1、血液凈化治療,1,血液凈化一般基礎(chǔ)知識(shí),2,血液凈化基本原理,小分子溶質(zhì)的清除彌散,動(dòng)力：濃度梯度； 因素：1、分子量，2、半透膜傳質(zhì)阻力 應(yīng)用：透析,起 始,平 衡,3,注,溶質(zhì)通過半透膜，從高濃度側(cè)向低濃度側(cè)運(yùn)動(dòng)；1血液流率，速度越快透析率越高。2半透膜傳質(zhì)阻力與膜厚是正相關(guān)3血液中溶質(zhì)的濃度與透析液溶質(zhì)濃度相差越大越有利于提高透析效率4膜面積影響透析率。水通過半透膜，從低濃度側(cè)向高濃度側(cè)滲透和通過壓力超濾作用。血液透析，就是利用溶質(zhì)的彌散，水的滲透和超濾作用，清除血液中代謝廢物，糾正電解質(zhì)和酸堿失衡狀態(tài)，并排除體內(nèi)多余的水分。因此，血液透析可以部分地替代腎臟功能，是目前應(yīng)用最廣泛的血液凈

2、化方法之一。,4,血液凈化基本原理,TMP,溶質(zhì)的清除對(duì)流；溶劑的清除超濾,動(dòng)力：壓力差；因素：1、跨膜壓，2、半透膜特性應(yīng)用：血液濾過、透析濾過,起 始,平 衡,5,血液濾過,原理,血液,前稀釋,后稀釋,超濾液,6,注,對(duì)流是溶質(zhì)隨溶液移動(dòng)而產(chǎn)生的轉(zhuǎn)運(yùn)，不受分子量與濃度差的影響，其動(dòng)力為膜兩側(cè)的水壓差 血液濾過不用透析液，是將血液通過過濾器，在跨膜壓作用下濾出大量水分和溶質(zhì)(對(duì)流作用），相當(dāng)于腎小球的濾過作用；再通過輸液裝置，補(bǔ)充與細(xì)胞外液電解質(zhì)濃度相似的溶液（置換液），此相當(dāng)于腎小管的重吸收功能。超濾液多于置換液的部分，即二者容量之差，就是體內(nèi)應(yīng)該排出的過多的水分。血液中的毒性物質(zhì)隨大量水

3、分一同排出了體外，從而達(dá)到了血液凈化的目的。,7,血液透析濾過HDF,原理,血液,前稀釋,后稀釋,超濾液,透析液,8,注,血液透析濾過是血液透析和血液濾過的結(jié)合，溶質(zhì)的彌散和對(duì)流同時(shí)進(jìn)行。它綜合了血液透析和血液濾過的優(yōu)點(diǎn)，即通過彌散高效清除小分子物質(zhì)和通過對(duì)流高效清除中分子物質(zhì)，同時(shí)心血管功能穩(wěn)定，治療時(shí)間縮短，患者更易耐受。,9,血液凈化基本原理,溶質(zhì)的清除吸附,動(dòng)力：范德華力、靜電作用力、生物親和力； 應(yīng)用：血液灌流,吸附劑,10,血液凈化目的,替代腎臟排泄功能： 水 電解質(zhì) 酸堿平衡 中小分子物質(zhì)（毒素、藥物）等 維持治療的安全性、耐受性,11,血液透析裝置,動(dòng)脈壓,血泵,肝素,靜脈壓,

4、空氣探測(cè),生理鹽水,超 濾 控 制,流 量 控 制,配 比,透析用水,透析廢液,加 熱 除 氣,濃 縮 液,監(jiān)測(cè)控制系統(tǒng),12,注,水處理系統(tǒng) 透析液 透析機(jī) 透析器,13,透析模式,血液透析（HD、HFD） 血液濾過（HF） 血液透析濾過（HDF） 持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT） 持續(xù)性血液濾過( CAVH/CVVH) 持續(xù)性血液濾過透析( CAVHDF/CVVHDF) 持續(xù)性血液透析( CAVHD/CVVHD) 血液灌流 血漿置換 腹膜透析,14,低分子蛋白和某些中分子毒素的分子量,2MG11800 轉(zhuǎn)鐵蛋白76000 溶菌酶15000 1糖蛋白44000 前清蛋白54980 白蛋白665

5、00 VitB121335 PTH9000 菊粉4200,15,透析的指征與禁忌,16,血液透析的指征,無公認(rèn)的唯一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)結(jié)合患者個(gè)體、經(jīng)濟(jì)情況靈活掌握透析時(shí)機(jī)與方式，要有預(yù)見性 替代治療前觀察、護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容 水、K、酸、毒、臟器、腎功能,17,注,非DN患者在腎功能惡化后尿蛋白大多減少，而DN即使進(jìn)入腎功能衰竭期仍有大量蛋白漏出，表現(xiàn)為腎病綜合征，低蛋白血癥，血漿滲透壓下降進(jìn)一步加重水鈉潴留早期導(dǎo)入透析是解決水鈉潴留的重要手段之一，有人主張?zhí)悄虿∧I病綜合征在腎功能不全早期肌酐442mol/L亦可透析,18,血液透析指征-急性腎衰,一般指征：1）急性肺水腫，利尿無反應(yīng) 2） K+6.5mm

