1、產(chǎn)科失血性休克,流行病學評價,致死率是衡量社會經(jīng)濟發(fā)展的硬指標。 歐美發(fā)達國家有良好的保障和急救體系,已基本消除因此病導致的孕產(chǎn)婦死亡。 發(fā)展中國家：產(chǎn)科第一死亡原因,呈升高趨勢。 我國： a.院內(nèi)發(fā)生基本都能存活。 b.院外發(fā)生或偏遠地區(qū)基層 醫(yī)院發(fā)生的仍有較高死亡率 基于產(chǎn)科出血特殊性。,有利條件,病人年青， 體質(zhì)一般較好,病變多局限于生殖器官及其相鄰, 便于去除病因，預(yù)后常常良好,孕產(chǎn)婦的循環(huán)血量和血管外液量顯著高于妊娠期，孕期血容量增加，孕產(chǎn)期凝血功能亢進，胎盤分泌激素等，使孕產(chǎn)婦對失血的耐受力增強，為控制、糾正休克提供了有利條件,產(chǎn)科失血性休克特點,不利條件,孕期盆腔血液充盈，血竇怒

2、張，血流緩慢，血液淤滯，出現(xiàn)高凝狀態(tài)，極易發(fā)生DIC，加重休克,易因胎膜早破，胎盤殘留等造成感染,出血快、多，不易準確估計出血量,孕婦耐受好，早期癥狀不明顯,前言,定義：指與妊娠期相關(guān)的因素引起的神經(jīng)體液因子失調(diào)與急性微循環(huán)障礙，并直接導致重要器官廣泛細胞受損的綜合征.是序貫事件,由一個從亞臨床階段的組織灌注不足向多官功能障礙或衰竭發(fā)展的連續(xù)過程. 孕產(chǎn)婦死亡中居首位. 前置胎盤,胎盤早剝、產(chǎn)后出血、流產(chǎn)、宮外孕等均易造成失血性休克. 表現(xiàn)為血壓下降,心率增快,脈搏 細弱,面色蒼白,四肢發(fā)冷,昏迷.,對大出血易引起重視并積極處理,但對少量而持續(xù)的出血,深而不顯的出血易忽視、誤診,延誤治療. 可

3、發(fā)展成DIC,而DIC造成出血不止,形成惡性循環(huán),造成席漢綜合征.甚至死亡 及時去除病因,多易迅速治愈,陰道流血 外出血的主要表現(xiàn)，合并內(nèi)出血時與休克程度不一定成正比,意識與表情 早期煩燥不安 惡心嘔吐 頻繁打哈欠 晚期表情淡漠 反映遲鈍 意識模糊 嗜睡,抽搐甚至昏迷,腹痛 腹脹 胎盤早剝或 內(nèi)出血時可出現(xiàn),呼吸困難 代謝性酸中毒的表現(xiàn),癥狀,體征,面色蒼白 四肢濕冷 指趾發(fā)紺,脈搏細弱 休克晚期脈搏慢而細. 脈搏快時應(yīng)高度重視！,血壓下降 收縮壓下降至80mm HG 以下,內(nèi)出血時腹部壓痛、移動性濁音陽性 胎盤早剝時腹部有壓痛、可呈板狀腹.,頸靜脈及周圍靜脈萎陷,腹部及婦科檢查 (宮底上升,

4、漂浮子宮,胎盤早剝）,輔助檢查之DIC 篩查實驗: 1、血小板進行性下降. 2、纖維蛋白原1.5g /L,或進行性下降. 3、凝血酶原時間比正常延長3秒以上. 4、試管凝血法. 5、APTT比對照組延長10秒.,鑒別診斷,一、感染性休克 臨床表現(xiàn)：突然寒戰(zhàn),高熱.體檢可發(fā)現(xiàn)感染病灶和相應(yīng)體征,血常規(guī)白細胞升高. 血液,陰道或?qū)m腔分泌物,傷口濃液可找到細菌,二、羊水栓塞性休克 因過敏及DIC所致休克. 休克程度與失血量不成正比. 突然出現(xiàn)呼吸困難,紫紺,咳嗽,抽搐,昏迷,休克,子宮出血及全身出血死亡. 血液涂片找到鱗狀上皮,胎毛及胎脂. 主要表現(xiàn)為血壓下降,陰道流血.,防范措施,重視產(chǎn)前高危因素

