1、機(jī)械通氣臨床應(yīng)用進(jìn)展 通氣模式的進(jìn)展 通氣策略的進(jìn)展,蔡紹曦 南方醫(yī)科大學(xué) 南方醫(yī)院 呼吸科,內(nèi)容包括,“部分通氣支持”策略與通氣模式 “協(xié)助自主呼吸”和人-機(jī)協(xié)調(diào) 機(jī)械相關(guān)性肺損失與保護(hù)性通氣策略,通 氣 模 式,壓力預(yù)設(shè)通氣 (PPV) (pressure preset ventilation) P-CMV PC-SIMV PSV PC-SIMV+PSV PC-IRV PRVC/APV BiLevel/APRV/SPAP ASV CPAP,容積預(yù)設(shè)通氣 (VPV) (volume preset ventilation) CMV SIMV CMV+Autoflow SIMV+Autoflow

2、,機(jī)械通氣的控制原理,可以說閉環(huán)控制已滲透到機(jī)械通氣的各個(gè)部分,開環(huán)控制,閉環(huán)控制,根據(jù)一個(gè)輸入信息來控制一個(gè)輸出變量，如 VCV、PCV,根據(jù)多個(gè)輸入信息同時(shí)控制多個(gè)輸出變量, 從而達(dá)到近似生理呼吸的狀態(tài), 如雙重控制型通氣、適應(yīng)性支持通氣等。,“部分通氣支持”策略 保留自主呼吸,機(jī)械通氣過程中保留自主呼吸的優(yōu)點(diǎn),控制通氣 支持通氣 自主通氣,機(jī)械通氣過程中保留自主呼吸的優(yōu)點(diǎn),機(jī)械通氣過程中保留自主呼吸的優(yōu)點(diǎn),機(jī)械通氣過程中保留自主呼吸的優(yōu)點(diǎn),正壓通氣可提供肺泡通氣量(VA)的部分或全部，在供應(yīng)VA的全部時(shí)，機(jī)械通氣承擔(dān)的是全部呼吸功，據(jù)此可讓呼吸肌休息，,完全通氣支持,不可調(diào)性部分通氣支持

3、 可調(diào)性部分通氣支持 自動(dòng)調(diào)節(jié)性部分通氣支持,部分 通氣支持,只用正壓通氣供應(yīng)VA的一部分， 因此只提供部分呼吸功，另一 部分呼吸功由病人自己承擔(dān),應(yīng)用 AV 或 A-CV 時(shí)，吸氣靠病人觸發(fā)，因此消耗病人觸發(fā)所需的功，而觸發(fā)后的通氣完全由呼吸機(jī)控制，不需病人做功,病人承擔(dān)的觸發(fā)功大小由觸發(fā)敏感度(取決于呼吸機(jī))和通氣頻率(取決于病人的通氣需要)決定,有學(xué)者測(cè)定，AV或A-CV時(shí)病人所做的呼吸功約是完全自主呼吸時(shí)的60%,近年來有些通氣機(jī)應(yīng)用的流量觸發(fā)，可能會(huì)減少觸發(fā)功。,部分通氣支持 不可調(diào)性,SIMV、PSV 或 SIMVPSV，屬可調(diào)性部分通氣支持,SIMV期間，理論上說，可簡(jiǎn)單地以改變

4、每分鐘指 令通氣的頻率來調(diào)整病人的呼吸功，但呼吸功的減 少與 SIMV 的增加并不成比例，呼吸肌的休息程度 是遠(yuǎn)低于人們所期待的水平的,應(yīng)用PSV時(shí)，提供的通氣輔助功隨吸氣壓力的增加而增加。PSV時(shí)所能達(dá)到的病人呼吸肌休息程度，比應(yīng)用其它常用部分通氣支持模式時(shí)要理想,部分通氣支持 可調(diào)性,就是提高呼吸機(jī)根據(jù)患者的呼吸力學(xué)， 自動(dòng)調(diào)節(jié)通氣方式、吸氣流量、吸氣 壓力、吸氣時(shí)間或通氣頻率的能力， 減少通氣參數(shù)的設(shè)置數(shù)目和調(diào)整頻度， 縮小使用者因操作水平的差異而造成 患者療效不同的影響。,自動(dòng)調(diào)節(jié)性部分通氣支持,雙重控制型通氣具有定容型和定壓型通氣的優(yōu)點(diǎn)。 此類通氣是通過在呼吸機(jī)內(nèi)建立起自動(dòng)反饋功能,

5、 在患者的呼吸力學(xué)特性和吸氣努力發(fā)生不斷變化時(shí),呼吸 機(jī)對(duì)通氣壓力和容積進(jìn)行同步控制以達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)潮氣 量(VTtarget) ,且通氣支持水平能適應(yīng)患者的實(shí)際需要。 雙重控制型通氣能按照呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)自動(dòng)調(diào)整通氣 參數(shù),限制過高的肺泡壓和過大的潮氣量,改善人機(jī)協(xié)調(diào)性。 根據(jù)其采用的核心原理不同,又可分為以下二類。,自動(dòng)調(diào)節(jié)性部分通氣支持 雙重控制型通氣,對(duì)一次通氣內(nèi)的雙重控制: 典型代表 容積保障壓力支持(VAPS) Bird 8400Sti 和Tbir 壓力擴(kuò)增( PA) Bear 1000。,自動(dòng)調(diào)節(jié)性部分通氣支持 雙重控制型通氣,連續(xù)多次通氣的雙重控制: 典型代表壓力調(diào)節(jié)容積控制

6、通氣( PRVCV)Servo300/300A /Servo-i 適應(yīng)性壓力通氣(APV)Hamilton伽利略 容積支持通氣(VSV) Servo300/300A/Servo-i 可變式壓力控制(Variable pressure control)Venturi 自動(dòng)變流(autoflow)Drager Evita4,自動(dòng)調(diào)節(jié)性部分通氣支持 雙重控制型通氣,本質(zhì)：PSV 與 VCV 的結(jié)合。 通氣時(shí)呼吸機(jī)同時(shí)提供按需流速與 VCV的恒流速,使氣道壓迅速升至預(yù)定水平, 此時(shí)呼吸機(jī)自動(dòng)監(jiān)測(cè)已輸入的氣量,并與VTtarget 比較,若實(shí)際輸入氣量VTtarget ,即轉(zhuǎn)為呼氣;若達(dá)到預(yù)設(shè)吸氣壓水平

