1、腎盂移行細(xì)胞癌的CT診斷,陳志偉 樊水亮 藍(lán)雷震 祝林茂 浙江省縉云縣人民醫(yī)院 321400,1,一、資料與方法,本組搜集自2001年9月至2007年2月腎盂移行細(xì)胞癌病例資料9例，其中男性5例，女性4例，最小年齡63歲，最大76歲。無痛性肉眼血尿6例，鏡下血尿9例；尿頻尿急3例，腰酸背痛8例；體檢發(fā)現(xiàn)1例。,2,使用GE Hispeed CT/DX i螺旋CT機(jī)，以膈頂為基線向下作上腹部或全腹部掃描。常規(guī)平掃加動(dòng)脈期、門脈期及腎盂期掃描。掃描條件：140KV，180mA，1.0s/r，層厚、間距310mm，Pitch 1，床進(jìn)速度10mm/s。全部用非離子型對比劑碘海醇注射液，以程控高壓注射

2、器于肘前靜脈注入，速率為2.02.5ml/s，總量100ml。三期掃描時(shí)間分別為開始注射對比劑后35s、60s，5min。,3,二、結(jié)果,本組9例中，右側(cè)4例，左側(cè)5例；9例均做過B超，其中7例診斷腎盂腫瘤，4例診斷輸尿管腫瘤，3例診斷膀胱腫瘤，8例診斷腎輸尿管積水；3例做過IVP造影；CT掃描中6例發(fā)現(xiàn)腎盂腫塊，4例發(fā)現(xiàn)輸尿管腫塊，3例發(fā)現(xiàn)膀胱腫塊；1例腎盂無明顯腫塊；3例侵及腎竇脂肪；2例累及腎實(shí)質(zhì)；2例腎臟體積明顯增大；2例伴有同側(cè)輸尿管、膀胱腫塊；4例有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；1例發(fā)生腎上腺轉(zhuǎn)移。,4,三、討論,5,一般認(rèn)為，類同于輸尿管、膀胱癌，與工業(yè)致癌因子有關(guān)。泌尿系結(jié)石、慢性炎癥等長

3、期刺激腎盂上皮是造成鱗狀細(xì)胞癌和腺癌的重要因素。 腎盂癌是指發(fā)生于腎盂和腎盞上皮的癌腫，約占全部腎臟惡性腫瘤的8%。在腎盂腫瘤的病理學(xué)上，可以分為移行細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌和腺癌，其中來源于尿道上皮的移行細(xì)胞癌占絕大數(shù)，約8595%，也是最常見的腎盂腫瘤。,病因與病理：,6,多數(shù)發(fā)生于單側(cè)，單發(fā)；亦可雙側(cè)，多發(fā)，兩側(cè)同時(shí)發(fā)病占24%。 腫瘤形態(tài)有乳頭狀、菜花狀或廣基型，周圍粘膜可有浸潤。 85%移行上皮細(xì)胞癌為乳頭型，低度惡性，緩慢浸潤，很晚才有轉(zhuǎn)移。非乳頭狀移行上皮細(xì)胞癌惡性程度大，早期即可有直接侵犯和轉(zhuǎn)移。 如果發(fā)生于腎盂、輸尿管連接部附近時(shí)，可繼發(fā)腎積水。,7,移行細(xì)胞癌病理圖片,8,移行細(xì)

4、胞癌病理圖片,9,好發(fā)于40歲以后，以5070歲為男性常見，男女比例約為23：1。 典型臨床癥狀是間歇性無痛性全程肉眼血尿；也可有腰痛、尿路刺激癥和腹部包塊等。本組病例中肉眼血尿6例， 9例全部都有鏡下血尿。,臨床表現(xiàn),10,CT表現(xiàn),1、平掃：腎盂內(nèi)軟組織腫塊。腫塊密度高于尿液，等于、低于或高于腎實(shí)質(zhì)。平掃時(shí)CT值約830Hu。 早期局限于腎盂內(nèi)呈小圓形的軟組織腫塊，邊緣光滑或不規(guī)則，腎盂形態(tài)正常。 腫塊增大呈分葉狀，受累腎盞或腎盞組擴(kuò)大呈球狀，即所謂“腫瘤腎盂”。 如腫瘤分化良好，生長慢，瘤性腎盞可中至重度擴(kuò)大，形成所謂的“瘤性積水,11,如圖，平掃左側(cè)腎盂腫塊密度明顯高于尿液，亦略高于腎

