1、經(jīng)皮氣管切開術(shù)（ percutaneous dilatational tracheotomy,PDT ）,1,1,2,3,4,2,沿革,3,公元前3600年的埃及文物上就有氣管切開術(shù)的記載。 公元前4世紀(jì)亞歷山大大帝用劍尖刺開一個(gè)士兵的頸部， 使其氣道通暢進(jìn)而挽救了他的生命。 公元前100年波斯的克列比德實(shí)行了第一次氣管切開術(shù) 1799年，喬治華盛頓死于上呼吸道阻塞， 這時(shí)很多人意識到需要進(jìn)行氣管切開術(shù)， 但卻沒人有勇氣執(zhí)行。 1807年，拿破侖波拿巴的侄子死于白喉，人們開始對氣管切開術(shù)的疾病適應(yīng)癥、 操作方法及所需器械進(jìn)行深入研究， 并逐漸克服了對其的恐懼。,氣管切開術(shù)歷史背景:,4,氣管切

2、開術(shù)的歷史被劃分為五個(gè)時(shí)期： 傳奇時(shí)期 ：公元前 2000 年-1546 年 恐懼時(shí)期 ：1546 年-1833 年 戲劇化時(shí)期：833 年-1932 年 狂熱時(shí)期 ：19321965年 合理化時(shí)期：1965 至今,氣管切開術(shù)歷史背景:,5,1953 年Seldinger介紹了經(jīng)皮放置多種血管內(nèi)導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù);1955 年Sheldon 引用了相同的技術(shù)來進(jìn)行氣管切開術(shù)的操作 1969 年 Toye & Weinstein 進(jìn)一步規(guī)范經(jīng)皮方式氣管造口術(shù),即單純導(dǎo)引擴(kuò)張術(shù)：先通過穿刺針把擴(kuò)張器細(xì)的前端部分置入氣管內(nèi),然后穿刺部位皮膚切一小口,經(jīng)擴(kuò)張器將氣管套管插入氣管內(nèi)。 1985 年 Ciagl

3、ia首次報(bào)道采用 Cook 連續(xù)式擴(kuò)張器施行經(jīng)皮氣管切開。 1986年改進(jìn)：使用套管針及把擴(kuò)張器前端導(dǎo)引部分與擴(kuò)張器固定在一起，操作時(shí)間大為縮短。 1990 年 Schachner 采用氣管撐開器，代替連串式擴(kuò)張器。 1992年Ivatury等提出經(jīng)皮鉗擴(kuò)張術(shù)。,經(jīng)皮式氣管切開術(shù)發(fā)展史:,6,目前較常用經(jīng)皮氣切技術(shù),Blue Rhino 技術(shù)： 使用帶有可視化支氣管鏡功能的擴(kuò)張器，通過使用有齒血管鉗在皮膚和皮下組織擴(kuò)張一個(gè)小切口，擴(kuò)張器插入第二與第三氣管軟骨環(huán)中， 再將導(dǎo)絲通過針進(jìn)入到底部， 隨后用穿孔擴(kuò)張器擴(kuò)張， 使用錐形的 BlueRhino 管擴(kuò)張預(yù)先測量好的氣管切開插管的造口， 將導(dǎo)絲

4、置入氣管造口管， 然后插入氣管。 Griggs 技術(shù)： 在頸部切開切口， 在第二與第三氣管軟骨環(huán)中插入一個(gè)血管穿刺管 。 導(dǎo)絲穿過導(dǎo)管， 擴(kuò)張鉗擴(kuò)張?jiān)炜冢?然后放入氣管切開插管。 PercTwist 技術(shù)： 使用螺絲釘樣的器械來打開氣管并放入氣管切開插管。,7,目前較常用經(jīng)皮氣切技術(shù),Fantonis 技術(shù)：穿刺針扎入到第二和第三氣管環(huán)之間， 導(dǎo)絲通過針進(jìn)入到氣管， 然后針指向頭部， 插入氣管內(nèi)導(dǎo)管。 一個(gè)特殊的帶有錐形接頭的氣管切開插管通過導(dǎo)絲經(jīng)口進(jìn)入到氣管。 然后將氣管切開插管從經(jīng)過確定測量好的造口中輕輕的拉出來， 隨后直接下到底。 Dolphin 技術(shù)：這種方法非常類似于 Blue Rh