5、 積極治療妊娠合并癥 做好圍產(chǎn)期保健。 正確處理好各產(chǎn)程 防止產(chǎn)后子宮收縮乏力仔細檢查胎盤胎膜完整及有無副胎盤。 正確估計失血量 寧多勿少 盡早排空膀胱 早吸乳。 合理選擇剖宮產(chǎn)術(shù)式。,治療原則,糾正休克 是治療失血性休克的基本措施和中心環(huán)節(jié),體位,保暖,給氧,糾正休克 相應(yīng)止轎,MMR的治療,以16號以上靜脈穿刺針建立兩條以上的靜脈通道，必要時做靜脈切開，也可采用頸靜脈穿刺，速度快，易固定，可直接經(jīng)上腔靜脈進入心臟，保證液體迅速灌注，更便于插管測中心靜脈壓，提高搶救成功率,一、糾正休克,補充血容量： 輸血：失血量超過1000mL 應(yīng)輸血 血漿代用品：可補充微循環(huán)血容量 但不具 備輸氧能力 晶

6、體液：輸入量須達到3倍以上才能維持正 常的循環(huán)血液量 堿性液：血壓測不到1小時或血壓在80 50mm HG 達2小時既可發(fā)生酸 中毒.,不糾正其他，抗休克治療也無效 一次用5NaHCO 3 250-300mL 可迅速擴容4倍和糾正酸中毒 有助于解除小血管痙攣 防止肺水腫,糾正休克,異丙腎上腺素 心肌收縮力加強 心率增快 周圍血管阻力降低脈壓差增大。 多巴胺 對外周阻和心率影響較小 而使內(nèi)臟血管擴張升壓作用強 改善微循環(huán)明顯增加尿量.50-100MG溶于500ML液體內(nèi).,糾正休克,血管活性藥物的應(yīng)用,足量擴容及糾正酸中毒后休克繼續(xù)發(fā)展,應(yīng)用血管擴張劑以解除血管痙攣保證微循環(huán)。,酚妥拉明 受體阻

7、滯劑 改善微循環(huán)作用快而短暫是較理想的解痙劑 10mG 溶于5%糖500ML 腎上腺皮質(zhì)激素 可改善機體反映性 改善微循環(huán)管流量 在出現(xiàn)腦或肺水腫、休克肺、DIC及凝血功能障礙等休克并發(fā)癥時應(yīng)用但不宜普遍應(yīng)用. 預(yù)防感染和應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生,糾正休克,尋求幫助非常重要. 呼吸管理,開放靜脈通路. 宮縮劑. 監(jiān)測生命體征. 做好各種記錄.,邊處理 邊尋找原因,二、病因治療(產(chǎn)前出血),止血是處理婦產(chǎn)科失血性休克的重要辦法. 宮外孕破裂出血休克時 應(yīng)在糾正休克的同時盡快手術(shù)止血. 不全流產(chǎn) , 難免流產(chǎn),葡萄胎流產(chǎn) , 產(chǎn)后胎盤殘留等引起的失血性休克.補充血容量同時行清宮術(shù). 前置胎盤、 胎盤早剝時

8、在胎兒未娩出以前.手術(shù)終止妊娠 術(shù)后預(yù)防宮縮乏力 . 胎盤早剝合并凝血障礙時輸入新鮮血 , 補充凝血因子 , 必要時切除子宮.,三、病因治療(產(chǎn)后出血),宮縮乏力. 生殖道裂傷. 胎盤因素. 凝血功能障礙.,宮縮乏力,縮宮劑:縮宮素:10-40U+1000ML ivgtt 10U,im 或靜推(有可能低血壓). 半衰期3-4分鐘,一次用藥可維持子宮收縮30分鐘. 總量不超過40U內(nèi). 副作用 心冠狀動脈收縮 抗利尿作用.,縮宮劑:甲基麥角新堿 0.2mg im 或子宮肌注射.30秒2分鐘起效,持續(xù)1-3小時. 副作用:1)30-35%產(chǎn)婦血壓升高15/10mm hg 2)高血壓,先兆子癇患者禁

9、用. 3) 冠狀動脈痙攣.心臟病禁用 4)過敏者禁用.,宮縮乏力,縮宮劑:15甲基前列腺素F20.25mg im 或子宮肌層注射. 3分鐘起效,如需要可15分鐘重復(fù),總量不能超過2mg . 哮喘,高血壓,心肺疾病患者慎用. 卡孕栓1mg 陰道或直腸放置,10分鐘起效,持續(xù)2-3小時.,宮縮乏力,縮宮劑:米索前列腺素200-400ug 口服或直腸放置. 高血壓,心臟病等禁用. 過敏者禁用. 卡貝縮宮素 催產(chǎn)素受體激動劑.,宮縮乏力,按摩子宮 單手法或雙手法. 壓迫腹主動脈 宮腔填塞 24-48小時取出 主要是為基層醫(yī)院轉(zhuǎn)運患者時用,弊病為感染.,宮縮乏力,血管結(jié)扎:子宮動脈-上行枝適于子宮體部出

