1、血清轉(zhuǎn)氨酶異常的探討,贛州市人民醫(yī)院感染性疾病科葉文峰,血清轉(zhuǎn)氨酶的來源,轉(zhuǎn)氨酶,轉(zhuǎn)氨酶:是催化氨基酸與酮酸之間氨基轉(zhuǎn)移的一類酶。轉(zhuǎn)氨酶但以肝臟含量最為豐富。人體內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶有20多種，臨床用于血清學(xué)診斷的主要為丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT） 和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）。,轉(zhuǎn)氨酶的特性和分布,ALT存在于細(xì)胞漿，肝細(xì)胞含量最多，腎、心、肌肉次之。 AST 60位于線粒體，其余在胞漿，主要見于心肌、肝、骨骼肌、腎、肺、腦、胰腺、血細(xì)胞。,ALT參與三羧酸循環(huán)，了解它對于理解疾病具有重要的意義,三羧酸循環(huán)的工廠線粒體,線粒體是細(xì)胞的能量基地，是發(fā)電廠。ALT就是這個工廠的“工人”。,轉(zhuǎn)氨酶血癥的評價,1.肝細(xì)

2、胞內(nèi)ALT濃度比血清高1000-5000倍。1的肝細(xì)胞壞死即可使血清轉(zhuǎn)氨酶升高1倍。 2.ALT在其他器官的濃度相對較低，故其反映肝損傷較AST更特異。 3.肝源性AST血癥常伴有ALT升高，就反映肝細(xì)胞損傷而言，ALT敏感性更高。,影響轉(zhuǎn)氨酶活性的因素,1.健康成年男性轉(zhuǎn)氨酶活性可能略高于女性,2.BMI：按BMI將1028名健康成人分為4組（30)，各組ALT均值分別為19、28、41、54,3.標(biāo)本明顯溶血、過度疲勞、肌肉劇烈活動等可使酶活性增高。 4.過度飲酒者轉(zhuǎn)氨酶偏高，而常飲咖啡和五味子制劑則降低血清ALT活性 5.高糖飲食、應(yīng)用紅霉素和對氨基水楊酸、DKA者血清AST活力偏高；氮

3、質(zhì)血癥者AST偏低。,常見問題,一 、轉(zhuǎn)氨酶升高一定是肝病嗎？,某患兒，男性，5歲，幾年內(nèi)反復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶異常，一般都在500-700左右。 曾在全國多家著名醫(yī)院就診，多位著名教授均看過，診斷不明。 2009年前往某教學(xué)醫(yī)院就診。 一般情況良好，生長發(fā)育良好。 血常規(guī)正常，肝脾都不大,檢查結(jié)果 ALT 520 AST 610 AST/ALT=1.17 查銅藍(lán)蛋白、病毒全套、 肝銅、肝鐵都正常。 肝活檢病理也正常 CK 32835 CK-MB：931 診斷？,經(jīng)兒科、風(fēng)濕科、神經(jīng)內(nèi)科會診予肌電圖、肌肉活檢后診斷為： 進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良,AST/ALT的比值,1.正常人AST/ALT比值為1.15。 2

4、.肝細(xì)胞輕中度損害時，僅從肝細(xì)胞漿中釋出可溶性酶，如果肝細(xì)胞損害嚴(yán)重乃至壞死時，則線粒體中酶也釋放入血。 3.測定血清AST/ALT比值，有助于判斷肝細(xì)胞損害的程度和肝病的類型。 4.急性肝病比值低而慢性肝病比值高，但常有例外，故參考價值有限。注意：測定方法必須恒定和標(biāo)準(zhǔn)化，且需同時檢測。,AST/ALT的臨床意義,1.急性病毒性肝炎早期或輕型肝炎時，AST/ALT比值降至0.56，至恢復(fù)期，比值逐漸上升。如AST、ALT復(fù)常，而比值仍1.2，說明肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重。 3.非嗜酒的慢性肝炎患者，兩者比值的增高提示已并發(fā)肝硬化，合并肝癌者比值則更高，多3。 4.缺血性肝炎患者AST/ALT比值常1，

5、2者預(yù)后差，近期死亡率較高。 5.Wilson病時AST/ALT比值4，高度提示暴發(fā)性Wilson肝炎。,AST/ALT與肝病的原因,AST/ALT比值1 肝硬化、ALD、Wilson病、肝癌 AST/ALT比值1，且ALT多無明顯改變,二、轉(zhuǎn)氨酶高病情就重嗎？,2. 某男性患者，28歲，門診查ALT 18000 U/L,1. 某男性患者，42歲,誰的病情重呢？,第一例患者：肝硬化、肝癌晚期,第二例患者：急性乙型病毒性肝炎 治療1月后ALT降至正常,與其他急性肝損相似，急性病毒性肝炎血清轉(zhuǎn)氨酶常升高10倍以上，甚至高達(dá)200倍,思考,轉(zhuǎn)氨酶異常的分類,臨界升高：10倍的正常值,1.非肝源性轉(zhuǎn)氨

6、酶升高一般僅限于AST改變，除非有肝缺血、淤血（如 登山）,2.各種肝病均可引起血清轉(zhuǎn)氨酶升高 3.在急性肝病時，血清轉(zhuǎn)氨酶水平與肝損害程度不成正比,4.酒精性肝炎時，轉(zhuǎn)氨酶僅輕度升高，而與肝組織壞死不相平行,慢性肝病時，轉(zhuǎn)氨酶水平可以反映疾病的活動性。 膽系疾病時轉(zhuǎn)氨酶也升高，一般不超過正常的8倍,三、是否單純是肝?。?案例,1.患者劉某，34歲，醫(yī)生 2.反復(fù)乏力、納差、尿黃6年余 3.乙肝三系提示“大三陽” 4.服用拉米夫定抗病毒治療3年余 5.DNA一直正常，轉(zhuǎn)氨酶從沒正常。,6.患者輾轉(zhuǎn)前往某著名肝病中心就醫(yī) 7.患者一般情況及常規(guī)檢查包括銅藍(lán)蛋白陰性,8.診斷乙肝肝硬化 9.停止護(hù)肝藥，只吃拉米夫定 10.DNA仍為陰性，轉(zhuǎn)氨酶仍無法正常,11. 2年后復(fù)診，面色越來越黑，DNA仍然陰性，轉(zhuǎn)氨酶仍異常。 12. 肝活檢,肝細(xì)胞內(nèi)見大量棕黃色顆粒，匯管區(qū)見大量淋巴細(xì)胞浸潤。 病理：G4/S4,后診斷為乙肝+血色病 治療：放血治療 病情逐漸好轉(zhuǎn)，2年后轉(zhuǎn)氨酶正常,合并非肝源性轉(zhuǎn)氨酶升高,心