5、ino 技術(shù)。用氣囊用來擴(kuò)張?jiān)炜?，而不是使用錐形 Blue Rhino 管。,8,優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)禁忌癥,9,PDT在急危重病人中應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn),經(jīng)皮氣管切開術(shù)(PDT)與傳統(tǒng)氣切比較優(yōu)點(diǎn)： 可在床邊進(jìn)行，尤其適合ICU中危重病人的床邊操作； 手術(shù)創(chuàng)傷小、操作迅速、時(shí)間短、并發(fā)癥少；無需逐層切開、止血、確認(rèn)解剖關(guān)系，特別是處理甲狀腺峽部。 安全簡便、成功率高、并發(fā)癥少、感染少 ； 操作時(shí)無需專職呼吸師、麻醉師和外科醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)師即可掌握其基本操作方法； 避免了危重病人長期經(jīng)喉插管造成的不適及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。 可在嚴(yán)密監(jiān)控下用于急危重病人，有望替代大部分標(biāo)準(zhǔn)外科氣管切開術(shù)。,10,PDT在急危重病人中

6、應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn),PDT與氣管插管比較優(yōu)勢： 更小的鎮(zhèn)靜需求； 病人感覺更舒適（移動、口腔衛(wèi)生等）； 降低長期插管導(dǎo)致喉部損傷的風(fēng)險(xiǎn)； 降低氣道阻力，減輕呼吸做功； 更好的咳嗽反射； 早期脫機(jī)； 縮短ICU住院日。,11,經(jīng)皮氣管切開適應(yīng)證,PDT適應(yīng)證： 各種病因所致需要長期機(jī)械通氣 減少死腔促進(jìn)脫機(jī) 需要保持暢通的氣道，如上呼吸道梗阻、長期氣管內(nèi)吸痰 口腔、咽部或喉部有創(chuàng)傷或感染 降低鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛程度,12,無絕對禁忌證，相對禁忌癥包括： 凝血功能異常 短頸（頸周46cm，環(huán)狀軟骨至胸骨上切際2.5cm） 肥胖 甲狀腺腺體以及峽部腫大 頸部軟組織感染 無法擴(kuò)張頸部 切開部位存在搏動性血管 局部惡性腫

7、瘤 頸部手術(shù)或氣管切開史 頸部區(qū)域4周內(nèi)有放療史,經(jīng)皮氣管切開禁忌癥,13,局部解剖結(jié)構(gòu),14,15,16,PORTEX鉗擴(kuò)式經(jīng)皮氣切技術(shù),PORTEX鉗擴(kuò)式經(jīng)皮氣切技術(shù)（PCT） 使用 “Seldinger Technique”， 利用特殊設(shè)計(jì)的擴(kuò)張鉗撐開氣管，沿導(dǎo)引鋼絲，將氣切插管置入氣管。創(chuàng)傷小，感染少，手術(shù)切口美觀、操作迅速。,17,操作過程及并發(fā)癥,18,PORTEX鉗擴(kuò)式經(jīng)皮氣切完整包裝,1、一次性手術(shù)刀 2、 14G穿刺針，套管，注射器 3、導(dǎo)絲和推送架 4、皮膚擴(kuò)張器 5、擴(kuò)張鉗 6、帶有孔內(nèi)芯氣管套管 7、固定帶,使用前檢查氣切組套： 1.膨脹套管氣囊，檢測氣囊是否漏氣，確定

8、套管管芯可自由移動。確定無誤后，將囊完全消氣，避免套管插入時(shí)損傷。再將套管固定翼扣好.2.檢測導(dǎo)引鋼絲可否自由通過擴(kuò)張鉗和套管管芯。,19,完整包裝：包含專利的擴(kuò)張鉗,20,一、患者常規(guī)準(zhǔn)備,提高吸氧濃度(100%)并密切監(jiān)護(hù) 1、仰臥，頭頸部呈過伸位； 2、尋找解剖標(biāo)志， 確定適合的穿刺部位： 甲狀軟骨 環(huán)狀軟骨 氣管軟骨環(huán) 胸骨角,經(jīng)皮式氣管切開術(shù)操作步驟,21,經(jīng)皮式氣管切開術(shù)操作步驟,病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位,一、患者常規(guī)準(zhǔn)備,22,備皮 消毒 鋪巾,經(jīng)皮式氣管切開術(shù)操作步驟,一、患者常規(guī)準(zhǔn)備,23,1、吸痰； 2、當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時(shí)，要調(diào)整氣囊位置到聲帶上方（