7、后實(shí)際輸入氣量 VTtarget ,此時(shí)按需流速逐漸降至0 ,呼吸機(jī)轉(zhuǎn)為VCV恒流速通氣,直至輸入氣量 VTtarget 后再切換為呼氣。VAPS/ PA 不僅能保障最低潮氣量的供應(yīng),而且可顯著降低患者的呼吸作功。,容積保障壓力支持(VAPS),自動(dòng)調(diào)節(jié)性部分通氣支持 雙重控制型通氣, 第一次通氣為測(cè)量通氣，壓力5cmH2O,以測(cè)量肺順應(yīng)性。 通氣壓力隨逐次呼吸不斷調(diào)整，直至患者得到潮氣量等于設(shè)定值。 通氣參數(shù)：f,Ti,吸氣上升時(shí)間均依設(shè)定值執(zhí)行，不設(shè)定吸氣末平臺(tái)時(shí)間。 最大通氣壓力上限控制在氣道壓上限減 5cmH2O，每次壓力調(diào)節(jié)變化量最大值為 3cmH2O。 當(dāng)實(shí)時(shí)測(cè)量患者獲得得潮氣量等

8、于設(shè)定值時(shí)，通氣壓即維持恒定。 如測(cè)量潮氣量大于設(shè)定潮氣量時(shí)，通氣壓力將逐步下調(diào)，直到潮氣量等于設(shè)定值,PRVCV,Based on the monitored tidal volume of the last breath, the APV controller regulates automatically the inspiratory pressure (limit) in order to achieve the targeted tidal volume. Unlike conventional pressure modes, APV does not have a stable

9、peak pressure. This is an common mechanism for several modes with different names. APV (Hamilton Medical), AutoFlow (Draeger), PRVC (Siemens), and VV+ (PB).,Adaptive modesAPV (Adaptive Pressure Ventilation),Adaptive modesAPV (Adaptive Pressure Ventilation),APVcmv (Pressure- controlled mandatory vent

10、ilation) - APV pressure mandatory breaths (if the patient does not trigger) - APV pressure assisted breaths (if the patient triggers) P-SIMV (Pressure synchronized intermittent mandatory ventilation) - APV pressure mandatory breaths delivered regularly - Spontaneous breaths between the mandatory bre

11、aths,Adaptive modesAPV (Adaptive Pressure Ventilation),Step 1: Assess the patients actual dynamic compliance Step 2: Calculate and achieve the set Vtarget with the lowest inspiratory pressure Step 3: Maintain the Vtarget by re-adjusting inspiratory pressure whenever necessary,自動(dòng)調(diào)節(jié)性部分通氣支持 雙重控制型通氣, 參數(shù)

12、設(shè)定：預(yù)期患者自主呼吸頻率、最低潮氣量、最低每分鐘通氣量 特點(diǎn)：同 PRVC + 吸氣時(shí)間隨患者胸廓及肺順應(yīng)性得變化而自動(dòng)調(diào)節(jié)。因?yàn)槠湮鼩庀嗟慕Y(jié)束是以吸氣流量降低到峰值流量的5。其是減速氣流，可以改善氣體在肺內(nèi)的分布，吸氣時(shí)間對(duì)于肺順應(yīng)性較好的患者將自動(dòng)減少，反之，則增大。 通氣正壓值可隨患者自主呼吸的強(qiáng)弱自動(dòng)調(diào)節(jié)、如機(jī)器測(cè)出自主呼吸，絕對(duì)值可達(dá)45cmH2O，則送氣壓力可降為為PEEP值，即等效于患者完全依靠自主呼吸直接從大氣中吸氣。目的：降低氣道正壓，保證最小每分鐘通氣量。,VSV,自動(dòng)調(diào)節(jié)性部分通氣支持 雙重控制型通氣, 第一次通氣為測(cè)量通氣，壓力5cmH2O,以測(cè)量肺順應(yīng)性。 隨后3次

13、試驗(yàn)通氣，送氣壓力為計(jì)算的75。 如患者肺順應(yīng)性及氣道阻力變差，機(jī)器測(cè)出某次潮氣量小于設(shè)定值，則下一次通氣送氣壓力將自動(dòng)增加，最大增量小于3cmH2O。 如VT仍不足，送氣壓力逐次增大，但送氣壓力最大值限制在氣道壓上限5cmH2O以內(nèi) 如測(cè)出某次VT大于設(shè)定值，則下次機(jī)械通氣的送氣壓力將自動(dòng)減少，每次減量最大值小于3cmH2O,直至測(cè)量值與設(shè)定值相等。 如患者自主呼吸突然消失，在窒息報(bào)警通氣自動(dòng)轉(zhuǎn)為PRVC，參數(shù)仍按原設(shè)定值給出。 如患者恢復(fù)自主呼吸，按“報(bào)警復(fù)位”，取消報(bào)警狀態(tài)，機(jī)器可返回VSV,VSV,自動(dòng)流量（Auto Flow）,屬 于：VCV、SIMV通氣模式中的一個(gè)新的增強(qiáng)功能。

14、機(jī) 理：是在VCV、SIMV時(shí)，吸氣相提供的吸氣流速 根據(jù)：預(yù)設(shè)VT、患者實(shí)際VT、肺順應(yīng)性自動(dòng)調(diào)整， 目的：確保在預(yù)設(shè)Ti內(nèi)控制流量達(dá)到預(yù)設(shè)VT 優(yōu) 點(diǎn)： 呼吸機(jī)送氣期間，患者可利用呼吸機(jī)閥門自主呼氣。 吸收了PSV的優(yōu)點(diǎn)，吸氣流量為遞減流量，降低PIP 又具有容控的潮氣量恒定的特點(diǎn) 可合用： IPPV,SIMV,MMV,IRV 適應(yīng)于： 手術(shù)后恢復(fù)(如急性肺不張，保證正常VT)患者， 肺水腫患者(因?yàn)榛颊唛_始時(shí)氣道壓高，隨著治療 有效，壓力下降，但需VT保持恒定。,自動(dòng)調(diào)節(jié)性部分通氣支持 雙重控制型通氣,自動(dòng)流量（Auto Flow）,自動(dòng)流量（Auto Flow）,自動(dòng)流量（Auto F

