1、,連續(xù)性腎臟替代治療置換液的配方及調(diào)整,1,主要內(nèi)容,CRRT基本概念及原理 CRRT置換液的基本組成 CRRT置換液類(lèi)型及常用配方 CRRT置換液配方的調(diào)整,2,CRRT相關(guān)基本概念,腎臟替代治療(Renal replacement therapy, RRT) 利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能以及對(duì)臟器功能起保護(hù)支持作用的治療方法 血液透析(hemodialysis, HD) 彌散 血液濾過(guò)(hemofiltration, HF) 對(duì)流 血液透析濾過(guò)(hemodiafiltration, HDF) 彌散+對(duì)流,3,連續(xù)性腎臟替代治療 (Continuous renal replac

2、ement therapy, CRRT): 治療持續(xù)時(shí)間24h，目前臨床上常根據(jù)患者病情治療時(shí)間做適當(dāng)調(diào)整 連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò) (Continuous veno-venous hemofiltration, CVVH): 清除溶質(zhì)、過(guò)多的水分及改善細(xì)胞外液成分,CRRT相關(guān)基本概念,4,彌散,對(duì)流,吸附,500,5000,50000,透析：彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)清除 濾過(guò)：對(duì)流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除 吸附：炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素、毒物,CRRT的基本作用原理與機(jī)制,分子量,5,CRRT置換液的基本組成,組成原則： 應(yīng)根據(jù)人體細(xì)胞外液電解質(zhì)成分，再加上緩沖液進(jìn)行配制，使其所含電解質(zhì)與血漿電解質(zhì)基本一致。

3、 成分種類(lèi) 成分濃度 pH值 滲透壓,6,機(jī)體電解質(zhì)、葡萄糖及乳酸濃度,7,CRRT置換液配制原則,無(wú)致熱原 電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平，為糾正患者原有的電解質(zhì)紊亂，可根據(jù)治療目標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)節(jié) 緩沖系統(tǒng)可采用乳酸鹽、碳酸氫鹽或枸櫞酸鹽 滲透壓應(yīng)保持在生理范圍內(nèi)，一般不采用低滲或高滲配方 ICU中血液凈化的應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),8,常用置換液類(lèi)型,醋酸鹽 乳酸鹽 碳酸氫鹽 枸櫞酸鹽,9,醋酸鹽置換液,醋酸根離子主要在肝臟和肌肉組織中轉(zhuǎn)化為碳酸氫根離子。 優(yōu)點(diǎn)：穩(wěn)定、可儲(chǔ)存，利于商品化生產(chǎn)。 缺點(diǎn)：增加CRRT過(guò)程中低血壓、心排指數(shù)降低等心血管事件的發(fā)生率 目前已不推薦使用,10,乳酸

4、鹽置換液,乳酸根離子主要在肝臟轉(zhuǎn)化為碳酸氫根離子 優(yōu)點(diǎn)：穩(wěn)定、可儲(chǔ)存 研究認(rèn)為乳酸鹽置換液與碳酸氫鹽置換液在尿毒癥癥狀的控制、血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性、血乳酸鹽的濃度、酸堿平衡、對(duì)機(jī)體代謝的影響及電解質(zhì)的平衡等方面無(wú)顯著性差異*。 *Schetz M.The Acute Dialysis Quality Initiative-part VII: fluid composition and management in CRRT. Advances in Renal Replacement Therapy 2002, 9(4):282-289,11,乳酸鹽置換液,缺點(diǎn)：在乳酸酸中毒和機(jī)體代謝乳酸能力下降

5、（如肝功能衰竭）時(shí)，使用乳酸鹽置換液增加高乳酸血癥的幾率，增加死亡率，因此限制了在危重患者中的應(yīng)用。 正常肝臟代謝乳酸的能力為100 mmol/h，故在高流量血液濾過(guò)時(shí)仍可能導(dǎo)致高乳酸血癥，干擾乳酸監(jiān)測(cè)對(duì)患者組織灌注的評(píng)估(級(jí)證據(jù))。 僅適用于肝功能正?；颊?。 (ICU中血液凈化的應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì)),12,乳酸鹽配方林格乳酸鹽溶液,乳酸鹽緩沖液： Na+135mmol/L 乳酸鹽25mmol/L Ca2+1.53mmol/L 根據(jù)病情需要，酌情補(bǔ)充鈣、鎂和鉀 不含葡萄糖成分 現(xiàn)已較少應(yīng)用,13,碳酸氫鹽置換液,優(yōu)點(diǎn)：HCO3-是體內(nèi)最主要的緩沖劑，碳酸氫鹽置換液最符合機(jī)體的生理

6、狀態(tài)，是最理想的置換液。 缺點(diǎn)：不穩(wěn)定，且容易與Ca2+、Mg2+形成結(jié)晶，不利于商品化大規(guī)模生產(chǎn)及儲(chǔ)存。 研究表明，在CRRT中應(yīng)用碳酸氫鹽和乳酸鹽緩沖液患者的病死率無(wú)顯著差異，但碳酸氫鹽組心血管事件風(fēng)險(xiǎn)明顯減低，更適合CRRT*。 *Barenbrock M, et a1.Effects of bicarbonate and Iactate buffered replacement fluids oil cardiovascular outcome in CVVH patients. Kidney Int, 2000, 58:1751-1757.,14,碳酸氫鹽置換液,HCO3-易分解，需

