1、全科醫(yī)學(xué)中的醫(yī)患關(guān)系與溝通,皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)教研室 蔣靜涵,1,第一節(jié) 醫(yī)患關(guān)系及其基礎(chǔ),2,2006年12月底，深圳市山廈醫(yī)院醫(yī)生護(hù)士戴鋼制頭盔上班，不僅值班醫(yī)生在診室內(nèi)戴著鋼盔給病人看病，連護(hù)士也不戴護(hù)士帽而用鋼盔代替。醫(yī)院其他工作人員，包括雜工和財務(wù)人員也戴上了鋼盔。原來，醫(yī)院因為與一死亡患者的家屬發(fā)生糾紛，醫(yī)生護(hù)士遭受一伙人圍攻謾罵，為了安全，醫(yī)院才出此下策。,3,百余人圍堵醫(yī)院致門診癱瘓,2006年12月4日上午10時許，一家紅會醫(yī)院遭到四十余人圍堵，陷入癱瘓。這些人自稱患者家屬，懷疑醫(yī)生處置不當(dāng)導(dǎo)致患者不治，他們分布在門診部各個角落，對前來就診的病人進(jìn)行攔阻。七八名女

2、子并排堵在門診樓的大門口，對前來就診的患者齊聲高喊“無良醫(yī)院醫(yī)死人”，“來一個死一個，來兩個死一雙”。另一些親屬在搶救室設(shè)置靈堂，他們將死者擺在病床上，在周圍堆放祭品，隨后跪拜在病床下方，點(diǎn)燃香火開始哭號。下午3時30分，包括特警和防暴警在內(nèi)的共百余警力先后趕到現(xiàn)場，局面才好轉(zhuǎn)，死者親屬情緒有所穩(wěn)定。,4,醫(yī)患沖突中患者家屬被打死,2006年5月31日，河南內(nèi)鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院。在與院方發(fā)生的沖突中，19歲的杜松林被打死。杜松林的姑父張建華因車禍?zhǔn)軅?，在縣人民醫(yī)院不治身亡。家屬懷疑醫(yī)院耽誤了治療時機(jī)，向醫(yī)院索要40萬元賠償費(fèi)，而院方只答應(yīng)先給3000元賠償，其余的等張建華的法醫(yī)鑒定出來后再說。杜松林

3、等6人不愿意，帶著花圈、水晶棺，找院領(lǐng)導(dǎo)“說事”，并燃放鞭炮。結(jié)果醫(yī)患雙方發(fā)生了混戰(zhàn)。,5,醫(yī)患關(guān)系概述,人際關(guān)系的概念 人與人之間由于社會生產(chǎn)或生活活動而相互作用、相互影響建立的各種關(guān)系。,6,醫(yī)患關(guān)系概念,廣義的醫(yī)患關(guān)系： 狹義的醫(yī)患關(guān)系:,醫(yī)生的群體,病人的 群 體,醫(yī)生,病人,護(hù)士,7,醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì),醫(yī)學(xué)范疇的人際關(guān)系 醫(yī)患雙方的目標(biāo)是一致的 醫(yī)患雙方在診療過程中的地位和作用不平等 醫(yī)患雙方的人格是平等的 醫(yī)生是病人及其家庭的朋友,8,醫(yī)患雙方雖信息不對稱；知識占有不對稱；心理狀態(tài)不對 稱，但是其本質(zhì)具有： （1）以法制為保障建立起來的平等關(guān)系 （2）以人道主義為原則建立起來的信賴關(guān)

4、系 （3）以救死扶傷相關(guān)系、以醫(yī)療技術(shù)為保障的委托關(guān)系,醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì),9,二 醫(yī)患關(guān)系模式,10,三、醫(yī)患關(guān)系的影響和決定因素,醫(yī)務(wù)人員方面 病人方面 醫(yī)療管理方面 醫(yī)學(xué)科學(xué)與技術(shù)的發(fā)展水平,11,1.醫(yī)務(wù)人員方面的因素,醫(yī)務(wù)人員的道德水平和職業(yè)志向。 醫(yī)務(wù)人員的人格特征、個人品質(zhì)、交往能力。 醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)模式、服務(wù)態(tài)度。 醫(yī)務(wù)人員的心理狀態(tài)。 服務(wù)能力、醫(yī)療糾紛處理方式。,12,醫(yī)德,醫(yī)圣孫思邈在備急千金要方中精辟地提出:“大醫(yī)精誠”,是為醫(yī)者的要道。心無誠而失,人無信不立。 將心比心，學(xué)會換位思考。,13,案例一：因履行告之不到位而擔(dān)責(zé),朱某64歲突然出現(xiàn)胸痛、胸悶和大汗淋漓，被急送社