6、ol/l 3）高分解代謝狀態(tài)（BUN40，Cr2，K1-2，HCO3 2） 4）無尿2天或少尿4天 5）HCO3-12mmol/l 6）BUN6080mg/dl或Cr5mg/dl 7）少尿2天伴下述情況之一：體液過多、持續(xù)嘔吐、煩躁嗜睡、 K+6mmol/l、ECG高鉀改變 緊急指征：1）K+7.2mmol/l或有嚴(yán)重心律失常 2）急性肺水腫，利尿無反應(yīng) 3）嚴(yán)重代謝性酸中毒，pH7.2,19,血液透析指征-慢性腎衰,慢性腎衰 絕對(duì)指征： 尿毒癥腦病；尿毒癥心包炎或胸膜炎； 尿毒癥神經(jīng)病變；惡心嘔吐、嚴(yán)重水鈉潴留、高血鉀、代酸（pH7.3）保守治療無效 相對(duì)指征： 尿毒癥癥狀；GFR10ml/

7、min，Cr8mg/dl，BUN80mg/dl 其他疾病：急性中毒、嚴(yán)重水潴留、電解質(zhì)紊亂等,20,血液透析禁忌,相對(duì)禁忌： 老年高?；颊?，不合作的嬰幼兒； 由心肌病變導(dǎo)致肺水腫或心衰； 胃腸道等嚴(yán)重活動(dòng)性出血； 患晚期腫瘤等系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的全身衰竭； 嚴(yán)重感染伴有休克； 非容量依賴性高血壓，SBp200mmHg,21,近年來由于血液凈化方法的增多，醫(yī)護(hù)技術(shù)水平的提高，絕對(duì)不能接受透析治療的患者已不多，如嚴(yán)重的出血可以無肝素透析；心肌病變導(dǎo)致的心衰可以用血液濾過或床旁CAVH系列；嚴(yán)重的非容量依賴性高血壓可以先行降壓治療，然后在持續(xù)降壓的同時(shí)進(jìn)行血液透析或血液濾過。伴有心衰、呼衰、休克和腎衰的

8、多臟器功能衰竭的患者用床旁CAVH系列方法搶救成功的病例屢見不鮮。,吸附劑,22,血液透析并發(fā)癥,失衡綜合征 低血壓 低血氧癥 心律失常 心包填塞 溶血 空氣栓塞 腦出血 硬膜下血腫,23,血液濾過適應(yīng)癥,HF適用于急、慢性腎功能衰竭病人的治療，下列情況時(shí)HF優(yōu)于HD。高血容量所致的心力衰竭頑固性高血壓低血壓和嚴(yán)重水鈉潴留尿毒癥心包炎高脂血癥周圍神經(jīng)病變急性腎功能衰竭肝昏迷對(duì)HD耐受差者,24,血液濾過的優(yōu)點(diǎn),25,血液灌流,血液借助體外循環(huán)，通過具有廣譜解毒效應(yīng)的吸附裝置，清除血液中外源性或內(nèi)源性毒物，達(dá)到凈化血液的一種治療方法。,26,血液灌流選擇血管通路,血液灌流選擇臨時(shí)性血管通路，如股

9、靜脈、足背靜脈、貴要靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈等,27,血液灌流特點(diǎn),血液灌流的血流量一般在100150毫升/分鐘，吸附率最高，持續(xù)時(shí)間60-90分鐘。,28,灌流2小時(shí)，吸附劑表面已接近飽和，兩小時(shí)后被吸附的物質(zhì)可開始解吸，若繼續(xù)灌流，可更換新的灌流器，但一次灌流不得超過6小時(shí)。,29,血液灌流注意問題,密切觀察病人的血壓、脈搏。 注意觀察是否有血流量不足和灌流器凝血。 應(yīng)警惕空氣栓塞。 應(yīng)觀察病人有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱和胸悶、呼吸困難，警惕有炭粒栓塞的可能。 灌流反跳現(xiàn)象。,30,注,灌流開始時(shí)，由于血液流入體外循環(huán)，若心血管功能代償不佳，可引起血壓下降，若存在血容量不足，或中毒較重使外周血管擴(kuò)張

10、，行血液灌流可以引起血壓下降，應(yīng)補(bǔ)足血容量或升壓藥將血壓維持正常后再行灌流,31,血液灌流能治療哪些藥物中毒,對(duì)于脂溶性高，易于蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物和毒物，血液灌流有較強(qiáng)的清除效果。 包括：巴比妥類；非巴比妥催眠、鎮(zhèn)靜藥；安定類；解熱鎮(zhèn)痛藥，抗風(fēng)濕藥；抗抑郁藥；植物藥、動(dòng)物藥、除草劑、殺蟲劑等,32,血液灌流治療藥物中毒指征,盡量經(jīng)積極搶救，病情仍進(jìn)行性加重 嚴(yán)重中毒伴有低血壓、低體溫、低血氧、心力衰竭或呼吸衰竭。 伴有嚴(yán)重肝、腎等解毒臟器的功能障礙 具有嚴(yán)重代謝障礙或延緩效應(yīng)的藥物中毒 伴有中毒性腦功能不全或昏迷的病人。 中毒后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如肺炎、急性腎衰,33,血液灌流其它用途,活性炭能夠吸附肌酐、尿素、胍、酚、吲哚、中分子物質(zhì)和其它一些物質(zhì)，與血液透析聯(lián)合應(yīng)用，可以改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，減輕搔癢和緩解心包炎等。 用于治療肝性腦病，使病人意