7、臨時(shí)配制。 鈣溶液不宜加入碳酸氫鹽緩沖液內(nèi)，兩者也不能從同一靜脈通路輸注。 重癥患者常伴肝功能不全或組織缺氧而存在高乳酸血癥(5mmol/L)，宜選用碳酸氫鹽配方。 碳酸氫鹽配方還具有心血管事件發(fā)生率較低的優(yōu)點(diǎn)(級(jí)證據(jù))。 重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。(B級(jí)) ICU中血液凈化的應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì),15,碳酸氫鹽配方Kaplan配方,兩組交替輸入 不含葡萄糖成分 不含鉀、鎂，如大劑量或長(zhǎng)時(shí)間使用，極易繼發(fā)低鉀血癥或低鎂血癥。 有學(xué)者認(rèn)為該配方僅適用于CVVH，而不適用于高速、大劑量的高容量血濾。,16,碳酸氫鹽配方協(xié)和醫(yī)院配方,根據(jù)電解質(zhì)水平再做相應(yīng)調(diào)整, 如低鈣可靜

8、脈補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣, 高鉀可不加KCl, 酸中毒明顯可開(kāi)始用NaHCO3糾酸。 糖尿病減少葡萄糖用量。,NS 2000mLGS(5%) 500mLNaHCO3(5%) 125mLMgSO4(25%) 1mL葡萄糖酸鈣(10%) 10mLKCl (10%) 5mL,17,碳酸氫鹽配方Port配方,18,Port配方,酌情加入 KCl(10%) 含Na量較高，是考慮到TPN中Na+含量偏低的緣故 必要時(shí)可將NS 1000mL換為0.45% NaCl，Na +濃度可降低19mmol/L,最終成分濃度 Na+ 143mmol/L Cl- 116mmol/L HCO3- 34.9mmol/L Ca2

9、+ 2.07mmol/L Mg2+ 1.56mmol/L 葡萄糖 65mmol/L,19,Port配方的缺陷,操作繁瑣 電解質(zhì)成分也不是按照最佳比例恒定輸入,20,季氏改良Port配方,同一通道同步輸入，B液不加入A液中，以免發(fā)生離子沉淀。,21,優(yōu)點(diǎn)：離子濃度準(zhǔn)確，NaHCO3在整個(gè)治療過(guò)程中均衡補(bǔ)充使酸中毒逐漸糾正。 缺點(diǎn)： 與Port配方相似，含糖量高(65mmol/L)，容易導(dǎo)致高血糖； 容易出現(xiàn)碳酸鈣沉淀，影響所配溶液的離子濃度，并堵塞管路濾器影響效果； A，B液體相差較大，輸液速度比例不易控制，最終電解質(zhì)成分無(wú)法實(shí)現(xiàn)按最佳比例恒定輸入，影響治療效果。,季氏改良Port配方,22,南

10、京軍區(qū)總院改良PORT配方,不同通道同步輸入，B液與A液不混合，有效避免離子沉淀。 缺點(diǎn)：不含磷，長(zhǎng)期應(yīng)用易導(dǎo)致低磷血癥，需額外補(bǔ)充磷酸鹽,23,南京軍區(qū)總院配方成分和濃度,*按加入KCl(10%)12mL計(jì)算,24,上海中山醫(yī)院配方及成分,25,陜西省人民醫(yī)院改良PORT配方,配成A、B兩種等量的液體，能使置換液完全按標(biāo)準(zhǔn)比例恒定輸入體內(nèi)，發(fā)揮良好的作用。 張?jiān)稣?血液凈化碳酸鹽置換液配制應(yīng)用方法研究. 中國(guó)血液凈化，2004.,26,枸櫞酸鹽置換液,枸櫞酸根離子在體內(nèi)參與三羧酸循環(huán)并轉(zhuǎn)化為3個(gè)HCO3- 降低局部Ca2+，抑制凝血酶原轉(zhuǎn)化，具有抗凝作用 可作為置換液用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的R

11、RT治療 (級(jí)證據(jù)) (ICU中血液凈化的應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì)),27,枸櫞酸鹽溶液用于CVVH,ACD-A配方 輸入血濾管路動(dòng)脈端,ACDA,28,枸櫞酸鹽溶液用于CVVH,通常采用前稀釋 置換液中不含鈣,ACDA,29,簡(jiǎn)化局部枸櫞酸抗凝的置換液配方,4%枸櫞酸鈉直接加入置換液 輸入速度170mL/h 可根據(jù)體重、凝血功能監(jiān)測(cè)情況調(diào)整速度150190mL/h,陳珊瑩等.簡(jiǎn)化局部枸櫞酸抗凝在CVVH中的應(yīng)用.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)雜志，2010,22(5):313-316,30,枸櫞酸鹽溶液用于CVVH,補(bǔ)充葡萄糖酸鈣(10%) 必要時(shí)可補(bǔ)充MgSO4(25%) 輸入血濾管路靜脈端