15、low）,自動(dòng)流量（Auto Flow）,其中autoflow 技術(shù)還允許患者在呼吸周期內(nèi)的任意時(shí)刻保持自主呼吸,人機(jī)協(xié)調(diào)性更佳。,自動(dòng)調(diào)節(jié)性部分通氣支持 雙重控制型通氣,伺服-控制通氣模式（servo-controlled modes） 或稱自動(dòng)反饋調(diào)節(jié)-控制模式或稱雙重控制模式 能將定壓型通氣和定容型通氣這兩大類的優(yōu)點(diǎn)保留，同時(shí)避免它們的缺點(diǎn)。以定壓型通氣的方式工作，通過持續(xù)監(jiān)測(cè)肺順應(yīng)性，自動(dòng)調(diào)節(jié)吸氣壓力來達(dá)到預(yù)定的潮氣量。,壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣 / 適應(yīng)性壓力通氣（PRVCV/APV） 容量支持通氣（VSV） 容量保障壓力支持通氣（VAPSV）,自動(dòng)轉(zhuǎn)換模式(Automode),并非一種

16、獨(dú)立的通氣模式 本質(zhì)：根據(jù)患者是否有自主呼吸 同種控制通氣模式 支持通氣模式 患者有自主呼吸： 呼吸機(jī)采用支持通氣模式 VSV PSV 患者自主呼吸停止12秒后： VSV VCV PSV PCV VSV PRVC,讓呼吸機(jī)去適應(yīng)患者，而不是讓患者去適應(yīng)呼吸機(jī)， 盡可能保留和扶持患者的自主呼吸能力， 并以控制模式作后盾來保證患者的通氣安全。,Adaptive modesClose- / open-loop control,Open-loop vs. closed-loop control ventilation,閉合環(huán)（closed loop）通氣方式,是以指令每分通氣（mandatory mi

17、nute volume，MMV）為基礎(chǔ)發(fā)展起來的，為了克服第一代MMV模式能保證通氣量，但在呼吸淺快時(shí)，不能保證有效每分通氣量的弊端， 第二代MMV充分利用現(xiàn)代監(jiān)測(cè)技術(shù)，根據(jù)患者的呼吸力學(xué)（阻力、順應(yīng)性、呼氣時(shí)間常數(shù)等）自動(dòng)尋找理想的通氣頻率或確定理想的潮氣量。,自動(dòng) 調(diào)節(jié),具有保證每分有效通氣量的特點(diǎn)： 適應(yīng)性支持通氣（adaptive support ventilation，ASV） 瑞士Hamillton伽利略 可變吸氣輔助通氣(variable inspiratory aids ventilation，VAIV) 法國(guó)Taema豪斯呼吸機(jī)等。 只要根據(jù)患者的通氣需要，設(shè)置了每分通氣量（

18、有的按標(biāo)準(zhǔn)體重來設(shè)置），呼吸機(jī)即可根據(jù)患者的自主呼吸能力及呼吸力學(xué)特點(diǎn)，自動(dòng)調(diào)控補(bǔ)充的壓力支持或容量輔助水平。,閉合環(huán)（closed loop）通氣方式,自動(dòng) 調(diào)節(jié),適應(yīng)性支持通氣(ASV)( Adaptive Support Ventilation) 屬 于： 控制通氣 支持通氣的全自動(dòng)通氣模式。,注：通氣機(jī)輸出的吸氣壓力(cmH2O) 在控制通氣時(shí)為控制壓力， 存在自主呼吸時(shí)為支持壓力，兩者水平相同。,ASV 自動(dòng)調(diào)整：吸氣壓力，指令通氣頻率 最小MV,目標(biāo)值,吸氣壓力 指令通氣頻率,吸氣壓力 指令通氣頻率,吸氣壓力 指令通氣頻率,吸氣壓力 指令通氣頻率,測(cè)出的VT,測(cè)出的 f,注：其應(yīng)用

19、的理想通氣頻率、理想潮氣量目標(biāo)值是模擬人的生理系統(tǒng)，應(yīng)用“最小呼吸功”即Otis公式，根據(jù)測(cè)定的患者呼氣阻力順應(yīng)性常數(shù)、每分鐘通氣量、死腔氣量計(jì)算出來的,Pinsp RRIMV,Pinsp RRIMV,Pinsp RRIMV, Pinsp RRIMV,ASV: Optimal breath pattern for the least WOB,適應(yīng)性支持通氣(ASV) 利用呼吸機(jī)內(nèi)的微電腦持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的呼吸狀態(tài),自動(dòng)設(shè)置和調(diào)整通氣參數(shù)及通氣支持水平,以適應(yīng)患者的實(shí)際需求。與雙重控制型通氣相比,ASV 控制的參數(shù)更多,其通氣目標(biāo)是力求在患者當(dāng)時(shí)的呼吸力學(xué)狀態(tài)下,以最低的氣道壓、最佳的通氣頻率和潮氣

20、量、最適宜的通氣形式(控制或輔助通氣) 來達(dá)到預(yù)定的每分通氣量。故也可理解為是MMV + P-SIMV + PSV 的組合。ASV盡量簡(jiǎn)化了通氣參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整,同時(shí)也避免了因使用者不同而出現(xiàn)的操作差異。ASV 能適應(yīng)患者的不同情況,可提供從完全控制通氣到完全自主呼吸的不同程度通氣支持,患者始終處于呼吸作功最小狀態(tài),直至撤機(jī)。,適應(yīng)性支持通氣(ASV)( Adaptive Support Ventilation) 屬 于： 控制通氣 支持通氣的全自動(dòng)通氣模式。,成比例輔助通氣（proportional assist ventilation，PAV） 又稱成比例壓力支持通氣（proportion

21、al pressure support，PPS），德國(guó)drager Evita 4呼吸機(jī) 可輸送與患者吸氣用力成比例的容量輔助和流量輔助， “自動(dòng)導(dǎo)管補(bǔ)償（automatic tube compensation，ATC）” 功能，啟用此功能，能準(zhǔn)確代償人工氣道（氣管插管或氣管切開套管 ）的阻力，讓患者宛如沒有人工氣道一樣自由呼吸。,閉合環(huán)（closed loop）通氣方式,自動(dòng) 調(diào)節(jié),成比例通氣(PAV)( Proportional Assist Ventilation ) 比例壓力支持通氣 (PPS) ( Proportional Pressure Spport ) 特 點(diǎn)：為患者提供吸氣壓

