1、,功能性子宮出血的診斷和治療,1,生殖內(nèi)分泌的基本概念,2,下丘腦,垂體促性腺激素釋放激素(GnRH),垂體,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中樞皮層,生殖內(nèi)分泌軸,？,3,基礎(chǔ)體溫、激素水平與子宮內(nèi)膜,4,正常月經(jīng)的發(fā)生,月經(jīng)的發(fā)生： - 大腦、下丘腦-垂體-卵巢軸的啟動 - 卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育與排卵 - 卵泡分泌雌激素作用于子宮內(nèi)膜產(chǎn)生增殖期變化 - 排卵后，黃體分泌雌、孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分 泌期 - 卵子未受精，黃體萎縮，雌、孕激素水平下降，子宮 內(nèi)膜失去支持而脫落,5,青春期40+歲 末次 1年 生命 （月經(jīng)初潮） 月經(jīng) 停止 - - - 絕經(jīng)前期 -11-絕經(jīng)后期- -

2、圍絕經(jīng)期- 絕經(jīng)過渡期 -更年期 -,正常女性月經(jīng)相關(guān)性分期,6,青春期HPO軸始建過程,初潮并不意味著下丘腦垂體卵巢軸已發(fā)育成熟，下丘腦-垂體-卵巢軸從初潮至發(fā)育成熟往往需要幾年的時(shí)間。 青春期少女在初潮后至發(fā)育成熟過程中，下丘腦-垂體-卵巢軸復(fù)雜而精密的調(diào)節(jié)關(guān)系并不穩(wěn)定，易受各種內(nèi)外環(huán)境的改變而發(fā)生功能失調(diào)。,7,圍絕經(jīng)期HPO軸衰退過程,月經(jīng)周期開始不規(guī)律，提示已開始進(jìn)入絕經(jīng)過渡期，自過渡期至絕經(jīng)平均約4年。 圍絕經(jīng)期標(biāo)志卵巢功能開始衰退，出現(xiàn)無排卵周期，約20的絕經(jīng)過渡期婦女出現(xiàn)無排卵功血。 圍絕經(jīng)期是無排卵與有排卵相間隔的一個(gè)階段，無排卵周期逐漸增多，最后卵泡耗竭而絕經(jīng)，在絕經(jīng)前最后

3、幾個(gè)周期多數(shù)是無排卵的。,8,功能失調(diào)性子宮出血,9,定義:由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的 子宮異常出血 分類:無排卵型功血 有排卵型功血,功能性子宮出血,10,診斷: 臨床表現(xiàn)： 病史、體格檢查、婦科檢查 輔助檢查： -卵巢功能檢查（細(xì)胞學(xué)、宮頸粘液、BBT,激素測定） -尿hCG測定 -B超,功能性子宮出血,鑒別診斷: 病理妊娠 生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病 炎癥 外傷 腫瘤 避孕藥具 全身性疾病 血液系統(tǒng)疾病 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,11,無排卵型功血,特點(diǎn): 常見,占功血80% 多發(fā)生于青春期和圍絕經(jīng)期 停經(jīng)數(shù)周或數(shù)月繼之大量出血 月經(jīng)周期紊亂:一般有數(shù)月無月經(jīng)的病史 BBT單相,12,病理生理基礎(chǔ):

4、卵泡發(fā)育，可以分泌雌激素 無排卵，缺乏孕激素,長期處于高雌狀態(tài) 長期單純雌激素刺激，子宮內(nèi)膜增生 當(dāng)卵泡閉鎖，雌激素水平下降，子宮內(nèi)膜失去激素支持，產(chǎn)生不規(guī)則脫落而出血，出血不易停止 易發(fā)生繼發(fā)性貧血 長期單一雌激素刺激,子宮內(nèi)膜增生過長-非典增生癌,無排卵型功血,13,無排卵型功血,治療原則: 止血 調(diào)整月經(jīng)周期 促排卵或預(yù)防頻發(fā)出血 根治：適用于極少數(shù)更年期婦女,14,止血,方法： 激素止血（ 青春期首選）： -子宮內(nèi)膜脫落法（藥物刮宮） -子宮內(nèi)膜修復(fù)法 -子宮內(nèi)膜萎縮法 刮宮止血（ 更年期首選）： 以排除器質(zhì)性病變,15,激素止血-子宮內(nèi)膜脫落法,適于血色素9g，且一般狀況較好者 孕激