5、區(qū)服 務(wù)站就診。醫(yī)生經(jīng)檢查疑為心肌梗死，勸其去上級醫(yī)院住治 療。勸其無效，本人及家屬執(zhí)意輸液后回家休息。不久，病 情再發(fā)，當(dāng)家人送其醫(yī)院搶救時，終因病情過重，搶救無效 死亡。 事后，家人以耽誤治療為由，把這家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站告上 法院，醫(yī)方很有把握拿出朱某及家人的簽字，舉證自己的醫(yī) 療行為并無過錯，但法官認(rèn)為患方的簽字是對“患者堅決不同 意入院，由此而產(chǎn)生的一切后果由患者承擔(dān)“的認(rèn)同，而醫(yī)生 沒有告知患者不住院可能出現(xiàn)的種種后果，等于沒有履行告 知義務(wù)，故判決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站敗訴。,14,案 例 二：急診搶救行為不規(guī)范無法舉證,23歲的鄭小姐因小事與男朋友吵架，一氣之下吞下一瓶 安眠藥。男朋友發(fā)現(xiàn)

6、后即打120。醫(yī)護(hù)人員到現(xiàn)場后，檢查 發(fā)現(xiàn)鄭小姐的脈搏、呼吸和血壓基本為“0”。醫(yī)生又吩咐護(hù)士 為其吸氧，護(hù)士回答“氧氣用完了”。醫(yī)生又吩咐護(hù)士注射“納 洛酮”，護(hù)士說“走的急沒帶來”。經(jīng)過醫(yī)生徒手心肺復(fù)蘇搶救， 患者未見任何好轉(zhuǎn)，其男朋友要求放棄搶救，醫(yī)務(wù)人員撤離 現(xiàn)場。后來，死者家屬到法院告醫(yī)院“見死不救”，醫(yī)務(wù)人員 反駁說他們到現(xiàn)場時患者已經(jīng)死亡，再行吸氧、用藥等搶救 已無意義，何況經(jīng)搶救無效其男朋友要求放棄搶救。 死者家屬要求醫(yī)院拿出證據(jù)，而醫(yī)務(wù)人員當(dāng)時忙于搶救沒 作記錄，事后也沒及時補(bǔ)記，最終因舉證不能而敗訴。,15,醫(yī)務(wù)人員心態(tài),患者不懂醫(yī)學(xué)知識，應(yīng)當(dāng)聽醫(yī)生的話。 患者太多，沒有時

7、間耐心細(xì)致地解釋，另外患者也聽不懂。 一些小病沒關(guān)系，司空見慣，患者及家屬大驚小怪。 醫(yī)療費(fèi)用、藥品定價不是醫(yī)院定的，患者無理對醫(yī)院提出費(fèi)用過高問題。 工作太忙，職業(yè)風(fēng)險大，收入低，價值無所體現(xiàn)，很辛苦，得不到理解，很委屈。 由于醫(yī)患糾紛緊張，保護(hù)自己，只要不違規(guī)，也不會積極突破實施搶救。檢查完備，不能考慮費(fèi)用問題。 患者是否要告我。,16,2.病人方面的因素,病人的道德價值觀。 病人的人格特征、個人品質(zhì)與交際能力。 病人的文化修養(yǎng)、社會地位與自尊程度。 病人的主觀意愿、就醫(yī)目的、對醫(yī)療服務(wù)的要求、參與能力。 病人的心理狀態(tài)。 對治療的結(jié)果與滿意度。,17,患者心態(tài), 求醫(yī)心切，對醫(yī)學(xué)的期望值