10、血. 髂內(nèi)動脈:宮頸或盆底的滲血. 宮頸或闊韌帶出血. 腹膜后血腫 保守無效的產(chǎn)后出血,宮縮乏力,血管栓塞 : 子宮動脈栓塞 子宮切除術(shù):子宮次全切除術(shù). 子宮全切除術(shù) 如前置胎盤或 部分胎盤植入宮頸時.,宮縮乏力,損傷,子宮內(nèi)翻 子宮破裂 陰道或?qū)m頸撕裂 血腫,第三產(chǎn)程的處理,期待:等待胎盤剝離;胎盤自行娩出;在胎 盤娩出后給予縮宮素或吸乳. 積極處理: 在胎肩娩出后給予縮宮素. 提早處理臍帶(夾閉或切斷臍帶) 臍帶牽引,人工剝離胎盤,指征: 第三產(chǎn)程出血超過100ML 第三產(chǎn)程超過20-30分鐘. 術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑.,組織,手取胎盤:停止按摩子宮. 確定胎盤剝離面. 注意用手掌分離胎盤小葉.

11、 檢查宮腔,及時對合胎盤和胎膜 給予縮宮劑,前置胎盤剝離面出血,縫合 宮腔填塞 24-48小時取出,以防感染. 子宮切除,植入胎盤處理,手術(shù):全部或大部分植入子宮切除小部 分植入-子宮局部切開取胎盤或部 分楔型切除. 保守治療:小部分植入MTX20mg 局部 或?qū)m頸注射. 大部分植入MTX50mg 靜脈點 滴GOD四氫葉酸,GOD 監(jiān)測:HCG,B超監(jiān)測胎盤大小和血 流,感染征象,出血量多時隨時手術(shù).,病因的處理,張力下降（乏力）：按摩，先推鈣，后給催產(chǎn)素，米索前列醇，子宮縫合技術(shù)-B-Lynch縫法。 損傷： 嚴格的縫合，不留腔隙 組織 ：人工剝離胎盤的指征：第三產(chǎn)程2030分 ， 第三產(chǎn)程

12、失血100ML ，產(chǎn)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。 一般只做子宮次全切除，前置胎盤或羊水栓塞，全子宮切除 ,累積失血量,SI=脈率/收縮壓 正常值=0.5 SI1.0 失血約2030%(5001500ml) SI1.0失血約3050%(15002500ml) SI=2.0 失血約5070%(25003500ml) HB的測量:下降1GHB,失血量約400500ml RBC測定:RBC下降100萬,HB至少下降3G,即失血量約為13001500 ml,繼續(xù)失血量,嚴格測量,稱重法和面積法,容量法 一般目測估計的失血量是實際失血量的 注意：漏診隱性出血！,稱重法：分娩后敷料重（濕重）分娩前敷料重（干重）失血量 血

13、比重.g=1ml 即ml1g 面積法:血濕面積按cmcm10ml 容積法：用專用產(chǎn)后接血容器收集血液后量杯測定失血量,生理需要量,2500 ml 補充血容量的種類：晶體,膠體,血液. 補充血容量輸液的順序：晶體,膠體,血液,糖 補充10%的糖應(yīng)在最后面,因在休克時,兒茶酚胺分泌增加,促進肝糖原分解,并且抑制胰島素分泌,使血糖升高,如果此時輸G.S,不但不被利用，反而引起高滲性利尿加重休克.,補充血容量的溶液比例,注:晶體液1/3在血管床,2/3在組織間隙,所以 比例是3:,補充血容量輸液的速度,晶體液,最初1520分鐘內(nèi)輸入1000ml,第一個一小時內(nèi)至少入2000ml,半小時后評價,如休克癥

14、狀改善,繼續(xù)1000ml/68小時滴注，如無改善,應(yīng)考慮輸血. 作用強調(diào)晶體液在治療休克中的作用: 晶體液可以有效快速補充血容量,減低血液粘稠度,疏通微循環(huán),一般在輸入晶體液1000ml2000ml后再補充膠體溶液500ml1000ml,24小時用量1000 ml 作用:只能補充擴張血容量,不能疏通微循環(huán),作用只持續(xù)4小時,輸血： 原則上HB5070G/L,HCT 24%時考慮輸血,(全血,輸凝血因子) 因血液稀釋后,凝血功 能差 最好不用庫血，防止醫(yī)源性輸血障礙發(fā)生 輸血時血的溫度必須與體溫接近，低于度的血可引起心室纖顫和心臟驟停,輸500ml的全血提升血液指標值:,HCT 34% HB 1