22、力支持通氣， PS僅為部分支持或稱按一定的比例壓力支持， 吸氣流速、時(shí)間、量均由患者自我控制， 本 質(zhì)：為部分PSV。,成比例通氣(PAV)( Proportional Assist Ventilation ) 比例壓力支持通氣 (PPS) ( Proportional Pressure Spport ),成比例通氣(PAV)( Proportional Assist Ventilation ) 比例壓力支持通氣 (PPS) ( Proportional Pressure Support ),PAV / PPS 注意事項(xiàng)： 監(jiān)測(cè)：連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的容量、流量、氣道壓， 計(jì)算：呼吸系統(tǒng)彈性、阻力，

23、患者自主呼吸肌產(chǎn)生的壓力(Pmus)， 提供：提供與吸氣氣道壓成比率的輔助壓， 不控制患者的呼吸方式( VT， IE，流速 ) 如： 當(dāng)PAV11，呼吸機(jī)與患者各負(fù)責(zé)呼吸功的2/3 當(dāng)PAV21，則呼吸負(fù)責(zé)呼吸功的2/3。 優(yōu) 點(diǎn)：PAV優(yōu)于PSV， 提供的PS水平是根據(jù)患者自主呼吸用力的大小而變化, 避免了過度通氣，降低氣道峰壓，避免呼吸機(jī)依賴。 適用于：呼吸中樞驅(qū)動(dòng)正常或偏高的患者。,自動(dòng)插管補(bǔ)償 ATC (Automatic tube compensation),“部分通氣支持”策略 另一種保留自主呼吸模式 雙相氣道正壓通氣及衍生模式,BIPAP,呼吸機(jī)以高壓力相與低壓力相周期轉(zhuǎn)換完成正

24、壓通氣 需 設(shè)：高壓力水平(Phi) 高壓力相時(shí)間(TPhi) 低壓力水平(Plo) 低壓力相時(shí)間(TPlo) 缺 點(diǎn)： 病人需較穩(wěn)定自主呼吸， 提供機(jī)械輔助功較低。,雙相氣道正壓(BIPAP) Biphasic Positive Airway Pressure, 雙水平氣道正壓通氣( BIPAP ) Bi-level Positive Airway Pressure,BIPAP 相時(shí)比(Phase-time Ratio, PhTR) TPhi /TPlo 反比BIPAP(IR-BIPAP): 當(dāng)PhTR21 反比通氣(IRV)BIPAP， APRV： 若設(shè)置PhTR21，同時(shí)Plo時(shí)間很短，

25、 BIPAP氣道壓力釋放通氣(APRV)。 CPAP： 當(dāng)Phi Plo，其實(shí)質(zhì)為CPAP 無創(chuàng)正壓支持通氣(NIPSV)Noninvasive Pressure Support Ventilation 此時(shí)預(yù)設(shè)的氣道吸氣正壓水平(IPAP) = PSV， 呼氣正壓水平(EPAP) PEEP。,與BiPAP 非常相似,也屬于壓力限制、時(shí)間切換型通氣 APRV 通過周期性地釋放壓力活瓣以減少肺容量而排除CO2 ,當(dāng)釋放活 瓣重新關(guān)閉后,呼吸機(jī)迅速充氣恢復(fù)至預(yù)置的高氣道壓水平,此時(shí)患者 在高水平的功能殘氣量(FRC) 位自主呼吸。 APRV 的通氣目標(biāo)是限制氣道峰壓,減少氣壓傷和心血管受損,改善氧

26、 合和通氣血流灌注比,氣道壓力釋放通氣(APRV)Airway pressure release ventilation,二者允許患者在任何時(shí)相內(nèi)的自主呼吸都能得到 PSV 的輔助,前提條件：預(yù)置 ： PS (Phigh - Plow) , 且 PS + Plow Phigh + 1.5 cm H2O 此時(shí)患者在Thigh 相內(nèi)的自主呼吸就可得到一定的 PS 輔助 PSset -(Phigh - Plow) 。因而BiLevel/ DuoPAP 的人機(jī)協(xié)調(diào)性較BiPAP 更佳,缺點(diǎn)：BiPAP 和APRV 雖然保留了患者的自主呼吸, 但在扶持自主呼吸方面尚存在不足,即在高氣道壓相內(nèi)患者的自主

27、呼吸不能得到呼吸機(jī)的有效輔助,僅在低氣道壓相內(nèi)呼吸機(jī)可提供 有效的壓力支持通氣(PSV),第二代BiPAP 模式: BiLevel 和 DuoPAP,近期推出第三代BiPAP 模式智能正壓通氣( SPAP) 。 SPAP 可在Phigh、Plow 相單獨(dú)設(shè)置預(yù)提供的 PS 水平,而不再強(qiáng)求PS 必須大于Phigh - Plow。SPAP 第一次允許患者能在機(jī)械通氣支持的全過程內(nèi)均能得到足夠水平的 PS 輔助。 SPAP 時(shí)在高、低氣道壓水平上均可單獨(dú)設(shè)置 PSV ,便于肺泡在二個(gè)不同開放程度的前提下提供不同的 PS 輔助。當(dāng)高低水平氣道壓調(diào)節(jié)為一致時(shí),由于可設(shè)置不同水平的PS ,故此時(shí)可實(shí)現(xiàn)

28、間歇性PS 支持。,SPAP 兩個(gè)通氣策略的整合,常規(guī)吸呼比用于保護(hù)容量、流速需求變化的病人的肺，避免壓力過高。 此時(shí)類似使用P-SIMV 象在PCV、PS時(shí)那樣，調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度、壓力上升梯度、呼氣靈敏度。,閉合壓 P0.1(正常值：3-4cmH2O),氣道閉合壓(P0.1) 主要反映了機(jī)體呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力及神經(jīng)2肌肉功能狀況,目前多作為一個(gè)撤機(jī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。20 世紀(jì)90 年代中期以后,國(guó)外開始研制通過監(jiān)測(cè)P0.1來控制PSV 支持水平的新型通氣技術(shù), P0.1/VA 并已開始在臨床上試用, 還開展了將模糊邏輯(fuzzy logic) 控制原理應(yīng)用于機(jī)械通氣的研究,并發(fā)展成為一種新的通氣型式生物