8、較高，不希望后果不好。 高度自我，醫(yī)護(hù)人員對他們的病情重視，更多地關(guān)心。 耐心解釋病情的服務(wù)態(tài)度。 醫(yī)療費(fèi)用不能太高。 醫(yī)療費(fèi)用不能太高。 尊重他們的人格、隱私等權(quán)利。 個別患者有錢、有權(quán)，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員就必須為其服務(wù)，我是上帝，可以唯所欲為。 發(fā)生患者死亡或不良后果，人財兩空，認(rèn)為打鬧就可以得到補(bǔ)償。 醫(yī)生不負(fù)責(zé)任，感到信譽(yù)危機(jī)。,18,病人及家屬思維特點(diǎn),主觀感覺:敏感，甚至焦慮、恐怖。 63內(nèi)科病人出現(xiàn)焦慮。 情緒不穩(wěn) 小事而吵鬧。 親友來訪，卻變得異常親熱、激動。 孤獨(dú)感加重 自尊心增強(qiáng) 重視 尊重，好待遇。 依賴性增加 意志減弱，依賴性也隨之增加。 強(qiáng)烈的期待心理 病情不論急慢與否，總

9、企求于早日康復(fù)。 疑慮 疑心增加 自憐 無能為力，無可奈何，悲哀又憐憫的狀態(tài)。,19,病人需求,安全需要： 安全環(huán)境（安靜又能適應(yīng)的刺激）？ 診斷治療方案正確？預(yù)后？ 藥物不良反應(yīng)？ 手術(shù)的并發(fā)癥？ 治療者的背景情況？ 接納與被接納的需要 被醫(yī)方認(rèn)識和了解;被其他病友認(rèn)識和了解 患者相互照應(yīng)和包容;被認(rèn)可 尊重與被尊重的需要 個人被重視提供一定領(lǐng)域 病情被重視床旁多人討論 接受探視精神科探望環(huán)境 自我實現(xiàn)的需要 幫助別人 “管閑事” 對醫(yī)院管理的指責(zé),20,3.醫(yī)療管理方面的因素,醫(yī)療設(shè)置的合理性。 醫(yī)療資源的可用性和可得性。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)與管理程序。 管理制度與監(jiān)督機(jī)制的完善程度。 收費(fèi)的

10、合理性與監(jiān)督機(jī)制。,21,4.醫(yī)學(xué)科學(xué)與技術(shù)的發(fā)展水平,醫(yī)學(xué)觀念、醫(yī)學(xué)方法論 醫(yī)療技術(shù)水平、儀器設(shè)備的應(yīng)用等,22,第二節(jié) 建立良好的醫(yī)患關(guān)系,23,一、建立良好的醫(yī)患關(guān)系的重要性,醫(yī)生是最好的藥物（心理支持和社會支持） 醫(yī)生的價值體現(xiàn) 利于病人良好的尊醫(yī) 疾病有效的控制和治療,24,良好的醫(yī)患關(guān)系對全科醫(yī)學(xué)的重要性,全科醫(yī)學(xué)的基本信念與基本特點(diǎn)決定了全科醫(yī)生與服務(wù)對象必須具有良好的醫(yī)患關(guān)系。 全科醫(yī)師對病人實行持續(xù)性醫(yī)療保健服務(wù) 全科醫(yī)師對病人實行個體化醫(yī)療保健服務(wù) 全科醫(yī)師對病人實行可親近性醫(yī)療保健服務(wù) 全科醫(yī)師對病人實行綜合性醫(yī)療保健服務(wù) 全科醫(yī)師對病人實行協(xié)調(diào)性醫(yī)療保健服務(wù),25,二、

11、醫(yī)患交往,（一）醫(yī)患交往的形式 （二）醫(yī)患交往的水平,26,（一）醫(yī)患交往的形式,言語交往 非言語交往 副語言 肢體語言,27,（二）醫(yī)患交往的水平,技術(shù)水平 非技術(shù)水平 治療效果=醫(yī)生的臨床知識與技能病人的依從性,28,第三節(jié) 溝通是建立良好醫(yī)患關(guān)系的主要途徑,29,溝通的基本概念,溝通：本義是開溝使兩水相通的過程， 人際溝通泛指人與人之間的信息傳遞與交流人際溝通的概念 帶有目的的傳播信息的過程。 為了設(shè)定的目標(biāo)，把信息、思想、情感在個人或團(tuán)隊之間傳遞，并實現(xiàn)理解效果的過程。 醫(yī)患溝通不僅是信息交流也是一種情感傳遞和行為調(diào)節(jié)，是建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要手段。,30,溝通的目的,31,為什么要溝