5、實(shí)質(zhì)。腫瘤向內(nèi)呈向心性生長，填塞、壓迫腎盂、腎盞和腎竇脂肪。,12,左側(cè)腎盞組擴(kuò)大呈球狀，形成所謂“腫瘤腎盂”。,13,平掃示右側(cè)腎盂腎盞中重度擴(kuò)大，呈“瘤性積水”，腎盂腫塊顯示不清。,14,患者，女性。左側(cè)腎盂瘤性積水。,15,2、增強(qiáng)：腎盂移行細(xì)胞癌的血供少于腎癌，注射對比劑后僅輕、中度增強(qiáng)，而正常腎實(shí)質(zhì)增強(qiáng)明顯，形成鮮明對比，可清晰顯示腫瘤呈低密度的范圍和輪廓。,16,患者，女性。CT示左側(cè)腎盂內(nèi)結(jié)節(jié)狀突起，呈略低密度灶，呈輕度強(qiáng)化。,17,18,19,3、腫瘤內(nèi)可有壞死、鈣化和出血，本組病例中未曾發(fā)現(xiàn)。 4、腫瘤向內(nèi)呈向心性生長可填塞、壓迫腎盂、腎盞和腎竇脂肪，阻塞收集系統(tǒng)；也可向外生

6、長直接侵犯腎竇脂肪及腎實(shí)質(zhì)（如圖）；大多數(shù)腎臟外形不發(fā)生改變，此為其特點(diǎn)。 本組病例中2例發(fā)生腎臟外形明顯增大，2例侵犯腎實(shí)質(zhì)，3例腎竇脂肪顯示混濁。,20,腫瘤向內(nèi)呈向心性生長填塞、壓迫腎盂、腎盞和腎竇脂肪。,21,腫瘤侵犯腎實(shí)質(zhì)及腎竇脂肪。,22,5、轉(zhuǎn)移： 播散性轉(zhuǎn)移：腎盂移行細(xì)胞癌發(fā)生于腎盂、輸尿管連接處或癌細(xì)胞隨尿液同時(shí)向輸尿管、膀胱發(fā)生播散性轉(zhuǎn)移時(shí)，可引起嚴(yán)重的尿路梗阻癥狀，繼發(fā)常見的腎積水，導(dǎo)致腎功能減退、顯影延遲。 、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：腎門及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，晚期可引起縱隔、主動(dòng)脈旁、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 。 、臟器轉(zhuǎn)移：可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨、腎上腺、胰、脾以及對側(cè)腎臟等。,

7、23,本組病例中發(fā)生4例腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例腎上腺轉(zhuǎn)移，2例伴有同側(cè)輸尿管、膀胱轉(zhuǎn)移，其中1例同側(cè)輸尿管發(fā)生多節(jié)段腫瘤播散；向膀胱內(nèi)播散病例中引起膀胱輸尿管入口嚴(yán)重的梗阻，酷似膀胱癌（如下圖）。,24,例一、患者，女性。左側(cè)腎盂移行細(xì)胞癌向同側(cè)輸尿管及膀胱播散。,25,同一病人，左側(cè)輸尿管多節(jié)段播散。,26,同一病人，向左側(cè)輸尿管下段及膀胱播散。,27,同上一病人，左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移。,28,例二、患者，女性。右側(cè)腎盂移行細(xì)胞癌，向輸尿管、膀胱播散，伴腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腎周脂肪浸潤。平掃腎盂內(nèi)未見明顯結(jié)節(jié)灶（等密度）。,29,增強(qiáng)后，腎盂內(nèi)見輕度強(qiáng)化結(jié)節(jié)灶。,30,同一病人，向腎周圍脂肪浸潤及腹

8、膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,31,同一病人，病灶向膀胱內(nèi)播散，酷似膀胱癌。,32,33,同一病人，MPVR重建軌跡。,34,經(jīng)MPVR軌跡重建后的圖像。顯示腎盂細(xì)胞癌向右側(cè)輸尿管及膀胱內(nèi)播散。,35,例三、患者，男性。左側(cè)腎盂移行細(xì)胞癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,36,例四、患者，男性。 IVP顯示右側(cè)腎盂充盈缺損，左側(cè)腎盞明顯受壓變形。,37,CT掃描示雙側(cè)腎盂略低密度充盈缺損影。,38,同上一病人,39,CT分期,早期腎盂癌的療效甚佳，因此，準(zhǔn)確的CT分期對臨床處理和估計(jì)預(yù)后有一定的意義。根據(jù)Rubenstein分期： 期 腫瘤局限于腎盂內(nèi)。 期 腫瘤侵至腎盂肌層或腎實(shí)質(zhì)，但尚未穿破腎被膜。 期 腫瘤穿破包