9、約17cm)；以免穿刺困難、損傷氣管插管。,經(jīng)皮式氣管切開術(shù)操作步驟,二、調(diào)整氣管插管位置,24,經(jīng)皮式氣管切開術(shù)操作步驟,三、確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn),建議選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)，穿刺部位過高增加氣道狹窄風(fēng)險(xiǎn)；穿刺部位過低則增加損傷血管風(fēng)險(xiǎn),25,經(jīng)皮式氣管切開術(shù)操作步驟,三、確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn),在手術(shù)過程中應(yīng)保持患者的頭、頸在正中位置并維持氣道通暢,可減少手術(shù)并發(fā)癥。,26,經(jīng)皮式氣管切開術(shù)操作步驟,四、局部麻醉并診斷性穿刺,27,穿刺點(diǎn)做1.52.0厘米水平或垂直皮膚切口； 鈍性分離皮下組織進(jìn)一步明確解剖標(biāo)志。,經(jīng)皮式氣管切開術(shù)操作步驟,五、切開穿刺點(diǎn)皮膚,28,1、空針筒抽半管生理

10、鹽水； 2、以 14G 套管針穿刺氣管針尾稍向頭部傾斜，進(jìn)針直到氣泡抽出； 3、拔出穿刺針，留置套管于原位 。,經(jīng)皮式氣管切開術(shù)操作步驟,六、套管針穿刺,29,經(jīng)皮式氣管切開術(shù)操作步驟,七、置入導(dǎo)絲,用導(dǎo)絲引導(dǎo)器將導(dǎo)絲送入套管內(nèi) ，導(dǎo)絲進(jìn)入到第一標(biāo)記位于皮膚平面即可。 撤出套管，留導(dǎo)絲于原位。,30,經(jīng)皮式氣管切開術(shù)操作步驟,八、擴(kuò)張皮膚軟組織及氣管壁,1、沿導(dǎo)絲送入短小皮膚擴(kuò)張器； 2、擴(kuò)開皮下組織，抵達(dá)氣管前壁后，旋轉(zhuǎn)推進(jìn)進(jìn)入氣管，擴(kuò)開氣管前壁； 3、重復(fù)擴(kuò)張數(shù)次； 4、撤出擴(kuò)張器，留導(dǎo)絲于原位.,31,經(jīng)皮式氣管切開術(shù)操作步驟,特別注意： 在擴(kuò)張前應(yīng)該上下拉動導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲順直，避免導(dǎo)絲曲

11、折，擴(kuò)張到不應(yīng)該擴(kuò)張的組織。,32,經(jīng)皮式氣管切開術(shù)操作步驟,九、擴(kuò)張鉗擴(kuò)張軟組織、氣管前壁,1、將內(nèi)側(cè)開槽的專利擴(kuò)張鉗夾在導(dǎo)絲上，沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入氣管前壁； 2、張開鉗子使氣管前壁前方的軟組織擴(kuò)張； 3、在保持?jǐn)U張鉗打開的狀態(tài)下移去擴(kuò)張鉗；,33,經(jīng)皮式氣管切開術(shù)操作步驟,重復(fù)使用擴(kuò)張鉗擴(kuò)張組織,1、按上一步的方法重新放入擴(kuò)張鉗，并穿透氣管前壁。 2、將擴(kuò)張鉗手柄向病人頭部推移，保持?jǐn)U張鉗縱軸與病人身體縱軸平行，使擴(kuò)張鉗尖端進(jìn)一步進(jìn)入氣管內(nèi)。 3、打開擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管，在擴(kuò)張鉗打開的情況下移去擴(kuò)張鉗。,34,經(jīng)皮式氣管切開術(shù)操作步驟,十、置入氣切套管,沿導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯的氣切插管，拔出內(nèi)芯和導(dǎo)

12、絲，留氣切插管于原位，氣囊充氣并固定。,35,經(jīng)皮式氣管切開術(shù)操作步驟,十一、撤離導(dǎo)絲并固定氣切套管,1、分離導(dǎo)引器和氣切套管，順自然方向撤出導(dǎo)絲及管芯 ； 2、吸掉分泌物，連接呼吸管路； 3、氣囊充氣固定氣切套管。,36,PORTEX牛角型經(jīng)皮氣切完整包裝,套管引導(dǎo)管,套管導(dǎo)引器,牛角擴(kuò)張器,37,牛角型經(jīng)皮式氣切操作步驟,第一步：仰臥位，頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位,38,牛角型經(jīng)皮式氣切操作步驟,第二步：確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)，吸痰，當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時(shí)，調(diào)整氣囊位置到聲帶上方，以避免損傷氣管插管。 建議選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)。,39,牛角型經(jīng)皮式氣切操作步驟,第三步：在選擇的穿刺