12、通？,增加改善患者的預(yù)后 患者對疾病治療的參與，獲得更大的依從性 提高診斷的準(zhǔn)確性 提高患者的滿意度 降低因醫(yī)療差錯造成訴訟的可能性 增進(jìn)同事之間的合作 實現(xiàn)更好的醫(yī)療質(zhì)量 達(dá)到更高的工作滿意度提高醫(yī)療效率 降低工作環(huán)境的壓力,32,溝通存在問題嗎？,良好的溝通對于病人的安全而言至關(guān)重要 美國的一份調(diào)查發(fā)現(xiàn)，將近3/4的醫(yī)療失誤都是由與人際交流相關(guān)的人的因素引起的1 在美國，團(tuán)隊溝通不良是發(fā)生無法預(yù)料的威脅生命的事件的首位因素2 在美國的醫(yī)院里，醫(yī)生和護(hù)士之間的交流和溝通的質(zhì)量似乎對死亡率有重要的影響3,Schaefer, et al. 1994. Resuscitation. The Joi

13、nt Commission. 2007. Sentinel Event Statistics. Knaus. 1986. Ann Intern Med 104:410.,33,溝通的基本要素,34,醫(yī)患溝通的重要,“兩會”期間，全國政協(xié)委員鐘南山說，在中華醫(yī)學(xué)會處理的醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故中，半數(shù)以上是因為醫(yī)患之間缺乏溝通引起的。沒有溝通、不會溝通、溝通不恰當(dāng)都在不同程度上加劇了醫(yī)患之間的緊張對立情緒。他認(rèn)為，一名優(yōu)秀的醫(yī)生除了有責(zé)任感、具有對病人的關(guān)愛之心外，更重要的是學(xué)會與 人溝通。,35,一、醫(yī)生與病人溝通的重要性,人類面臨的健康殺手是與生活方式有關(guān)的疾病 建立健康的生活方式是預(yù)防和降低生活

14、方式性疾病發(fā)病率的關(guān)鍵 溝通有利于提高病人的滿意度 交談不足是使病人對醫(yī)生不滿的根源,36,醫(yī)院溝通確實存在溝通問題嗎？,醫(yī)患溝通問題是很常見的 約半數(shù)患者的投訴既不是由于醫(yī)生的水平所引起，也不是患者不講道理，而是沒有及時進(jìn)行有效溝通 近一半患者的精神問題被醫(yī)生所遺漏，而只是盯著所謂器質(zhì)性病變 醫(yī)生平均每18秒就會打斷患者對病情的陳述 溝通的質(zhì)量已經(jīng)明確顯示出對患者病情的影響，例如： 情感健康 癥狀解除 疼痛控制 生理學(xué)指標(biāo)測量 (如血壓和血糖水平).,37,病人關(guān)注什么？ 醫(yī)生關(guān)注什么？,方便 醫(yī)院的事 關(guān)愛 我給你看了 療效 病情變化我沒辦 費(fèi)用 國家定的價格,38,溝通，為什么溝而不通-

15、患者投訴,案例 1 我住院兩天了，棉被又硬又薄不夠暖，問醫(yī)生護(hù)士，他們說不是他們的責(zé)任，讓我找護(hù)理員，找護(hù)理員又說病人太多了，沒有棉被了。今天我衣服臟了，想換一下，但護(hù)理員說：“要按規(guī)定時間換?！蔽矣X得很不滿意。 點(diǎn)評：醫(yī)療團(tuán)隊是一個整體，崗位職責(zé)分工只是醫(yī)院內(nèi)部的事，與病人無關(guān)。為病人提供舒適的生活服務(wù)用品是每一個工作人員的職責(zé)，它沒有時間之分。如果不在自己的崗位責(zé)任范圍，應(yīng)主動尋找相應(yīng)人員幫助解決。,39,患者投訴,案例 2 我去婦科看宮頸炎，X醫(yī)生讓我去做治療，做治療的醫(yī)生說最近不能洗陰部，而X醫(yī)生給我開的藥卻有洗的，并且很多。 點(diǎn)評：經(jīng)了解，醫(yī)生為了避免病人來回奔波，所以給她開了一個療

