1、一例上呼吸道感染患者的護理查房,內容,4,1,2,3,護理體檢,?？浦R,護理診斷及措施,病史匯報,Page 3,一、基本資料：4床 石維敏 男 83歲 二、入院診斷：上呼吸道感染 冠心病 房顫 高血壓3級極高危 多發(fā)性腔隙性腦梗 頸椎病 前列腺增生,病史匯報,三、現病史： 患者因“頭痛、咳嗽半天伴畏寒、發(fā)熱1小時”入院，T:38.5，急性面容，精神差，食欲下降，全身酸痛，咽痛、咳嗽伴少許頭昏，活動后胸悶、心悸，雙下肢明顯水腫。經退熱、抗感染、利尿等對癥處理后現患者體溫恢復正常，精神好轉，食欲增加，胸悶心悸癥狀好轉。但仍然少許咳嗽、咳痰。,病史匯報,四、既往史：高血壓 腔隙性腦梗塞 頸椎病 冠

2、心病 房顫及多源性室早 前列腺增生 頸動脈硬化伴斑塊右側頸動脈閉塞可能,病史匯報,護理體檢,查體： T：38.5 P ：102次/分 R：24次/分 BP：116/76mmHg Morse ： 60分,抗感染 ：頭孢他啶 阿奇霉素 止咳化痰平喘：強力枇杷露 糜蛋白酶 沙丁胺醇 控制血壓：氨氯地平 改善循環(huán) ：呋塞米 螺內酯 復方丹參滴丸 降血脂： 阿托伐他汀鈣 活血化瘀：大株紅景天 改善前列腺功能：非那雄胺 利尿：呋塞米 螺內酯,治療原則,實驗室檢查,8,Page 9,CT： 兩肺炎癥、兩側胸腔積液、心包積液脾臟鈣化灶 、右腎小結石、前列腺鈣化灶 彩超： 左房增大、節(jié)段性室壁運動異常、主動脈瓣

3、退行性變、三尖瓣微量返流、心包積液（少量） 雙側頸動脈粥樣硬化伴斑塊形成、左側椎動脈血流阻力指數增高、右側椎動脈血流充盈差,輔助檢查,疼痛,營養(yǎng)失調,清理呼吸道無效,護理診斷,有受傷的危險,體溫過高,氣體交換受損,潛在并發(fā)癥,活動無耐力,體液過多,護理診斷及措施,體溫過高:與病毒感染和（或）細菌感染有關 目標：患者體溫恢復正常，未在出現發(fā)熱癥狀。 措施：1）觀察生命體征 ，每四小時測量一次體溫，可選用物理降溫（溫水擦?。┗蛩幬锝禍胤椒ǎ崦朗胬?。 2）病情許可下攝入充足的水分，以防體液丟失過多導致缺水。 3）促進患者舒適 ，保持室內環(huán)境安靜，溫、濕度適宜，協助患者臥床，及時更換汗?jié)竦囊挛?，?/p>

4、持床單元清潔干燥。指導患者進食后漱口，保持口腔清潔。 評價：患者體溫降至正常范圍。,護理診斷及措施,疼痛：與鼻、咽、喉部感染有關。 目標：患者疼痛減輕或消失。 措施：（1）評估患者疼痛的部位、性質、持續(xù)時間等，指導患者轉移注意力的方法，如聽輕音樂等。 （2）協助患者臥床休息，以減少耗氧量，緩解頭痛、肌肉酸痛等癥狀。 （3）積極進行抗感染治療，消除病灶。 評價：患者疼痛癥狀好轉。,護理診斷及措施,營養(yǎng)失調:與高熱引起的的營養(yǎng)物質消耗有關 目標：患者食欲提高，營養(yǎng)增強。 措施：（1）給予清淡、高蛋白、高維生素、充足熱量、易消化 飲食，避免刺激性食物，動、植配物蛋白應合理搭配，如蛋、瘦肉等，根據病人

