1、靜脈血栓栓塞癥（VTE）的防治,廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 血管外科 李昭輝,一、什么是VTE,靜脈血栓栓塞癥 （venous thromboembolism，VTE） 包括深靜脈血栓形成及肺動(dòng)脈血栓栓塞癥在內(nèi)的一組血栓栓塞性疾病，是遺傳、環(huán)境及行為等多種危險(xiǎn)因素共同作用的全身性疾病。,VTE = DVT + PE,靜脈血栓栓塞癥 (venous thromboembolism, VTE) 深靜脈血栓形成 (deep venous thrombosis, DVT) 肺動(dòng)脈栓塞癥 (pulmonary thromboembolism, PE) DVT與PE在發(fā)病上的一致性 同一疾病在不同階段、不同部位

2、的兩種表現(xiàn)形式,二、VTE的發(fā)病情況,NO.3,VTE是美國第三的最常見的心血管疾病，位列缺血性心臟病和卒中之后。,VTE發(fā)病率（每100,000患者年）,M. J. JANG, et al. J Thromb Haemost 2011; 9: 8591,韓國統(tǒng)計(jì)，亞洲VTE發(fā)病率在不斷上升,發(fā)病率4年上升56% p=0.0001,因VTE相關(guān)疾病死亡,Russell D.Hull . ThrombHaemost 2008;99:502510. AlexanderT.Cohen, et al. ThrombHaemost2007;98:756764.,美國1,歐洲*2,296,370患者/年,

3、370,012患者/年,*歐洲統(tǒng)計(jì)包括法國，德國，意大利，西班牙，瑞典，英國6個(gè)國家,VTE,乳腺癌 + AIDS + 交通事故死亡,英國每年VTE死亡人數(shù)，遠(yuǎn)超 乳腺癌+艾滋+交通事故,5,BMJ 2007;334:1017-1018.,VTE包括DVT和PE，主要致死因素PE,遷移,栓子,深靜脈血栓形成（DVT）,肺栓塞 （PE）,PE致死與栓子大小和栓塞程度有關(guān) （1） 微栓子栓塞：無臨床癥狀。 （2） 小栓子栓塞：呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽、紫紺等。 （3） 大栓子栓塞：心跳、呼吸驟停。,2005-2008年，日本圍手術(shù)期采用VTE預(yù)防措施的人群比例顯著上升（p= 0.0018）而圍手

4、術(shù)期PE死亡率得到顯著下降（p=0.01）。,Kuroiwa m, et al. Masui 2010; 59: 667-673.,三、VTE雖然可怕，但可以預(yù)防,采用VTE預(yù)防措施的患者比例,圍手術(shù)期PE死亡率,VTE防治被美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心認(rèn)定為醫(yī)院臨床質(zhì)控措施,/,是否預(yù)防VTE是WHO的手術(shù)安全評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),http:/www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?EntryId45=59860,是否已進(jìn)行 VTE預(yù)防？,VTE預(yù)防被我國衛(wèi)生部列為骨科大手術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo),1. 2. ,不同國家及組織均推出指南強(qiáng)調(diào)VTE預(yù)防的重

5、要性,中國骨科大手術(shù) 靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南 （2009）,NICE降低院內(nèi) 靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)指南 （2010）,ACCP抗栓及溶栓治療 循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南 （第8版，第9版）,ACCP ：美國胸科醫(yī)師協(xié)會 NICE： 英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所,NCCN （2012）,SIGN靜脈血栓栓塞癥 預(yù)防及管理 （2010）,SIGN：蘇格蘭院際指南網(wǎng) NCCN：美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò),是否預(yù)防？ 如何預(yù)防？,首先需要了解 VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素,四、怎樣預(yù)防VTE,Rudolf Virchow (1821-1902),Emanuele P, et al. Blood Transfus 2011; 9

6、 : 120-138.,血流 緩慢,血管壁損傷,Virchow三角,高凝 狀態(tài),Virchow深靜脈血栓形成的三大因素： （1）血管壁損傷：直接外傷、各種炎性因子、毒性物質(zhì)損傷。 （2）血流緩慢：久病臥床、傷后或術(shù)后制動(dòng)。 （3）血液高凝狀態(tài)：妊娠、產(chǎn)后、術(shù)后、外傷后、口服避孕藥物、惡性腫瘤。,高危因素 髖部腿部骨折 髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 大型普外科手術(shù) 嚴(yán)重創(chuàng)傷 脊柱損傷,中危因素 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 中央靜脈化療 充血性心衰及呼衰 荷爾蒙替代療法 惡性腫瘤 口服避孕 癱瘓中風(fēng) 懷孕/，產(chǎn)后 靜脈血栓病史 血栓形成傾向,低危因素 臥床3天 長期坐姿 年齡增長 腹腔鏡手術(shù) 懷孕/，產(chǎn)前 靜脈曲張,And

7、erson FA Jr, et al. Circulation 2003;107:I9I16.,VTE的危險(xiǎn)因素,VTE危險(xiǎn)因素增加，患病率隨之增加,年齡 40歲88.5 肥胖37.8 VTE病史26.0 腫瘤患者22.3 制動(dòng)12.0 大手術(shù)11.2 充血性心力衰竭 8.2 靜脈曲張5.8 腦卒中1.8 1 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素96.3 2 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素76.0 3 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素39.0,1. Anderson FA, et al. Circulation. 2003;107(Suppl 1):I9-I16. 2. Anderson, Jr, et al. J Vasc Surg.1992;16:7077