29、可變性通氣(BVV) 。,未來的模式,“協(xié)助自主呼吸”和人-機(jī)協(xié)調(diào),協(xié)助自主呼吸的好處,降低胸內(nèi)壓，使血流動(dòng)力學(xué)較少受正壓通氣的影響，增加各重要臟器功能的灌注 改善和促使萎陷的肺泡復(fù)張，自主呼吸的效率較高 便于病人活動(dòng)，主動(dòng)咳嗽來改善氣道分泌物的廓清 有較好的 比值 便于撤機(jī),協(xié)助自主呼吸的方法,呼吸機(jī)性能在人-機(jī)協(xié)調(diào)方面的改進(jìn),改進(jìn)觸發(fā)方式，節(jié)約觸發(fā)功 壓力上升時(shí)間可調(diào) 呼氣觸發(fā)敏感度（ETS）可調(diào) PEEPi的自動(dòng)監(jiān)測(cè)和處理 自動(dòng)導(dǎo)管補(bǔ)償 以CPAP、PSV模式為基礎(chǔ)，發(fā)展各種自動(dòng)反饋調(diào)節(jié)新模式；吸氣壓力自動(dòng)調(diào)節(jié)PAV 容量預(yù)置通氣加Autoflow,壓力觸發(fā),呼吸機(jī)的觸發(fā)功能,壓力觸發(fā),

30、流量觸發(fā),觸發(fā)流量可調(diào) 觸發(fā)流量（可調(diào)） 持續(xù)流量flow-by（不可調(diào)） 觸發(fā)流量（可調(diào)）flow-by （可調(diào)）,流量觸發(fā)時(shí)，吸氣和呼氣閥 均保持開放,好處 節(jié)約觸發(fā)功 縮短反應(yīng)時(shí)間 可迅速發(fā)現(xiàn)管路 內(nèi)的流量改變,呼吸機(jī)的觸發(fā)功能,流量觸發(fā),Aslanian等：流量觸發(fā)所需時(shí)間比壓力觸發(fā)減少43%，流量觸發(fā)用力比壓力觸發(fā)減少62%。但觸發(fā)后用力兩者相同，結(jié)果對(duì)患者總的用力影響很少。 無論壓力或流量觸發(fā)，PEEPi的存在均增加觸發(fā)功。,呼吸機(jī)的觸發(fā)功能,呼吸機(jī)的觸發(fā)功能,壓力觸發(fā)和 持續(xù)流量 （flow-by）,如Siemens 300/300A，Newport 200，持續(xù)流量可調(diào)范圍13

31、0L/min， 加持續(xù)流量主要是為了減少觸發(fā)后的反應(yīng)時(shí)間 flow-by的流量增大，觸發(fā)敏感度減低 有的呼吸機(jī)壓力和流量觸發(fā)同時(shí)應(yīng)用，哪種敏感就自動(dòng)選擇哪種,容積觸發(fā)（Respironics Viston， Drager Babylog等） 氣管壓力觸發(fā)（氣道近端觸發(fā)） 食管壓力觸發(fā) 呼吸阻抗觸發(fā)（新生兒，胸壁貼 ECG電極感知擴(kuò)張時(shí)的阻抗改變 運(yùn)動(dòng)觸發(fā)（如NPB infrasonics） 應(yīng)用運(yùn)動(dòng)傳感器感知腹壁的運(yùn)動(dòng) 膈肌電圖觸發(fā),其他觸發(fā)方式,呼吸機(jī)的觸發(fā)功能,任何與呼吸有關(guān)的信號(hào)均可用作觸發(fā)方式,原因是由于PEEPi較高，與彈性回縮壓增加或呼氣肌收縮有關(guān) 加用適當(dāng)?shù)腜EEP可能有用,呼吸

32、機(jī)的觸發(fā)功能,無效觸發(fā),重復(fù)觸發(fā),呼吸機(jī)的觸發(fā)功能,重復(fù)觸發(fā),吸氣上升時(shí)間 流量的增加如果與患者的需要不相稱，壓力可以超過設(shè)置的水平 （流量增加太快），或增加患者的吸氣用力（流量增加太慢）， 導(dǎo)致人-機(jī)不協(xié)調(diào)。現(xiàn)在有許多新一代呼吸機(jī)在壓力通氣時(shí)可讓 醫(yī)生選擇壓力上升時(shí)間以適應(yīng)患者的吸氣需要,如西門子，Bear，NPB，Hamilton，Bird和Drager等可手控 “rise time %”，“pressure slope”或“acceleration %”， 但要恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整需根據(jù)患者的吸氣流量需要和呼吸力學(xué)，因此 是很難做到的。C500紐幫可自動(dòng)調(diào)節(jié)吸氣上升時(shí)間,調(diào)節(jié)吸氣上升時(shí)間,Pram

33、p 壓力上升時(shí)間 Pramp 概 念 : 調(diào)整達(dá)到呼吸機(jī)設(shè)定的供氣壓力值所需的時(shí)間。 有時(shí)在治療ARDS患者使用PCV時(shí)設(shè)置較低的Pramp值可快速升高壓力而產(chǎn)生較高的流速，與病人較強(qiáng)的通氣需求相協(xié)調(diào)。 有時(shí)設(shè)置較高的Pramp值可令氣道壓緩慢上升,而不至于使大多數(shù)順應(yīng)性好的肺組織快速膨脹而與順應(yīng)性差的組織產(chǎn)生應(yīng)力。,Pramp,壓力上升時(shí)間,50,200,低Pramp,高Pramp,改變呼氣觸發(fā)敏感性（ETS）,在容量切換通氣模式，吸氣時(shí)間是預(yù)定的。而在PSV時(shí)，吸氣與呼氣的切換是與患者的吸氣相關(guān)的。 不同品牌呼吸機(jī)之間存在差異，如900C，ETS定為峰流量的25%（固定），PB7200定為

34、5L/min。這種固定ETS可導(dǎo)致某些患者的呼氣的人-機(jī)不協(xié)調(diào)。 如COPD患者，因阻力和順應(yīng)性增加慢時(shí)間常數(shù)（RC），流量降至ETS水平的時(shí)間很長(zhǎng)，導(dǎo)致機(jī)械吸氣持續(xù)到患者的神經(jīng)呼氣。 如Jubran等測(cè)定，COPD患者PSV 20cmH2O，5例呼吸機(jī)還在送氣時(shí)，患者已呼氣肌收縮，宛如反比通氣。,患者的呼氣時(shí)間常數(shù)長(zhǎng)的（如COPD）， ETS應(yīng)選較高值；呼氣時(shí)間常數(shù)短的 （如ARDS，肺纖維化），超平臺(tái)壓越 高，選擇的ETS也越高。,ETS,吸氣時(shí)間人機(jī)不同步,P,flow,Too late switchover,Proper switchover,Too early switchover,

