1、胰島素及其類似物 使用與注射管理,胰島素及類似物的使用,降糖激素 胰島素,升糖激素 皮質(zhì)醇 甲狀腺素 生長(zhǎng)激素 腎上腺素 胰高糖素,胰島素體內(nèi)唯一的降糖激素,胰島素結(jié)構(gòu),胰島素的結(jié)構(gòu),胰島素由胰島細(xì)胞分泌，是由51個(gè)氨基酸組成的雙鏈多肽 激素。分子量為5734D 酸性，等電點(diǎn)為5.3 A鏈：21個(gè)氨基酸 B鏈：30個(gè)氨基酸 A鏈與B鏈由三條二硫鍵連接而成,B鏈,A鏈,s,s,s,s,s,s,胰島素分泌,正常人胰島素的生理性分泌可分為基礎(chǔ)胰島素分泌和餐時(shí)胰島素分泌。 基礎(chǔ)胰島素分泌占全部胰島素分泌的40-50%(約24U/天),其主要的生理作用是調(diào)節(jié)肝臟的葡萄糖輸出速度與大腦及其他器官對(duì)葡萄糖需

2、要之間的平衡。,胰島素分泌,餐時(shí)胰島素分泌約為24-26U/天,其主要生理作用為抑制肝臟葡萄糖的輸出和促進(jìn)進(jìn)餐時(shí)吸收的葡萄糖的利用和儲(chǔ)存 低血糖時(shí)(血糖30mg/dl ):胰島素停止 分泌,胰島素的代謝,內(nèi)源胰島素先進(jìn)入肝臟,50%-60%在肝臟代謝;門脈血胰島素是外周動(dòng)脈的2-3倍,靜脈的3-4倍 半衰期:內(nèi)源胰島素5分鐘, 靜脈注射外源胰島素20分鐘,基礎(chǔ)和進(jìn)餐時(shí)的胰島素分泌模式,胰島素的種類,速效胰島素類似物:諾和銳、優(yōu)泌樂(lè) 標(biāo)識(shí)（黃）,短效胰島素：優(yōu)泌林R、諾和靈R 標(biāo)識(shí)（黃）,中效胰島素：優(yōu)泌林N、諾和靈N 標(biāo)識(shí)（綠）,長(zhǎng)效胰島素及類似物：諾和平、來(lái)得時(shí),預(yù)混胰島素：諾和靈30R、5

3、0R、優(yōu)泌林70/30,標(biāo)識(shí)（紅棕色）,胰島素的種類,動(dòng)物胰島素：牛胰島素、豬胰島素,人胰島素：基因重組人胰島素 : “優(yōu)泌林”系列 “諾和靈”系列,人胰島素類似物：“優(yōu)泌樂(lè)”系列 “諾和銳”系列 來(lái)得時(shí),利用生物工程技術(shù)對(duì)人胰島素進(jìn)行修飾，得到分子結(jié)構(gòu)和人胰島素略有差異，但功能效用方面要優(yōu)于人胰島素的胰島素類似物,胰島素的分類(1),按來(lái)源分類：動(dòng)物胰島素 人胰島素 胰島素類似物 動(dòng)物胰島素： 豬胰島素 牛胰島素,胰島素的分類（2）,動(dòng)物胰島素的缺點(diǎn)： 與人體胰島素結(jié)構(gòu)不同，容易產(chǎn)生抗體。 純度較差，易引起過(guò)敏反應(yīng)。 容易引起注射部位脂質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良：萎縮或肥大。 規(guī)格少，不能滿足患者的需要。,

4、胰島素的分類（3）,人胰島素 半生物合成人胰島素 基因重組人胰島素：大腸桿菌、酵母 將人胰島素的合成基因移植到細(xì)菌的基因上，細(xì)菌在繁殖的過(guò)程中也合成人胰島素，然后再提純。,胰島素的分類（4）,人胰島素的優(yōu)點(diǎn)： 與人體胰臟分泌的胰島素在結(jié)構(gòu)、化學(xué)及生物特性上完全相同。 能使胰島素的注射劑量降低20%； 可以顯著地改善血糖控制； 可以明顯降低低血糖和過(guò)敏反應(yīng)、脂肪組織肥大、萎縮等副反應(yīng)的發(fā)生。,胰島素的分類（5）,胰島素類似物： 超短效胰島素（優(yōu)泌樂(lè)、諾和銳） 在胰島素B鏈第28位容易聚合的關(guān)鍵部位采用基因技術(shù)將其替換成其他氨基酸。 優(yōu)泌樂(lè)： B28脯氨酸 賴氨酸 B29賴氨酸 脯氨酸 諾和銳：