13、點(diǎn)切一個(gè)1.5-2.0厘米的橫切口,40,牛角型經(jīng)皮式氣切操作步驟,第四步：空針抽半管生理鹽水，接穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡,41,牛角型經(jīng)皮式氣切操作步驟,第五步：送入導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)開組織和氣管壁,42,牛角型經(jīng)皮式氣切操作步驟,第六步：沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張保護(hù)導(dǎo)管（安全擴(kuò)張突起靠近頸端），直到導(dǎo)管上的安全擴(kuò)張突起插入皮膚。,43,牛角型經(jīng)皮式氣切操作步驟,第七步：沿?cái)U(kuò)張保護(hù)導(dǎo)管送入牛角型擴(kuò)張器，頂住擴(kuò)張保護(hù)導(dǎo)管的突起，單步進(jìn)行擴(kuò)張，直至牛角型擴(kuò)張器上部黑色標(biāo)記到達(dá)皮膚,44,牛角型經(jīng)皮式氣切操作步驟,第八步：固定導(dǎo)絲和導(dǎo)管，然后小幅反復(fù)抽動幾次 牛角型擴(kuò)張器，將氣管擴(kuò)張到合適的大小,4

14、5,牛角型經(jīng)皮式氣切操作步驟,第九步：移出牛角型擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲導(dǎo)入已經(jīng)插好置管器的氣切套管，拔出置管器，留氣切套管于原位,46,改良型經(jīng)皮式氣切材料,1、手術(shù)刀 2、單腔中心靜脈包 3、小彎血管鉗 4、擴(kuò)張鉗 5、帶有孔內(nèi)芯氣管套管 6、固定帶,47,改良型經(jīng)皮式氣切操作步驟,第一步：仰臥位，頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位,48,改良型經(jīng)皮式氣切操作步驟,第二步：確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)，吸痰，當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時(shí)，調(diào)整氣囊位置到聲帶上方，以避免損傷氣管插管。 建議選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)。,49,改良型經(jīng)皮式氣切操作步驟,第三步：在選擇的穿刺點(diǎn)切一個(gè)1.5-2.0厘米的橫切口,50,改良型經(jīng)

15、皮式氣切操作步驟,第四步：空針抽半管生理鹽水，接穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡,51,改良型經(jīng)皮式氣切操作步驟,第五步：送入導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲送入中心靜脈導(dǎo)管擴(kuò)張器擴(kuò)開組織和氣管壁,52,改良型經(jīng)皮式氣切操作步驟,第六步：使用小彎血管鉗擴(kuò)張通道入氣管,53,改良型經(jīng)皮式氣切操作步驟,第七步：將擴(kuò)張鉗夾在導(dǎo)絲上，沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入氣管前壁，張開鉗子使氣管前壁前方的軟組織擴(kuò)張,54,改良型經(jīng)皮式氣切操作步驟,第八步：打開擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管，在擴(kuò)張鉗打開的情況下移去擴(kuò)張鉗,55,改良型經(jīng)皮式氣切操作步驟,第九步：置入氣切套管,56,改良型經(jīng)皮氣切與Portex氣切比較,兩組患者手術(shù)情況比較,中國全科醫(yī)學(xué), 201

16、3, 16(27):2509-2512,對照組：Portex套裝經(jīng)皮氣管切開 實(shí)驗(yàn)組：改良型經(jīng)皮氣管切開,57,改良型經(jīng)皮氣切與Portex氣切比較,中國全科醫(yī)學(xué), 2013, 16(27):2509-2512,兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較,對照組：Portex套裝經(jīng)皮氣管切開 實(shí)驗(yàn)組：改良型經(jīng)皮氣管切開,58,改良型經(jīng)皮氣切與Portex氣切比較,中國全科醫(yī)學(xué), 2013, 16(27):2509-2512,對照組：Portex套裝經(jīng)皮氣管切開 實(shí)驗(yàn)組：改良型經(jīng)皮氣管切開,兩組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較,59,成年女性氣管平均直徑18mm，建議使用7.58.0的氣切導(dǎo)管； 男性氣管最大直徑可達(dá)28mm，建議使用8.08.5的氣切導(dǎo)管；,經(jīng)皮氣管切開導(dǎo)管型號選擇,60,氣切導(dǎo)管使用注意事項(xiàng),氣切