35、ETS can improve synchrony and change Ti of spontaneous breaths,研究表明：PSV時(shí)呼氣的不協(xié)調(diào)受許多因素影響，如設(shè)置的PSV水平，設(shè)置的壓力上升時(shí)間，患者用力的大小，患者的呼氣時(shí)間常數(shù)，患者的神經(jīng)吸氣時(shí)間等。 這些因素的任何一種改變，均可引起呼氣不協(xié)調(diào)。故有必要研究和發(fā)展自動(dòng)調(diào)整ETS功能。,ETS,Flow,原吸氣時(shí)間ETS=25%,吸氣提前結(jié)束ETS=40%,Time,ETS 概 念 ：PSV壓力支持通氣時(shí),呼吸機(jī)需保持壓力恒定, 若ETS=25%當(dāng)病人吸氣流速減少到最高流速的25%時(shí)吸氣停止,呼氣開始。ETS決定病人吸氣與呼氣

36、間的切換。 臨 床 ： 降低ETS值將延長(zhǎng)吸氣時(shí)間,獲得較大的潮氣量,例如某病人需要更多的供氣或較長(zhǎng)的吸氣時(shí)間, 常規(guī)ETS 設(shè)在25%可能會(huì)造成吸氣時(shí)間提前結(jié)束,在這種情形下,較低的ETS如15%能使病人更舒適些；COPD病人則相反,其ETS設(shè)定值可能要大于25%,讓病人較早開始呼氣。ETS設(shè)置值(10%,15%,20%, 25%,30%,40%),E T S 呼氣觸發(fā)靈敏度Expiratory Trigger Sensitivity,表1 常用呼吸機(jī)的呼氣觸發(fā)敏感度（ETS）,表2 可選擇ETS的呼吸機(jī)及其選擇范圍,紐幫E500已設(shè)計(jì)了自動(dòng)調(diào)節(jié)ETS功能。此功能基于閉合環(huán)技術(shù)，依靠公式推導(dǎo)

37、設(shè)計(jì)，在峰流量的10%55%的范圍內(nèi)進(jìn)行調(diào)整。 研究顯示：ETS的自動(dòng)調(diào)節(jié)確能改善人-機(jī)協(xié)調(diào)，節(jié)約患者呼吸功。,ETS,選擇部分或完全通氣支持的主要依據(jù)，除了根據(jù)病人的呼吸能力和通氣需要，究竟想為病人提供多少呼吸功以外，也要同時(shí)考慮到所采用的機(jī)械通氣支持水平對(duì)其它生理學(xué)參數(shù)的各種影響,完全或部分 通氣支持 的選擇,在病人呼吸肌疲勞有了恢復(fù)，已具備部分自主呼吸能力時(shí)，應(yīng)及時(shí)改用部分通氣支持。有些病人也許在開始建立機(jī)械通氣時(shí)就可應(yīng)用部分通氣支持的方法。部分通氣支持也常應(yīng)用于撤機(jī)過程,在嚴(yán)重呼吸衰竭應(yīng)用機(jī)械通氣的初始階段，呼吸肌疲勞或衰竭，或當(dāng)病人的中樞通氣驅(qū)動(dòng)缺乏或不可靠時(shí)，通常應(yīng)用完全通氣支持,

38、自主呼吸和機(jī)械通氣(部分或完全通氣支持)對(duì)重要生理學(xué)參數(shù)的不同影響。隨著通氣支持的比例增加，胸腔壓增高，靜脈血回流減少，V/Q比例輕度減小，左室后負(fù)荷減輕，病人自主呼吸功減少。,胸腔壓,靜脈回流,呼吸功,左室后負(fù)荷,V/Q比例,完全自主呼吸,部分通氣支持,完全通氣支持,0,作用增加,應(yīng)用IMV和SIMV通氣模式；或SIMV和低水平的PSV (510cmH2O的吸氣壓)模式,應(yīng)用PSV模式，逐漸降低壓力支持水平,撤機(jī),應(yīng)用伺服-控制的各種通氣模式,完全或部分通氣支持的選擇,間歇應(yīng)用自主呼吸 和完全通氣支持 (T-型管試驗(yàn)),監(jiān)測(cè)病人對(duì)部分通氣支持忍受性的指標(biāo),呼吸頻率 動(dòng)脈血?dú)?呼吸功(正常51

39、0焦耳/分) 壓力時(shí)間乘積(如果少于最大膈肌壓的15%而沒有疲勞) 對(duì)病人的舒適感、心動(dòng)過速、血壓穩(wěn)定情況的評(píng)估,完全或部分通氣支持的選擇,通氣模式臨床應(yīng)用趨勢(shì),壓力預(yù)設(shè)通氣 (PPV) (pressure preset ventilation) PCV, PA-CV, PC-IRV, APRV, PC-SIMV, PSV, PC-SIMV+PSV 容積預(yù)設(shè)通氣 (VPV) (volume preset ventilation) VCV, VA-CV, IMV/SIMV,人工通氣中的輔助手段的應(yīng)用,輔助通氣手段： 氣管內(nèi)吹氣(TGI)、 體外CO2去除術(shù)(ECCO2R)、 血管內(nèi)氧合技術(shù)(IV

40、OX)、 液體通氣(LV)、 俯臥位通氣、 氦氧混合通氣、 吸入肺表面活性物質(zhì)和一氧化氮等。 適用于： 氣道阻力較大、胸肺順應(yīng)性較差的患者,機(jī)械相關(guān)性肺損傷與保護(hù)性通氣策略,定義,呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷 ( VALI ) (Ventilator-Associated Lung Injury,) 呼吸機(jī)所致肺損傷 ( VILI ) (Ventilator-Induced Lung Injury),共同點(diǎn)： 不恰當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣導(dǎo)致的肺損傷 不同點(diǎn)： 內(nèi)涵不同,VILI：明確由機(jī)械通氣導(dǎo)致 如：大潮氣量、高氣道壓通氣 VALI： 機(jī)械通氣導(dǎo)致 ARDS本身病變發(fā)展 注意：國(guó)內(nèi)外多采用VILI，以下均以VI

