1、B超引導下神經(jīng)阻滯麻醉簡介,1,目錄,一 簡介 二 超聲技術(shù)基礎(chǔ)知識 三 經(jīng)驗總結(jié) 四 神經(jīng)阻滯麻醉新進展,2,B超引導下神經(jīng)阻滯麻醉簡介,我科從2009年將B超應(yīng)用于可視化麻醉中，目前已完成引導： 深靜脈穿刺上千例 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉上百例 股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、腰叢阻滯麻醉幾十例 現(xiàn)將一些經(jīng)驗與大家分享,3,超聲技術(shù)的基礎(chǔ)知識,兩個重要的概念 穿透性 與波長相關(guān) 分辨力 與頻率相關(guān) 分辨力（頻率）提高時，穿透性（波長）便降低。,4,超聲技術(shù)的基礎(chǔ)知識,臨床應(yīng)用的超聲頻率在2.5-20MHz 高頻超聲（8MHz）可清楚地顯示神經(jīng)結(jié)構(gòu)。 適用于位置表淺的神經(jīng)結(jié)構(gòu) 斜角肌間隙臂叢神經(jīng) 鎖骨上區(qū)臂叢神經(jīng)

2、 腋窩臂叢神經(jīng) 肋間神經(jīng) 股神經(jīng),5,610MHz的低頻超聲穿透性更好 適用于位置較深的神經(jīng)結(jié)構(gòu) 鎖骨下 喙突區(qū)神經(jīng) 坐骨神經(jīng) 腰叢神經(jīng) 超聲多普勒技術(shù)可以清楚地觀察到血管，提高對于局部解剖的觀察。,6,神經(jīng)及周圍結(jié)構(gòu)的超聲回聲表現(xiàn),7,超聲應(yīng)用于神經(jīng)阻滯的歷史,1979年，就有相關(guān)文獻報道 通過血管間接定位神經(jīng)叢 到九十年代中后期，超聲技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，人們的興趣增加了。 國外已經(jīng)有相關(guān)報道，近年來國內(nèi)相關(guān)報道很也較多 第六版米勒麻醉學,8,超聲引導神經(jīng)阻滯的優(yōu)點,超聲掃描可精確定位神經(jīng) 可提高操作成功率和麻醉質(zhì)量 可縮短藥物起效時間和降低局麻藥用量 操作時病人更舒適、適應(yīng)范圍更廣 克服解剖

3、變異帶來的穿刺困難 適用于小兒，意識不清，已經(jīng)部分神經(jīng)阻滯或全身麻醉病人,9,超聲引導的神經(jīng)阻滯并發(fā)癥更少 目前無嚴重并發(fā)癥報道 可以成像神經(jīng)和血管、胸膜和其他組織，避免神經(jīng)損傷、誤穿血管和胸膜造成局麻藥中毒和氣胸等嚴重并發(fā)癥。 注意操作時可出現(xiàn)異感，應(yīng)注意避開神經(jīng)。,10,超聲引導下神經(jīng)阻滯的注意事項,進針時必須觀察到穿刺針 探頭輕微的移動或成角可使成像顯著改變 選擇適合的超聲頻率，獲得最清晰的圖像 對彩色血流指示、圖像放大、聚焦及圖像保存技術(shù)非常熟悉。,11,深靜脈穿刺,12,深靜脈穿刺,13,深靜脈穿刺,14,深靜脈穿刺,15,深靜脈穿刺,16,深靜脈穿刺,17,深靜脈穿刺,18,深靜脈

4、穿刺,19,臂叢阻滯,20,臂叢阻滯,21,臂叢阻滯,22,臂叢阻滯,23,臂叢阻滯,24,股神經(jīng)阻滯,25,股神經(jīng)阻滯,26,股神經(jīng)解剖圖,27,股神經(jīng)橫斷面,28,股神經(jīng)阻滯,29,股神經(jīng)阻滯,30,股神經(jīng)阻滯,31,連續(xù)股神經(jīng)阻滯,在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛及功能恢復方面，連續(xù)股神經(jīng)阻滯和后腰叢阻滯均優(yōu)于靜脈病人自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。 其惡心嘔吐的發(fā)生率低于靜脈使用嗎啡，其低血壓及尿儲留的發(fā)生率也低于硬膜外鎮(zhèn)痛。 類似的結(jié)果也存在于全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者中。,32,股神經(jīng)阻滯,33,連續(xù)股神經(jīng)阻滯,34,股神經(jīng)阻滯,35,腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯,36,起始于腰骶部，L4、L5及S1-3發(fā)出的