5、B28脯氨酸 天門冬氨酸,胰島素的分類（6）,速效胰島素類似物的優(yōu)點(diǎn)： 比常規(guī)胰島素吸收更為迅速，代謝快，作用時(shí)間短，更好的降低餐后1小時(shí)和2小時(shí)的血糖。 較少發(fā)生低血糖。 更靈活的生活方式。 在胰島素泵中使用，較普通胰島素對(duì)血糖的控制更有效。,胰島素的分類（7）,慢作用長(zhǎng)效胰島素類似物： 諾和平：在B鏈碳末端加14碳的脂肪酸鏈，可與血循環(huán)的白蛋白結(jié)合，也可與靶組織中白蛋白結(jié)合，復(fù)合物延長(zhǎng)了其半衰期（約14小時(shí)） 來(lái)得時(shí)（甘精胰島素）：在A鏈21位和B鏈碳末端修飾，PH4.0時(shí)穩(wěn)定，在皮下中性環(huán)境中形成微沉淀，緩慢釋放。,胰島素的分類（8）,慢作用長(zhǎng)效胰島素類似物的優(yōu)點(diǎn)： 延長(zhǎng)作用時(shí)間，沒(méi)有藥

6、物作用峰值。 控制基礎(chǔ)血糖，不易引起低血糖。 每天只注射一次（睡前注射）。,胰島素的分類（9）,按作用時(shí)間分類,超短效： Lispro（優(yōu)泌樂(lè)） Aspart(諾和銳） 短效胰島素R-Insulin： 動(dòng)物、優(yōu)泌林R 、諾和靈R 中效胰島素NPH： 優(yōu)泌林N 、諾和靈N,預(yù)混胰島素： 優(yōu)泌林70/30 ，諾和靈30R 諾和靈50R， 長(zhǎng)效胰島素： 鋅懸濁液：PZI（動(dòng)物） 長(zhǎng)效人胰島素類似物： Detemir，Glargin,胰島素的種類,胰島素的種類,諾和銳與人胰島素相比,Slide No. 25 ,諾和銳30和人胰島素30R的藥代動(dòng)力學(xué),預(yù)混胰島素類似物諾和銳30,組 成,30%,諾和銳3

7、0,精蛋白結(jié)合結(jié)晶 門冬胰島素,門冬胰島素,30%,人胰島素30R,可溶性人胰島素,中效胰島素 (NPH),雙相混懸:,胰島素的貯存,未開(kāi)封,已開(kāi)封,2-8（冷藏室） 可維持至瓶身上注 明的有效期限,25 1個(gè)月,一 般 型,筆 型,25 1個(gè)月 除非胰島素用完，否則不須將胰島素從筆中拿出。,應(yīng)注意不能放在冰箱冷凍室內(nèi)！,注射前應(yīng)注意的問(wèn)題,霧樣,如果發(fā)現(xiàn)胰島素出現(xiàn)上述外觀上的改變，則不應(yīng)繼續(xù)使用,變稠,變色,結(jié)晶,常用胰島素制劑的作用特點(diǎn),胰島素使用適應(yīng)癥,1型糖尿病,妊娠糖尿病,各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性鈣 化性胰腺炎等等,2型糖尿病,2型糖尿病胰島素使用適應(yīng)癥

8、,有急性并發(fā)癥如：酮癥酸中毒等 有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 創(chuàng)傷、大手術(shù) 肝、腎功能不全 妊娠期及哺乳期 口服磺脲類降糖藥繼發(fā)失效 經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)、口服藥物治療后血糖仍不能達(dá)標(biāo)者 顯著消瘦的病人 空服血糖高于13.9mmol/L時(shí),胰島素補(bǔ)充治療,補(bǔ)充治療：以口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰 島素治療 補(bǔ)充治療的適應(yīng)癥：口服藥物治療下白天血糖控制欠佳，而空腹血糖過(guò)高的患者 補(bǔ)充治療的方法： 睡前或早餐前 睡前和早餐前,胰島素替代治療,替代治療的指證： 內(nèi)生胰島功能極差狀態(tài)或口服藥治療有禁忌癥； 補(bǔ)充治療胰島素用量接近生理劑量時(shí)，應(yīng)改成替代治療。 先?？诜?INS 替代治療 INS替代后，日劑量需求大（IR 狀態(tài)