41、LI簡(jiǎn)稱,定義,肺損傷,肺損傷？,難以區(qū)別,VILI分類 (依據(jù)形成原因),1、肺氣壓傷 ( barotrauma ) 2、肺容積傷 ( volumetrauma ) 3、肺萎陷傷 4、肺生物傷 ( biotrauma ),Dreyfuss, Am J Respir Crit Care Med 2019;157:294-323,normal lungs,5 min of 45 cm H2O,20 min of 45 cm H2O,Pelosi P et al, AJRCCM 2019;164:122-130,CT at end-expiration,ARDS: “Overdistention”

42、 Trauma,No longer think of the ARDS lung as a large stiff lung “ARDS肺不是：大的、硬的肺” Alveolar collapse and consolidation limits the amount of lung available for ventilation 肺泡萎陷和實(shí)變限制了有效通氣的肺泡數(shù) The tidal volume is then distributed to fewer alveoli (baby lungs)潮氣量分布在少數(shù)肺泡 Greater tendency to over-distend the

43、 open alveoli in ARDS 對(duì)開放肺泡過度擴(kuò)張,ARDS - Pathology,GATTINONI - 3 ZONES OVERINFLATED, DRY, BABY LUNG 2. WET, PEEP-RECRUITABLE ZONE 3. COLLAPSED / CONSOLIDATED ZONE,Gattinoni L. J Thorac Imag 1986; 1(3): 25,傳統(tǒng)機(jī)械通氣策略,肺泡過度擴(kuò)張,AS生成,肺毛細(xì)血管 應(yīng)激衰竭,剪切力損傷,肺泡上皮 細(xì)胞損傷,肺泡外氣體,VILI,系統(tǒng)性氣栓,肺泡不張、實(shí)變、水腫等 彌漫性肺損傷,肺泡毛細(xì)血管 內(nèi)皮細(xì)胞損傷

44、,炎性介質(zhì),AS分布異常,肺毛細(xì)血管通透性,炎性介質(zhì)移位,MODS,牽張激活通道,基因 活化,生物傷產(chǎn)生的機(jī)制,Ca+內(nèi)流,炎癥細(xì) 胞因子,TNF-、IL-8、IL-1、MIP-2,急性肺損傷,肺毛細(xì)血管內(nèi)大量粒細(xì)胞 肺泡巨噬細(xì)胞聚集、激活,大量的炎性介質(zhì),過度牽拉肺泡上皮細(xì)胞,肺組織炎癥反應(yīng) 加重肺損傷,肺泡毛細(xì)血 管膜損傷,入血，介導(dǎo)全身炎癥反應(yīng),MODS,呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷所致肺水腫,多種實(shí)驗(yàn)證明：-大潮氣量機(jī)械通氣可以導(dǎo)致肺水腫。 大潮氣量機(jī)械通氣對(duì)在體正常肺也可導(dǎo)致肺水腫 離體肺和在體動(dòng)物肺對(duì)大潮氣量機(jī)械通氣耐受程度不同, 在體肺耐受程度較離體肺差,更易發(fā)生VAL I 所致肺水腫。 -

45、離體肺與在體肺這種不同潮氣量的耐受性是否與胸腔 限制肺臟擴(kuò)張有關(guān)尚不清楚。) AL I 時(shí)機(jī)械通氣比正常肺機(jī)械通氣更容易發(fā)生VALI所致 肺水腫。 機(jī)制包括肺毛細(xì)血管內(nèi)皮與肺泡上皮通透性增高和肺泡液 清除率減退兩方面。,PEEP設(shè)置不當(dāng)也可導(dǎo)致或加重肺水腫: 在AL I 動(dòng)物機(jī)械通氣時(shí),PEEP 可能減輕VAL I 所致肺水 腫,但PEEP 設(shè)置過高也加重肺水腫。因此,在機(jī)械通氣治 療時(shí),必須兼顧治療作用和并發(fā)癥,選擇合適的PEEP 機(jī)械通氣時(shí)PEEP 設(shè)置不當(dāng)加重肺水腫的機(jī)制與肺毛細(xì) 血管內(nèi)皮和肺泡上皮通透性增加有關(guān)，而非肺血管內(nèi)皮 損傷以及肺泡液清除功能的改變。,呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷所致肺水腫

46、,呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷所致肺水腫,高碳酸血癥(PHC)有減輕肺水腫作用： PHC是小潮氣量機(jī)械通氣治療過程中產(chǎn)生的一種病理生 理結(jié)果,常常是機(jī)械通氣治療AL I/ ARDS 不得已而為之 的“副產(chǎn)品”卻有減輕肺水腫作用. 機(jī)制主要是降低肺毛細(xì)血管內(nèi)皮與肺泡上皮通透性,減少 肺水腫液生成. 是否還保護(hù)肺泡的液體清除功能目前尚未見有報(bào)道。,預(yù)防VILI的通氣策略,認(rèn)識(shí)VILI的臨床表現(xiàn)：肺泡外氣體 包括：氣胸、 縱隔氣腫、 心包積氣、 氣腹、 皮下氣腫、 肺間質(zhì)氣腫、胸膜下氣囊腫、系統(tǒng)性氣栓 屏棄傳統(tǒng)通氣策略，實(shí)行保護(hù)性通氣策略，PHC。 實(shí)行肺開發(fā)策略：打開和維持肺的開放 應(yīng)用機(jī)械通氣輔助方法改善實(shí)

47、變的肺區(qū),允許高碳酸血癥,定義 為避免氣壓-容積傷故意限制氣道壓或潮氣量，允許PaCO2逐漸增高50mmHg。 實(shí)施對(duì)象 主要是VALI的高危人群，如ARDS的早期(發(fā)病約710天)，嚴(yán)重氣流阻塞(如危重型哮喘)，壞死性肺炎等。PHC時(shí)，PaCO2大多在50100mmHg，最好7080mmHg以內(nèi)。 PaCO2以5mmHg/h的速度增加，病人耐受性好。 副作用 取決于PaCO2的增加速度和伴隨的pH降低程度。主要副作用是對(duì)病人心腦血管系統(tǒng)的影響，如意識(shí)改變，頭痛、視乳頭水腫、高血壓、心律失常、肺血管阻力增加等。,PHC,PHC是否能降低ARDS病人的死亡率則文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果不一,國(guó)內(nèi)外學(xué)者也存在較