16、程的藥，但未作解釋。好心不被病人理解的事例臨床時有發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員學(xué)會把自己的善意向病人解釋清楚非常重要。,40,患者投訴,案例 3 晚上7：30我到急診科看病，病人不多，但醫(yī)生三言兩語就把我打發(fā)了。該醫(yī)生頭發(fā)留得較長，醫(yī)生不像醫(yī)生，倒有點(diǎn)像.這形象與醫(yī)生的職業(yè)很不相稱。 點(diǎn)評：醫(yī)生要注意的自己的穿戴整齊，讓人感覺放心、舒服。服裝、打扮可以反映一個單位的文化，一個人的素質(zhì)，這是第一形象，是讓病人信任你的基礎(chǔ)。,41,患者投訴,案例 4 我的朋友眼角不停流血，被送到眼科急診。眼科醫(yī)生在看其他人，讓我們等了三四分鐘，我們催了他才給看，說眼球沒有事，只是表皮受傷，我們在治療室又等了三四分鐘。請問，急診

17、病人和普通病人有什么區(qū)別呢？ 點(diǎn)評：一個處在焦慮、恐懼狀態(tài)的人，容易把事物夸大。在著急的情況下，等待一分鐘會覺得有10分鐘這么長。病人著急時，告知你的去向并估計需要的時間，給他一個明確的期待目標(biāo)，可以減少焦慮情緒。,42,患者投訴,案例 5 我老婆1991年在杭州做了心臟瓣膜手術(shù)，一直服華法林。因藥吃完今天到醫(yī)院開藥，醫(yī)生要她化驗血。她說:“杭州醫(yī)生認(rèn)為6個月化驗一次就可以了，上次化驗是正常的?！贬t(yī)生說要是6個月化驗一次，就不要到臺州醫(yī)院來看了。 點(diǎn)評：不要輕易否認(rèn)別人的觀點(diǎn)，要講出你的觀點(diǎn)更有利于病友的健康，要站在病人的利益上溝通，取得病人的理解。只簡單地講幾句疾病治療原則是沒有用的。,43

18、,溝通技能,“全科醫(yī)學(xué)教育最低基本要求”領(lǐng)域示意圖,全科醫(yī)學(xué)教育的要求,44,二、溝通的技巧,45,溝通的關(guān)鍵四環(huán)節(jié)模式,需求,表達(dá),傾聽,感受,授,受,46,傾聽,主動傾聽 坐姿與表情 鼓勵溝通對象 注意言語和非言語溝通 確保理解（應(yīng)用鏡像反饋法） 使用鏡像反饋法表示你對對方所說話的理解 “也就是說感覺疲勞已經(jīng)超過一個月了，對嗎？” “那你一定承受了很大的壓力吧?！?47,感受,感同身受 注意對方的言語和非言語溝通 尋找對方言語背后的感受和信息 對方的語速和語調(diào)意味著什么？ 對方的身體姿態(tài)、手勢或面部表情告訴你什么？,48,需要你想說明什么？,明確你需要獲得什么 確定對方需要從你這里獲得什么 例:監(jiān)區(qū)病房年青 護(hù)士的溝通 自尊、自信 同情-決策,49,請求提出具體請求或做出反應(yīng),清楚且簡明 “我希望你這樣?！?友善 避免責(zé)備或者消極的語氣 請求 不是要求 使用鏡像反饋法 確保你被對方理解,50,溝通從心開始,用心靈守護(hù)我們的病人 用心靈呵護(hù)我們的事業(yè),溝通是成就全科醫(yī)生事業(yè)的順風(fēng)船,51,（一）醫(yī)患溝通的形式,言語溝