5、的情況，增加食物的種類。 （3）改善烹飪方法，鼓勵患者進食，少量多餐，適當進食含鉀豐富的水果，定期監(jiān)測體重及營養(yǎng)指標。 評價：患者食欲增強，營養(yǎng)狀況維持良好。,護理診斷及措施,有受傷的危險：與頭昏有關 目標：患者住院期間不發(fā)生跌倒/墜床等受傷事件。 措施：（1）對病人及家屬講解預防跌倒/墜床的相關知識，留陪護一人，加強看護。 （2）指導患者起床三部曲，切記動作過快，防止摔倒。 （3）外出檢查、上廁所時應有家屬陪同，保證其安全 ，指導患者著長短合適的衣褲，穿防滑鞋。 （4）活動時應有人在旁，注意加強安全管理，防止意外發(fā)生。 評價：患者未發(fā)生受傷等不良事件。,護理診斷及措施,清理呼吸道無效：與呼吸

6、道分泌物量多、粘稠有關 目標：患者咳嗽咳痰癥狀減輕，痰量減少。 措施： 1）病情觀察：密切觀察患者咳嗽、咳痰的情況，詳細記錄痰液的色、量、性質，以及咳痰是否順暢。 2）用藥護理：使用鎮(zhèn)咳祛痰藥物，觀察藥物的療效及不良反應，根據微生物檢查結果合理使用抗生素。 3）環(huán)境：持保持合適的室溫（18-20 ）和濕度（50%-60%），以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能，適當飲水以保證呼吸道黏膜的濕潤，利于痰液稀釋和排出。 4）協助患者拍背，指導患者有效排痰的方法遵醫(yī)囑予以霧化吸入以及機械振動排痰。 評價：患者仍少許咳嗽咳痰。,護理診斷及措施,氣體交換受損：與心肺功能不全、肺順應性降低有關 目標：動患者胸悶癥

7、狀減輕。 措施：1)休息與活動：保持病房環(huán)境安靜、舒適，協助取舒適體位，病情好轉時鼓勵病人下床活動，增加肺活量。 2）氧療護理：持續(xù)低流量吸氧，觀察氧療的效果及副作用。 3）積極治療原發(fā)病，改善心肺功能。 評價：患者胸悶癥狀減輕。,護理診斷及措施,活動無耐力:與舒適的改變有關 目標：患者活動耐力有所提高。 措施：（1）集中護理操作，保證病人充足的休息和睡眠，減少不必要的體力活動。 （2）活動后臥床休息，注意勞逸結合，避免勞累，保障活動安全。 （3）加強巡視，觀察病人活動耐力是否增加，并隨時為病人解決日常生活需要。 評價：活動耐力有所提高，基本滿足自身日常生活需要。,體液過多：與腎小球濾過率下降

8、導致的水鈉潴留有關 目標：雙下肢水腫消退。 措施：（1）指導患者臥床休息時可適當抬高患者，增加靜脈回流，減輕水腫。 （2）適當飲水。 （3）遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察藥物的療效。 評價：患者雙下肢水腫消退。,護理診斷及措施,知識缺乏：缺乏疾病預防和保健知識。 目標：能掌握一定的疾病相關知識。 措施：（1）向病人及家屬解釋上呼吸道感染的的發(fā)生、發(fā)展過程及導致疾病加重的因素，避免病情持續(xù)發(fā)展。 （2）以多種形式向患者講解疾病相關知識，主動向患者及家屬講解治療期間注意事項，使其主動積極配合治療。 （3）做好健康宣教，耐心解答患者疑問。 評價：病人及家屬掌握了一定的疾病相關知識，懂得自我預防及保健。,護理