12、監(jiān)測(cè)指標(biāo) 濾器后管路游離Ca 0.20.4mmol/L 外周V或A 游離Ca 11.2mmol/L,ACDA,31,枸櫞酸鹽置換液,優(yōu)點(diǎn)：體外循環(huán)抗凝效果確切，無(wú)肝素的全身抗凝作用，減少全身出血風(fēng)險(xiǎn)；延長(zhǎng)濾器壽命 缺點(diǎn)：可引起低鈣血癥、高鈉血癥、代謝性堿中毒甚至代謝性酸中毒，應(yīng)用受到限制。,32,CRRT置換液配方的調(diào)整,33,計(jì)算濃度時(shí)所需物質(zhì)的分子量,34,計(jì)算的方法： 舉例：氯化鈉分子量58.5，即1mol氯化鈉為58.5g，即1000mol=58.5g 1gNaCl=1000/58.5=17.09mmol 改良的PORT配方中含有3000mlNaCl，濃度為0.9%，即27gNaCl，

13、共461.43mmol 碳酸氫鈉的分子量為84，即1mol碳酸氫鈉為84g，即1000mol=84g 1gNaHCO3 =1000/84=11.9mol 改良的PORT配方中含有250mlNaHCO3，濃度為5%，即12.5g，共148.75mmol 改良的PORT配方共4270ml，即4.27L，Na濃度為（461.43+148.75）/4.27=142.87mmol/l,計(jì)算置換液的離子濃度的方法,35,置換液配方的調(diào)整葡萄糖濃度,超濾液每日可丟失葡萄糖4080g1 RRT過(guò)程中胰島素分泌受抑制, 導(dǎo)致血糖升高2 以PORT配方或改良PORT配方為基礎(chǔ), 根據(jù)患者血糖水平及營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)整 調(diào)

14、整GS(5%)與注射用水的比例(1:2至2:1不等)總量為1000mL 將GS(5%)全部替換為注射用水，酌情加入GS(50%)1020mL，葡萄糖終濃度為6.513mmol/L(每增加1 mL則濃度升高0.65 mmol/L)。 1Druml W. Metabolic aspects of continuous renal replacement therapies. Kidney Int, 1999, 56( Suppl 72) : S56. 2張志剛.連續(xù)性血液凈化過(guò)程中血糖變化的觀察及臨床意義.中華醫(yī)學(xué)會(huì)2008年全國(guó)重癥醫(yī)學(xué)研討會(huì)論文集,36,置換液配方的調(diào)整電解質(zhì)濃度,Na 減小血

15、漿/置換液濃度差，減緩血鈉變化速度，避免嚴(yán)重組織細(xì)胞損傷 超濾量對(duì)血鈉濃度影響 Ca 通常置換液維持1.5mmol/L CaCl2 (10%) 葡萄糖酸鈣(10%) 枸櫞酸置換液應(yīng)不含Ca，濾器后補(bǔ)充,37,置換液配方的調(diào)整電解質(zhì)濃度,K： 低鉀血癥發(fā)生率4%24% 可適當(dāng)提高K濃度 P： CRRT對(duì)磷酸鹽清除率高 置換液通常不含磷 低磷血癥發(fā)生率17.6%65.1% 可酌情補(bǔ)磷,38,置換液配方的調(diào)整pH值和滲透壓,pH值： 反映的是溶液中氫離子的濃度酸堿度 滲透壓： 每升液體或每千克水中溶質(zhì)的溶度 正常人血漿的滲透壓約為 280 295 mOsm/L,39,置換液配方調(diào)整1,置換液中的碳酸

16、氫鈉用量根據(jù)病人的血?dú)夥治鏊釅A進(jìn)行調(diào)整，改良的PORT配方一般為4000mlA液對(duì)應(yīng)250mlB液，在高容量血濾或者CVVHDF模式時(shí)常常要減少碳酸氫鈉的比例。,40,根據(jù)置換液中鈉濃度目標(biāo)值，確定A液中注射用水的用量 鈉濃度目標(biāo)值一般為140mmol/L 嚴(yán)重高鈉血癥，一般低于血鈉10mmol/L左右，使血鈉下降的最大速度為每小時(shí)0.50.71mmol/L，或每日下降幅度不超過(guò)10% 低鈉血癥，一般高于血鈉10mmol/L左右 史偉.CRRT透析液(置換液)配方的調(diào)整.中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化中心管理分會(huì)2008年學(xué)術(shù)年會(huì),置換液配方調(diào)整2,41,確定氯化鉀的劑量 在A液中一般加入KCl(10%)5-10mL,之后根據(jù)監(jiān)測(cè)的血鉀水平調(diào)整 通常給予24mmol/L,一般不宜超過(guò)