48、大爭(zhēng)議。 2000年由美國(guó)心肺血液研究所組織和資助的多中心隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果：841例年齡18歲的ARDS病人中,小潮氣量(6ml/kg)通氣組的死亡率為31.0%,大潮氣量(12ml/kg)組的死亡率為39.8%，小潮氣量組的死亡率比大潮氣量組降低22%。小潮氣量組的用機(jī)時(shí)間也顯著縮短。,PHC,棄用12ml/kg的大VT，意見一致 采用6ml/kg的VT，意見不一 Eisner等的研究：不同危險(xiǎn)因素的ARDS，6ml/kg的VT都同樣有效。主張6ml/kg的VT常規(guī)用于ARDS患者。,PHC,首次證明：改變通氣策略可降低ARDS的死亡率，影響深遠(yuǎn),今后,PHC中小潮氣量的值？,近年來不斷有學(xué)

49、者提出質(zhì)疑, Eichacker 等通過薈萃分析等方式對(duì)ARDS network的結(jié)果進(jìn)行研究,并結(jié)合其他學(xué)者的臨床多中心研究結(jié)果,得出不能將VT 57 ml/ kg 作為ARDS 的通氣標(biāo)準(zhǔn),作者認(rèn)為過低的VT 和過高的VT 一樣會(huì)增加ARDS 患者的死亡率。 2019 年6 月 ATS 第99 屆年會(huì),有關(guān)專家激烈討論,認(rèn)為ARDS network 組織的臨床研究中對(duì)照組的VT 為(11.8 0.8) ml/ kg ,沒有選擇臨床通常應(yīng)用的810 ml/ kg進(jìn)行對(duì)照,因而研究得出的結(jié)論對(duì)臨床并不具有很好的參考意義,而且另外三組有關(guān)小VT (7 ml/ kg) 和常規(guī)VT(10 ml/ k

50、g) 通氣比較也并沒有得出小VT 可以有效降低死亡率的結(jié)論。,Amato方法： 減少器械死腔：短管代替長(zhǎng)管節(jié)省2025ml； 停用CO2圖節(jié)省 812ml； 改用加熱濕化器節(jié)省4090ml； 剪短氣管插管節(jié)省 48ml；共減少70140ml，即12ml/kg。 增加通氣頻率25-30/min，甚至更高，直至產(chǎn)生PEEPi。 另有人主張：加用氣管內(nèi)吹氣，死腔內(nèi)氣體吸出（ASPIDS）,PHC,遇PaCO2和pH下降過快，顱內(nèi)高壓，肺高壓，心衰等怎么辦？,?,Gattinoni等：中等潮氣量（810ml/kg）是可以應(yīng)用的,PHC,PHC的禁忌癥和副作用 ？,1. 腦水腫或顱高壓：任何原因?qū)е碌哪X

51、水腫或顱高壓， 如實(shí)施PHC非常重要，需監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓 2. 抽搐： PaCO2 150 200 mmHg 時(shí)才發(fā)生 3. 心功能抑制： (1)、誘發(fā)系統(tǒng)性心血管擴(kuò)張，心排減少， (2)、抑制心肌收縮 取決于心功能被原有心臟疾病、低血容量、 受體阻滯劑 或其他心功能抑制藥物、交感神經(jīng)受損所抑制。此時(shí)應(yīng)優(yōu) 先改善組織灌注，減輕PHC程度。,4、心律失常：輕重不一的各種心律失常， 取決于心律失常的性質(zhì)和實(shí)施PHC的需要程度 5、增加肺血管阻力： 急性PaCO2 可增加肺血管阻力、跨肺壓 對(duì)原有肺高壓者，PHC可使肺高壓加重， 可能誘發(fā)右心功能失代償。,PHC的禁忌癥和副作用 ？,6、呼吸急促和呼吸功增

52、加：實(shí)施PHC可發(fā)生，致呼吸肌氧耗 理論上增加心臟負(fù)擔(dān)，實(shí)際上無確切的臨床證據(jù)。 7、呼吸困難：不是PHC的禁忌癥，逐漸實(shí)施PHC適度鎮(zhèn)靜。 8、生化紊亂：高鉀血癥、Hb攝氧 、改變藥物的藥代動(dòng)力學(xué) 不是PHC的禁忌癥 了解這些，并不限制PHC使用，注意治療措施上的調(diào)整。,PHC的禁忌癥和副作用 ？,開放肺（Open lung）策略,所謂“開放肺”，就是讓有萎陷趨勢(shì)的肺復(fù)張并在整個(gè)呼吸周期保持復(fù)張狀態(tài)。 開放肺以理想的氣體交換為特征。以肺內(nèi)分流450mmHg，同時(shí)能在較低氣道壓情況下保證適當(dāng)?shù)臍怏w交換，并減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的不良影響。,定 義,“開放肺”時(shí)關(guān)鍵參數(shù)的選擇,1萎陷的肺泡需應(yīng)用較高的

53、壓力并持續(xù)一定的時(shí)間才能使其復(fù)張, 此壓力稱為開放壓 2復(fù)張后的肺泡要維持開放，必須加一持續(xù)的正壓，但此壓力可以比開放壓明顯的低，因?yàn)榉闻輳?fù)張成功后肺順應(yīng)性馬上改善，此為閉合壓 3“打開肺”讓萎陷肺泡復(fù)張是吸氣壓的作用，因此開放壓就是吸氣末壓(PIE)，而維持肺泡開放的壓力是呼氣末壓 (PEE)，也就是呼氣末正壓(PEEP)的作用。 兩者之差即為驅(qū)動(dòng)壓,即是用于產(chǎn)生潮氣量的壓力,“開放壓”“閉合壓”和“驅(qū)動(dòng)壓”的概念,開放壓的選擇,“打開肺”和“保護(hù)肺開放”應(yīng)該是兩個(gè)不同的概念，但目前大多數(shù)文獻(xiàn)都混淆了。 “打開肺”動(dòng)作時(shí)要用較高的PIE和PEEP，持續(xù)時(shí)間短，“維持肺開放”時(shí)可用較低的PIE和PEEP，維持時(shí)間長(zhǎng)。 動(dòng)物研究的結(jié)果表明：以壓力控制通氣模式來使部分萎陷的肺擴(kuò)張時(shí)，PIP(開放壓)需達(dá)到4070cmH2O，持續(xù)應(yīng)用 510分鐘，并和 15cmH2O左右的PEEP 相結(jié)合才能“打開肺”，當(dāng)然也與肺損傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān) 應(yīng)用曾一度提倡的呼吸機(jī)的嘆氣(Sigh)功能是否能“打開肺”，各學(xué)者的意見不一,“開放肺”時(shí)關(guān)鍵參數(shù)的選擇,許多研究表明，高于3540cmH2O的