9、診斷及措施,護理診斷及措施,潛在并發(fā)癥：鼻竇炎、氣管-支氣管炎、風濕熱、腎小球腎炎、病毒性心肌炎等 目標：患者住院期間不發(fā)生潛在并發(fā)癥或發(fā)生時能及時處理。 措施：1）嚴密觀察病情，注意有無并發(fā)癥發(fā)生： 若咳嗽加重、咳膿性痰、體溫進一步升高，提示并發(fā)下呼吸道感染。 若發(fā)熱、頭痛加重伴膿性鼻涕，提示鼻竇炎。 恢復期病人出現心慌、胸悶、胸痛提示合并病毒性心肌炎。 若出現水腫、血尿、高血壓等表現，提示并發(fā)腎小球。 2）天氣變化，及時增添衣物，避免再次受涼。 評價：患者未發(fā)生潛在并發(fā)癥。,健康指導,1 ）避免誘發(fā)因素：包括避免與感冒病人的接觸；避免受涼、淋雨；避免過度疲勞；保持室內空氣新鮮、陽光充足，在

10、感冒流行季節(jié)盡量少去公共場所，防止交叉感染。 2）堅持有規(guī)律的、適度的運動，增強體質，勞逸適度，提高機體抵抗力。 3）識別并發(fā)癥并及時就診 ：藥物治療后癥狀不緩解；或出現耳鳴、耳痛、外耳道流膿等中耳炎癥狀；或恢復期出現胸悶、心悸，眼瞼水腫、腰酸或關節(jié)痛者，應及時就診。,Page 22,4,疾病相關知識,定義,病因,治療,臨床表現,實驗室檢查,定義：急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱。,病因,病毒感染 70-80%，如流感病毒、呼吸道合胞病毒、 鼻病毒、腺病毒 細菌感染 誘發(fā)因素 防御功能降低 ：受涼、淋雨、過度緊張營養(yǎng)等 環(huán)境因素：通風不良，空氣污染，氣候變化等,上呼吸道感染相關知

11、識,上感特點,一年四季均可發(fā)病，冬春季多見，一年可多次發(fā)病 癥狀輕重與患兒年齡、體質、病原體及病變部位有關 炎癥局限于某局部時可單獨命名，如鼻炎、咽炎、扁 桃體炎,上呼吸道感染相關知識,【臨床表現】,1普通感冒 又稱急性鼻炎，俗稱“傷風”。以鼻咽部的卡他癥狀為主。鼻病毒所致。開始有咽干、喉癢、打噴嚏、鼻塞及流清水樣鼻涕，23天后鼻涕變稠，可伴咽痛、流淚及聲音嘶啞。如無發(fā)熱或僅有低熱、輕度頭痛、全身不適。鼻腔黏膜可有充血、水腫及分泌物，咽部可有輕度充血。,【臨床表現】,2病毒性咽炎和喉炎 以咽喉部炎癥為主。 急性病毒性咽炎：咽部發(fā)癢和灼熱感，咽痛輕且短暫，可伴有發(fā)熱及乏力等，有咽部充血、水腫及頜

12、下淋巴結腫大和觸痛等。 急性病毒性喉炎：聲音嘶啞、說話困難、咳嗽時咽喉疼痛，可伴發(fā)熱或咽炎。體檢可見喉部充血、水腫，局部淋巴結腫大有觸痛。,3.特殊類型上感,皰疹性咽峽炎(herpangina) 病原體：柯薩奇A組病毒引起，好發(fā)于夏季 表現：急起高熱、咽痛、拒食、流涎、嘔吐等 體檢：咽充血，、腭垂、軟腭、咽、扁桃體有灰白色皰疹 病程：1周左右,上呼吸道感染相關知識,【臨床表現】,4咽結膜熱 常為腺病毒、柯薩奇病毒等引起，發(fā)熱、咽痛、畏光及流淚，咽及結膜明顯充血。好發(fā)于夏季，多見于兒童，通過游泳傳播。病程4-6天。,【臨床表現】,5細菌性咽炎和扁桃體炎 溶血性鏈球菌引起， 起病急，咽痛明顯，畏寒、發(fā)熱，體溫超過39，伴頭痛、乏力、惡心、嘔吐及全身肌肉酸痛。咽部充血，扁桃體腫大，表面有膿性分泌物，頜下淋巴結腫大及觸痛。,實驗室檢查,上呼吸道感染相關知識,1血常規(guī) 病毒感染：WBC多正?；蚪档?，LC百分比升高。 細菌感染：WBC計數及N比例增高，有核左移現象。 2病原學檢