9、）再聯(lián)合口服藥治療：如增敏劑，糖苷酶抑制劑（INS促分泌劑無(wú)效）,1型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰島素替代治療,2型糖尿病控制目標(biāo),血漿葡萄糖（mmol/L ）空腹 4.4-6.1 7.0 7.0 非空腹 4.4-8.0 10.0 10.0 糖化血紅蛋白（%） 7.5 血壓（mmHg） 130/80 140/90 體重指數(shù)（Kg/m） M1.1 1.1-0.9 4.5,良好 一般 不良,胰島素治療的副反應(yīng),低血糖：多見(jiàn)于注射劑量過(guò)大，未按時(shí)進(jìn)餐、運(yùn)動(dòng)過(guò)度、肝腎功能不全的病人 過(guò)敏反應(yīng)：注射部位瘙癢，蕁麻疹樣皮疹，可伴有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀 局部脂肪營(yíng)養(yǎng)不良 水鈉儲(chǔ)留 胰島素抗藥性：無(wú)DK

10、A及胰島素抵抗因素存在下，每日胰島素用量100/200單位。,使用胰島素的注意事項(xiàng),為了避免胰島素所引起的低血糖反應(yīng)，必須保持每天規(guī)律、定量、定時(shí)的飲食習(xí)慣、保持正常、規(guī)律的活動(dòng)。 在使用胰島素期間要密切監(jiān)測(cè)血糖的情況，這是胰島素劑量調(diào)整的依據(jù),胰島素注射管理,胰島素注射管理的意義,確保準(zhǔn)確劑量的胰島素被恰當(dāng)吸收 盡可能減少注射的不良反應(yīng) 將患者的不適感降到最低,胰島素注射裝置,胰島素吸收的影響因素,胰島素類型和劑量 中長(zhǎng)效胰島素吸收慢，短效速效吸收快 大劑量高濃度的胰島素吸收延緩，建議劑量大于40 IU時(shí)分次給藥 患者因素 運(yùn)動(dòng)、按摩注射部位、高溫增加胰島素吸收速度 環(huán)境溫度低、吸煙減慢胰島

11、素吸收速度 注射技術(shù) 確保胰島素注射到皮下組織 注射部位 腹部吸收最快，依次為上臂、臀部，大腿吸收最慢,胰島素注射部位的選擇,手臂 9 mm 75 分鐘 85%,腹部 14 mm 60分鐘 100%,大腿 7 mm 90分鐘 70%,15 mm 75分鐘 85%,23 mm 60分鐘 100%,14 mm 90分鐘 70%,不同胰島素注射部位皮下組織厚度、吸收速度、吸收率,胰島素注射部位的選擇,9例1型糖尿病患者不同注射部位的皮下脂肪厚度及予125I 標(biāo)記的未修飾人胰島素（5 U；10 U/ml）175 min后剩余的125I 放射活性,Diabet Med. 1992 Apr;9(3):23

12、6-9,同一部位不同區(qū)域皮下組織層厚度及胰島素吸收速度不同 皮下脂肪組織的厚度及注射胰島素175min后剩余胰島素量,胰島素注射部位的選擇,優(yōu)先選擇腹部 腹部的皮下組織較肥厚可減少注射至肌肉層的風(fēng)險(xiǎn) 胰島素吸收快、吸收速度恒定，不易受溫度、運(yùn)動(dòng)影響 注射方便 易捏起腹部皮膚,大腿 避開(kāi)大腿內(nèi)側(cè) 須捏起皮膚,臀部適合注射中長(zhǎng)效胰島素 臀部的皮下層較厚 無(wú)須捏起皮膚也無(wú)肌肉注 射風(fēng)險(xiǎn),最不適合自我注射的部位是手臂 手臂皮下組織較薄，易注射至 肌肉層 自我注射時(shí)無(wú)法自己捏起皮膚,正確選擇胰島素注射的部位,胰島素注射部位 腹部 推薦臍周或臍下半徑為410cm的范圍，越接近身體兩側(cè)皮下組織層越薄 大腿前

13、側(cè)和外側(cè) 大腿內(nèi)側(cè)分布較多的血管和神經(jīng) 上臂 臀部,人體正面,人體背面,胰島素注射部位的選擇,中長(zhǎng)效胰島素(例如睡前注射的中效胰島或長(zhǎng)效胰島素類似物理想的注射部位為 大腿或臀部,如果存在脂肪增生、皮膚移植或軀體殘障（如關(guān)節(jié)炎、癱瘓等） 可選擇臀部代替大腿。,短效胰島素或速效胰島素類似物理想的注射部位為 腹部,胰島素注射部位的選擇,預(yù)混胰島素或胰島素類似物 理想的注射部位為 早晨 腹部 傍晚 大腿或臀部,同一部位多次注射的弊端,形成皮下脂肪硬結(jié)： 由于胰島素雜質(zhì)或同一部位反復(fù)注射引起 不易用肉眼觀察，但手觸摸可感覺(jué)得到 影響胰島素的吸收，所需胰島素的劑量會(huì)越來(lái)越大 影響個(gè)人外觀形象，加大精神壓力