8、14. 3. Wheeler et al. Arch Surg 1982;117:1206-1209.,危險(xiǎn)因素 患者 %,伴隨患者危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量的增加 確診DVT的百分比也在增加3,1231名接受VTE治療的患者 超過96%均存在VTE危險(xiǎn)因素2,確診DVT患者比例(%),危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量,VTE預(yù)防方法,基本預(yù)防措施 物理預(yù)防 藥物預(yù)防,基本預(yù)防措施,手術(shù)操作應(yīng)輕巧 避免靜脈內(nèi)膜損傷 規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用 術(shù)后抬高患肢 早期活動(dòng) 術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液 避免脫水 避免濫用止血藥物 良好的生活方式,物理預(yù)防方法,梯度壓力彈力襪 （GCS）,間歇充氣加壓裝置 （IPC）,足底加壓泵 （ VFP）,藥物預(yù)防抗

9、凝 低分子肝素 口服抗凝藥，如華法林,ACCP9外科患者VTE預(yù)防策略,Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S. *William H, et al. Chest 2008; 133; 381S-453S.,普外科，婦產(chǎn)科大手術(shù)預(yù)防時(shí)程*： 推薦應(yīng)用血栓預(yù)防措施直至出院 如存在血栓高危因素，包括是腫瘤和/或有VTE病史推薦可在出院后繼續(xù)用藥，推薦出院后繼續(xù)使用低分子肝素直至術(shù)后28天,2012年7月，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組在中華外科雜志上發(fā)表了其最新更新的第2版深靜脈血栓形成的診斷和治療指南，這是繼2008年第一版之

10、后的首次更新。,中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期 中華外科雜志2012年7月第50卷第7期,五、VTE的診斷,診斷原則：臨床表現(xiàn)輔助檢查 輔助檢查： （1）超聲多普勒 （2）D二聚體檢測：定量 （3）核素檢查 （4）造影：靜脈造影、肺動(dòng)脈造影、 CTA、MRA,本指南提及的早期包括急性期和亞急性期,阻抗體積描記測定 血漿D-二聚體測定 彩色多普勒超聲探查 放射性核素血管掃描檢查 螺旋CT靜脈造影 靜脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）,血漿D-二聚體測定 多普勒超聲檢查（首選） 螺旋CT靜脈成像 MRI靜脈成像 靜脈造影,血漿D-二聚體測定、多普勒超聲、靜脈造影仍是DVT檢查的最主要檢查方法，但是最新

11、指南將多普勒超聲檢查定為了DVT檢查的首選。,2008年指南,2012年指南,診斷流程,PE,DVT,DVT分型： 急性期(14天內(nèi)) 亞急性期（1530天） 慢性期（30天）,六、VTE治療,一般處理：急性期要絕對臥床，抬高患肢；禁止擠壓和按摩患肢。亞急性期可以輕便活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)應(yīng)穿彈力襪或用彈力繃帶。 治療方法：抗凝、溶栓、手術(shù)等。,2012年,抗凝治療藥物推薦,2008年,普通肝素 低分子肝素 維生素K拮抗劑,普通肝素 低分子肝素 維生素K拮抗劑 直接Xa因子抑制劑 間接Xa因子抑制劑 直接II因子抑制劑,3.中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期 4.中華外科雜志2012年7月第5

12、0卷第7期,1.抗凝治療：DVT基本的治療,（1）經(jīng)典方法：低分子肝素聯(lián)合華發(fā)林，當(dāng)INR達(dá)標(biāo)：2.0-3.0時(shí)，停低分子肝素。 （2）Xa因子抑制劑： 利伐沙班 （EINSTEIN-DVT/EXT） 磺達(dá)肝癸鈉,2.溶栓治療：,導(dǎo)管溶栓。 將溶栓導(dǎo)管直接插入靜脈血栓內(nèi)，持續(xù)泵推溶栓藥物。 因其對血栓有直接刺激，可使血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞，所以導(dǎo)管溶栓前需要放置下腔靜脈濾器。,超聲引導(dǎo)下穿刺腘靜脈置入溶栓導(dǎo)管,股靜脈血栓導(dǎo)管溶栓前后,3.手術(shù)取栓,急性期的病人可以采用Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)。（必須有預(yù)防PE措施）,4.合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理,溶栓后左髂總靜脈,左髂總靜脈,左髂總靜脈,左髂總靜

13、脈,左髂總靜脈,5.下腔靜脈濾器,下腔靜脈濾器置入指征,髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓； 急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者； 具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。,放置下腔靜脈濾器,永久性濾器越來越少用，臨時(shí)或可回收濾器增加,可回收濾器,七、長期治療,1.抗凝治療：華法林、利法沙班 2.抗凝療程： 有明確誘發(fā)因素的，3個(gè)月; 誘因不明的，612個(gè)月或更長; 伴有癌癥，低分子肝素36個(gè)月后，長期使用維生素K拮抗劑； 反復(fù)發(fā)病的DVT和易栓癥，長期抗凝，但需定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)效益評估。,3.其他治療,物理治療：包括加壓彈力襪和間歇?dú)鈮褐委?又稱循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療)。兩者均可促進(jìn)靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預(yù)防DVT發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要措施。 靜脈血管活性藥物：如黃酮類、七葉皂甙類等。前者可以促進(jìn)靜脈血液回流；后者具有抗