5、素 1.安宮黃體酮8-10mg日X7-10日, 或2mg 3/日X10-14日 2.黃體酮20mg 肌肉注射 1/日,3-5天 3.婦康片5mg/日X7-10日 4. 婦寧片(甲地孕酮)8mg/7-10日,16,激素止血子宮內(nèi)膜修復(fù)法（1）,目的 初始給予充足劑量雌激素 使部分脫落的子宮內(nèi)膜增殖生長 使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖的水平 螺旋小動脈關(guān)閉,17,激素止血子宮內(nèi)膜修復(fù)法（2）,特點(diǎn) 止血快(約24小時(shí)內(nèi)) 適于血色素9g，或一般狀況較差者 方法 口服雌激素:倍美力0.625-3.75mg/次，或戊酸雌二醇4-6MG/次,3-4次/天,血止后減原量1/3，每3日減量一次,減至0.625m

6、g/天時(shí)加服孕激素14日停用, 血止后周期應(yīng)用3-6個(gè)周期. 苯甲酸雌二醇肌肉注射:每次2-4mg,1次/6-8小時(shí) ,止后減量1/3,維持量用口服劑同上.,18,激素止血子宮內(nèi)膜萎縮法（1）,一般用于更年期功血或血液病合并功血患者. 權(quán)宜之計(jì)，目的是過度到絕經(jīng), 或給內(nèi)科以治療血液病的時(shí)間，治療血液病是根本 起效慢 完全止血需要約4天左右,19,激素止血子宮內(nèi)膜萎縮法（2）,大劑量合成孕激素抑制垂體分泌GN而抑制卵巢功能 左旋18甲基炔諾酮2mg/日， 炔諾酮(婦康片)2.5-5mg/日(分次服) 醋素甲地孕酮4-8MG/日 安宮黃體酮10-30mg/日 連續(xù)服用1-3月停,出血第五天在重復(fù)

7、應(yīng)用 垂體促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa） 長效緩釋制劑，每月一次 諾雷德、達(dá)必佳、達(dá)菲琳、抑那通 棉酚 更血停20mg/日，2月，以后每周2次，每次1片 需要補(bǔ)鉀,20,手術(shù)止血,診斷性刮宮 適用于圍絕經(jīng)期及育齡期 排除器質(zhì)性病變,21,調(diào)整月經(jīng)周期,人工周期： - 雌孕激素序貫療法 - 口服避孕藥 孕激素周期治療： - 補(bǔ)充不足的黃體功能 - 孕激素撤退 治療持續(xù)半年或更長,22,功血調(diào)經(jīng)常用藥物,-雌激素： 天然：結(jié)合雌激素、戊酸雌二醇、17-雌二醇 -孕激素： 天然：安其坦 合成：MPA、炔諾酮 地屈孕酮 -混合制劑： 倍美盈 克齡蒙 芬嗎通 等 短效口服避孕藥，如 ：敏定偶,

8、媽富隆等,23,常用方案,孕激素補(bǔ)充療法,雌孕激素周期序貫療法,1天,28天,14天,11天,雌孕激素連續(xù)序貫療法,24天,MPA10mg/日5日,倍美力0.625mg/日, MPA4-6mg/日10-14日,MPA4-6mg/日,倍美力0.625mg/日,21天,MPA4-6mg/日,口服避孕藥,敏定偶21日,24,促卵泡發(fā)育,克羅米酚： -最為常用 -適用于需要生育的婦女,25,根治,子宮內(nèi)膜去除術(shù) 子宮切除術(shù)： 主要用于頑固性更年期功血,26,有排卵型功血,特點(diǎn)： - 多發(fā)生于育齡期婦女； - 出血量較少； - 可分辨月經(jīng)周期； - BBT雙相,27,有排卵型功血,黃體功能不足： BBT

9、雙相但上升短 月經(jīng)周期短、月經(jīng)頻發(fā),114 20-25,28,有排卵型功血,黃體萎縮不全： BBT雙相但下降緩慢 月經(jīng)周期正常但經(jīng)期長,1 1428,29,有排卵型功血的治療,改善卵泡發(fā)育藥物 克羅米酚等 定期補(bǔ)充孕激素 補(bǔ)充不足的黃體功能 孕激素撤退 周期序貫療法（如：倍美盈等） 短效口服避孕藥 治療持續(xù)半年左右,30,病 例,31,病例1無排卵型功血,16歲 月經(jīng)13歲初潮，一直不規(guī)律，數(shù)月一次 本次出血20天，量大 血色素3g，WBC和PLT正常 B超示子宮附件正常,予內(nèi)膜修復(fù)法，血止，加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正貧血,處方:倍美力0.625mg6片,Tid,血止1/3減量 20天后孕激素撤退,調(diào)整周期,32,病例2無排卵型功血,18歲 月經(jīng)13歲初潮，有時(shí)不規(guī)律 本次出血10天，量偏多 血色素10g，WBC和PLT正常 B超示子宮附件正常,予孕激素