14、 引起對(duì)注射的恐懼或抵抗不利于控制血糖,胰島素注射部位的輪換,不同注射部位間的輪換 為確保胰島素吸收速度一致，減少血糖波動(dòng)，每天注射的時(shí)間及同一時(shí)間點(diǎn)注射的區(qū)域應(yīng)相同。 例如：醫(yī)生推薦每天早晨的胰島素注射部位在腹部,那您就不要隨意更改至其它部位,胰島素注射部位的輪換,1、左邊一周，右 邊一周,部位對(duì)稱輪換 2、一次左邊,一次右邊,部位對(duì)稱輪換,同一注射部位內(nèi)的區(qū)域輪換 應(yīng)從上次的注射點(diǎn)移開(kāi)約2手指寬度的距離進(jìn)行下一次注射，盡量避免在一個(gè)月內(nèi)重復(fù)使用同一個(gè)注射點(diǎn),注射點(diǎn)與注射點(diǎn)之間，距離約2指寬,胰島素注射部位的輪換,正確注射胰島素,理想吸收區(qū)域,只有當(dāng)胰島素有效注射到皮下層時(shí)，才能確保有效的吸

15、收。,正確注射胰島素,注射至肌肉層的危害,可能胰島素滲出、疼痛或免疫反應(yīng),注射至表皮層層的危害,加快胰島素的吸收速度，導(dǎo)致體內(nèi)血糖控制不穩(wěn)定 增加疼痛感,胰島素注射的方法,注射前清潔雙手,注射時(shí)胰島素的溫度應(yīng)接近室溫,避免過(guò)低的溫度造成注射時(shí)的不適感,如注射混懸胰島素時(shí),應(yīng)充分搖勻,注射前需排凈藥液及針頭中的氣體,將注射筆放置在兩手掌中間，水平滾動(dòng)10次, 通過(guò)肘關(guān)節(jié)和前臂上下翻動(dòng)10次,注:以上操作過(guò)程必須重復(fù)數(shù)次，直至胰島素轉(zhuǎn)變成均勻一致的云霧狀白色液體,胰島素注射的方法,注射部位皮膚應(yīng)無(wú)感染、損傷、脂肪增生,消毒注射部位后，待皮膚上的消毒液完全揮發(fā)后再進(jìn)行注射,捏起皮膚，使針頭與皮膚呈4

16、5度或90度角快速進(jìn)針,Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus, 2nd edition，2006, page 52,6mm,8mm,12mm,胰島素的注射方法,捏起皮膚注射,正確捏起皮膚的方法：用拇指和食指捏起皮膚,不正確捏起皮膚的方法： 用多個(gè)手指捏起皮膚可能會(huì)捏起肌肉層,胰島素注射的方法,完成注射時(shí)，應(yīng)等待至少6秒后再將針頭拔出，以避免漏夜現(xiàn)象的發(fā)生,注射完成后應(yīng)立即將針頭從注射筆上取下，以免空氣進(jìn)入藥液，影響注射劑量的準(zhǔn)確性,應(yīng)避免注射部位

17、的劇烈運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)會(huì)加快胰島素的吸收，出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象,關(guān)于消毒針頭,胰島素注射筆的針頭是一次性使用無(wú)菌的注射針頭，使用前無(wú)須做任何消毒,酒精消毒存在的問(wèn)題,酒精擦拭會(huì)破壞針頭表面的硅化層，從而增加注射時(shí)的疼痛感 常用消毒液，如碘酒、碘伏、酒精等，都可能影響胰島素的效能 目前尚沒(méi)有關(guān)于這些消毒液用于胰島素注射方面的安全性報(bào)道,針頭重復(fù)使用安全嗎？,重復(fù)使用會(huì)造成針尖的變形，甚至部分折斷在體內(nèi)。 而通常用肉眼是很難發(fā)現(xiàn)這些變化的,使用前,使用一次,使用兩次,使用六次,針頭重復(fù)使用的危害,增加注射疼痛感 會(huì)造成肉眼不易發(fā)現(xiàn)的針尖彎曲成鉤形，導(dǎo)致注射部位流血、擦傷，增加了患者注射的疼痛感 斷針的幾率增加 多次重復(fù)使用使針尖部分可能折斷在人體內(nèi)而引起嚴(yán)重后果 感染機(jī)會(huì)增加 針頭阻塞 使用過(guò)的針管內(nèi)殘留的胰島素形成結(jié)晶造成阻塞,BMJ. 1991 Jul 6;303(6793):26-7 Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus, 2nd edition，2006, page 48,針頭重復(fù)使用的危害,導(dǎo)致皮下脂肪組織增生 未采用正確的注射部位的輪換模式 重復(fù)使