9、膜，侵至腎周圍脂肪。 期 腫瘤已有區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,40,CT對期腎盂癌易識(shí)別，表現(xiàn)為腎盂內(nèi)腫塊，周圍有腎竇脂肪包繞，腫瘤輪廓清晰；對期、期難以區(qū)分，因?yàn)镃T圖像上不能明確分清受壓和/或受侵的腎實(shí)質(zhì)，也不能確定腎包膜有無侵犯；對期、期則易區(qū)分。,41,鑒別診斷,1、腎結(jié)石：特別是陰性結(jié)石。尿路造影示充盈缺損，邊緣光滑，圓形或卵圓形。CT平掃密度仍高于腫瘤組織，CT值常在50120Hu，甚至更高；增強(qiáng)后結(jié)石未見強(qiáng)化反應(yīng)。數(shù)周后復(fù)查，結(jié)石位置可有移動(dòng)或因結(jié)石排出而陰影消失。 2、腎盂內(nèi)血凝塊：平掃CT值高于腫瘤組織，一般為5065Hu，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化反應(yīng)；改變體位有位置變化。數(shù)周后復(fù)查，血凝

10、塊位置、大小、密度、形態(tài)隨時(shí)間而吸收、變化或排出。,42,3、腎積水、腎盞憩室與瘤樣腎盞鑒別：偶而腎積水和腎盞憩室表現(xiàn)為密度不均，似充盈缺損，而延遲或俯臥位掃描密度均勻一致，則容易鑒別。 4、腎盂旁囊腫：尿路造影也可表現(xiàn)為腎盂內(nèi)的充盈缺損，且引起尿路積水。CT上可見腎盂旁囊腫位于腎竇內(nèi)，腎盂是被推壓，而不是擴(kuò)大，囊腫CT值低于腫瘤組織，為020Hu左右。增強(qiáng)后無強(qiáng)化。 5、肥大的腎乳頭或突出的腎柱：平掃為軟組織密度，增強(qiáng)掃描均隨腎實(shí)質(zhì)增強(qiáng)而增強(qiáng)，腎盂形態(tài)改變不大。,43,患者，女性。IVP后CT掃描示：雙側(cè)腎盂積水。左側(cè)腎盂造影劑外漏至腎周間隙。,44,患者，男性。左腎盂旁囊腫。囊腫內(nèi)未見造影

11、劑進(jìn)入，同側(cè)輸尿管未見積水。,45,患者，女性，60歲。左側(cè)腎乳頭肥大。,46,動(dòng)脈期、靜脈期與腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化一致。,47,延遲期與腎實(shí)質(zhì)呈等密度。左側(cè)腎盂受壓變形。,48,6、腎細(xì)胞癌： 起源于外周腎實(shí)質(zhì)，呈偏心性、浸潤性生長，邊界不清，常見壞死區(qū)； 腎細(xì)胞癌強(qiáng)化程度均于正常腎實(shí)質(zhì)，但由于腫瘤血供豐富，卻比腎盂癌強(qiáng)化明顯； 易發(fā)生腎臟外形、輪廓的改變； 易侵犯腎靜脈和下腔靜脈； 引起腎盂、腎盞積水幾率較少； 晚期當(dāng)腎細(xì)胞癌和腎盂癌長到一定大小時(shí)，均可向腎盂和腎實(shí)質(zhì)方向相互侵犯，則鑒別較難。,49,患者，男性。右腎細(xì)胞癌,50,同一病人，動(dòng)脈期掃描，腫瘤強(qiáng)化低于正常腎實(shí)質(zhì)，內(nèi)見低密度壞死區(qū)。,51,同一病人，靜脈期掃描。腫瘤呈低密度改變。,52,腎盂期顯示腎盂明顯受壓、侵犯,53,腎盂腫瘤患者進(jìn)行CT檢查除了了解腎盂腫瘤本身對腎實(shí)質(zhì)的侵犯情況以外，還可了解有無腎臟周圍淋巴結(jié)的腫大，有無鄰近器官和結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)。CT對腎盂移行細(xì)胞癌的診斷明顯優(yōu)于IVP、B超，并且對判斷腫瘤的發(fā)展范圍，腫瘤分期起重要作用。尤其是對輸尿管、膀胱內(nèi)多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)。當(dāng)腎盂發(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)應(yīng)檢查全程輸尿管和膀胱，以免漏掉多發(fā)病變。必要時(shí)局部加薄層掃描，提高病變的檢出率。,54,參考文獻(xiàn)：,1李松年等.現(xiàn)代全身CT診斷學(xué).中國醫(yī)藥科技出版社.2001年2月第1版：835839. 2曹丹慶，蔡祖龍等.全身CT診斷學(xué)