5、人體最粗大神經(jīng) 主要分支：脛神經(jīng)和腓總神經(jīng) 支配：大腿屈肌及小腿除隱神經(jīng)支配區(qū)以外的皮膚感覺和運動,后路坐骨神經(jīng)阻滯,37,后路坐骨神經(jīng)阻滯,38,坐骨神經(jīng)阻滯,39,由L1,L2,L3神經(jīng)的前股和大部分的L4神經(jīng)組成 支配下肢的腰叢的三支神經(jīng)（股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)）走行很接近，在此部位單次給藥足以完全阻滯三支神經(jīng),腰叢后路阻滯,40,超聲引導腰叢后路阻滯旁正中矢狀位,41,腰叢阻滯,42,腘窩阻滯,43,星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù),44,解剖與生理,來源：頸部交感神經(jīng)是從C8T2 水平的脊髓后角發(fā)出 頸部交感神經(jīng)干： 頸上神經(jīng)節(jié)，頸中神經(jīng)節(jié)和頸下神經(jīng)節(jié)（星狀神經(jīng)節(jié)或頸胸節(jié)） 形態(tài)：卵園形，長

6、約2厘米，寬1厘米,45,星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù),46,星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù),47,星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù),48,星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù),49,50,三叉神經(jīng)阻滯,51,三叉神經(jīng)阻滯,52,三叉神經(jīng)阻滯,53,骶管阻滯,54,神經(jīng)阻滯定位方法,55,異感定位,神經(jīng)電刺激定位,Contiplex D套件使用示意圖,56,57,Stimuplex D plus針,超聲探頭,超聲探頭,Stimuplex D Plus,傳統(tǒng)神經(jīng)叢刺激針,58,動靜分離 快速康復,耐樂品-骨科神經(jīng)阻滯的理想之選,59,1980s 合成Ropivacaine 1993 FDA 批準使用 1996 正式上市 2004 進入中國國家基本醫(yī)療保險藥

7、品目錄 2008 獲SFDA批準獲得腰麻適應(yīng)癥,耐樂品 （鹽酸羅哌卡因注射液）,60,外科手術(shù)麻醉 -硬膜外麻醉，包括剖宮產(chǎn)術(shù)-蛛網(wǎng)膜下腔麻醉-區(qū)域阻滯 急性疼痛控制-持續(xù)硬膜外輸注或間歇性單次用藥，如術(shù)后或陰道分娩鎮(zhèn)痛-區(qū)域阻滯 規(guī)格 20mg/10ml ，50mg/10ml，75mg/10ml，100mg/10ml,61,耐樂品適應(yīng)癥,耐樂品說明書,62,用法用量外科手術(shù)麻醉,63,用法用量急性疼痛控制,臨床試驗中報告的大量癥狀多為神經(jīng)阻滯本身和臨床中的生理反應(yīng) 神經(jīng)阻滯本身的生理反應(yīng)在各種局麻藥均可能發(fā)生，包括硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉中的低血壓和心動過緩，以及穿刺引起的不良事件（如脊髓血腫

8、，椎管穿刺后頭痛，腦膜炎及硬膜外膿腫） 不良反應(yīng)： 十分常見（1/10）：低血壓、惡心 常見( 1/100)：體溫升高、心動過緩、感覺異常等 偶見( 1/1000)：低體溫、焦慮等 罕見(1/1000)：過敏反應(yīng)等,64,不良反應(yīng),羅哌卡因脂溶性低，心臟毒性小,椎管內(nèi)麻醉常見局麻藥分子特征,羅哌卡因與布比卡因兩者物理性狀相似，脂溶性明顯不同。羅哌卡因脂溶性較低，心臟毒性較低,1.Casati A, Putzu M. Best Paracitce 19:247-68,65,羅哌卡因?qū)π募♀c通道抑制作用弱于布比卡因，心臟毒性更小,局麻藥可以通過作用于心肌鈉通道抑制Vmax。這種抑制作用導致折返現(xiàn)象

9、和室性心律失常的發(fā)生，而羅哌卡因?qū)π募max的抑制作用弱于布比卡因，心臟毒性更小。,葛志軍,等.羅哌卡因在臨床麻醉中的應(yīng)用進展.國際麻醉學與復蘇雜志.2006;27(2):103-105,布比卡因,心肌鈉通道,羅哌卡因,心肌最大收縮速率,折返現(xiàn)象和室性心律失常,快速占有 緩慢離開,快速占有 快速離開,抑制作用弱,抑制作用強,66,羅哌卡因較布比卡因神經(jīng)毒性更低,*谷氨酸的過度釋放和谷氨酸受體的過度激活時引起細胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)失調(diào)導致神經(jīng)元死亡的主要原因,觀察和比較不同濃度的局麻藥羅哌卡因和布比卡因?qū)Υ笫蠛ｑR神經(jīng)元谷氨酸誘發(fā)電流的作用，分別對比50umolL-1和100umolL-1羅哌卡因和布比卡因?qū)ι窠?jīng)元谷氨酸誘發(fā)電流的抑制作用，結(jié)果顯示，羅哌卡因較布比卡因神經(jīng)毒性下降近10%以上。,姜雨鴿,等.羅哌卡因和布比卡因?qū)Υ笫蠛ｑR神經(jīng)元谷氨酸電流的的影響.中國臨床藥理學與治療學.2006;11(4):410-412.,67,羅哌卡因用于硬膜外麻醉較布比卡因運動恢復平均快27分鐘,P0.05,一項隨機雙盲研究，入選72例婦產(chǎn)科患者，分別接受0.75%羅哌卡因（n=36