15、G/L RBC 250ml FG 150mg PC 50ml 血漿 250ml,補充血容量時需要注意的問題,盡管用晶體液快速補充血容量是必要的,但由于產(chǎn)后出血,即造成血容量減少,也造成血液成分的降低,包括RBC,凝血因子 積極補充血液成份,保證組織細胞的正常功能 積極補充凝血因子,防止DIC的發(fā)生 在基層缺少血源的情況下,在急診室或轉(zhuǎn)診途中，可輸入高滲鹽水進行復(fù)蘇,生命體征能很快恢復(fù),療效滿意,為后續(xù)搶救爭取寶貴的時間高滲鹽水300mlNacl220ml+NS80ml 不宜動脈輸注！,根據(jù)血壓與中心靜脈壓指導補液,補液試驗,生理鹽水ml，分鐘內(nèi)靜注入如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；

16、如血壓不變而中心靜脈壓升高KPa（5cmH2O），則提示心功能不全.,限制性液體復(fù)蘇,定義：指在機體處于未控制性出血的創(chuàng)傷失血性休克時，通過限制液體輸注速度使機體血壓維持在較低但仍能保證重要臟器供應(yīng)的水平，直至徹底止血 目的：尋找一個既可以通過液體復(fù)蘇適當?shù)幕謴?fù)組織器官的血液灌注，又不至于過多的擾亂機體的代償機制和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定的平衡點以期減少并發(fā)癥，提高存活率,理由：休克的急救多始于院前，此時尚不能很好地實現(xiàn)手術(shù)徹底止血，傳統(tǒng)快速大量輸液提高血壓方法存在以下缺陷： 血壓升高，血流變快，沖刷破壞已形成的止血血栓，引起繼發(fā)性出血 大量輸注晶體液，可致稀釋性凝血功能障礙 組織供氧降低，加重了代謝紊亂

17、和酸中毒 造成缺血再灌注損傷,休克再灌注損傷,定義 : 組織器官缺血后恢復(fù)血流, 缺血性損傷反而加重的現(xiàn)象.,損傷的部分是在細胞及亞細胞分子水平 與缺血時間長短和嚴重程度有關(guān) 因缺血致細胞環(huán)境變化，使細胞不能耐受“正?！?的再灌注 鈣的內(nèi)流,休克過程中,大量釋放的兒茶酚胺可自氧化產(chǎn)生氧自由基,線粒體因缺氧出現(xiàn)功能障礙,引起過氧化物岐化酶活性降低，自由基清除減少 在休克期,氧自由基使血管內(nèi)皮細胞通透性增加 在休克復(fù)蘇期,引起血管內(nèi)皮細胞的損傷,(如粘附蛋白的表達) 白細胞滯留及通透性增加. 這說明在休克發(fā)生及復(fù)蘇過程中存在著脂質(zhì)過氧化損害,使用抗氧化劑可以提高生存率 （首選超氧化物歧化酶SOD,

18、山莨菪堿 6-542減輕氧自由基對組織的破壞作用）,簡單評價血容量補足的標準,兩個“100”，兩個“30” 收縮壓100 mmHg 心率100/min 尿量30ml/h 紅細胞壓積30,失血性休克糾正的指標,收縮壓90mmHg 脈壓差30mmHg CVP 正常 脈搏 100次/分 尿量 30ml/小時 血氣分析正常 皮膚溫暖，紅潤,靜脈充盈, 脈搏有力,預(yù)示生存的因素,不僅是動脈壓、尿量、靜脈壓等指標，更應(yīng)包括： 心指數(shù)（CI）4.51/（min.） 氧運輸（DO2）550ml/（min.） 氧耗量（VO2）170ml/（min.） 乳酸（LA），堿剩余（BE）,MODS-多器官功能障礙,定義：指急性疾病過程中兩個或兩個以上的器官或系統(tǒng)同時或序貫發(fā)生功能障礙。 兩種類型： 速發(fā)型：指原發(fā)疾病24小時后有兩個或兩個以上器官功能障礙。 遲發(fā)型：先發(fā)生一個器官功能障礙，經(jīng)過一段較穩(wěn)定的維持時間，繼而發(fā)生更多的器官功能障礙。