1、哮喘-慢阻肺重疊綜合征,ACOS,1,內(nèi)容,一、ACOS的提出與定義 二、ACOS的臨床特征及診斷 三、ACOS的治療 四、ACOS預(yù)后,2,一、ACOS的提出與定義,支氣管哮喘( 簡稱哮喘) 和慢性阻塞性肺疾病( 簡稱慢阻肺) 是兩種不同的疾病，臨床特點不同，發(fā)病機制不同，治療重點不同，但在臨床實踐中要明確區(qū)分哮喘和慢阻肺有時并非易事。而對于哮喘與慢阻肺的并存問題，即所謂哮喘-慢阻肺重疊綜合征( asthma-COPD overlap syndrome，ACOS) 。ACOS 臨床常見，但一直缺乏明晰的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，沒有相應(yīng)的治療建議可循。,3,ACOS的提出與定義,2014 年初慢阻肺全

2、球防治創(chuàng)議( GOLD) 更新版發(fā)布，其中增加一章為ACOS ，提出GOLD和哮喘全球防治創(chuàng)議( GINA) 科學(xué)委員會聯(lián)合制定了有關(guān)ACOS 的指南，將首先在GINA 更新版中正式全文發(fā)表。2014 年GINA 更新版發(fā)布，新增第5 章，題目為“哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重疊綜合征( ACOS) 的診斷 。該文件的制訂大多基于專家共識，而不是所謂的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。,4,ACOS的提出與定義,GINA 和GOLD 科學(xué)委員會指出，聯(lián)合指南旨在為臨床醫(yī)師提供一種方法( 措施) ，以用來區(qū)分哮喘、慢阻肺、以及哮喘和慢阻肺的重疊，并提議采用ACOS 這一術(shù)語。聯(lián)合指南將對ACOS 的特征進行描述，并提

3、出診斷建議，其中對哮喘和慢阻肺的特征予以同等權(quán)重。,5,ACOS的提出與定義,對于ACOS 的定義，聯(lián)合指南是在哮喘和慢阻肺各自定義的基礎(chǔ)上提出的一種對其臨床特征的描述( clinical description),6,哮喘、慢阻肺的現(xiàn)行定義,哮喘 哮喘是一種異質(zhì)性性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征。其定義包括呼吸癥狀病史例如喘息、氣促、胸悶和咳嗽，這些癥狀隨著時間可有變化，在強度上可變化; 同時具有可變的呼氣性氣流受限GINA 2014。 慢阻肺 慢阻肺是一種常見的可防可治的疾病，以持續(xù)性氣流受限為特征; 這種氣流受限通常呈進行性發(fā)展，與氣道和肺部對有害顆粒物或氣體的增強的慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。急

4、性加重和合并癥在個體患者影響總體嚴重度GOLD 2014。,7,ACOS 的臨床描述,ACOS( 供臨床應(yīng)用的一種描述) ACOS 的特征是持續(xù)性氣流受限，同時具有與哮喘相關(guān)的特征和與慢阻肺相關(guān)的特征。因此，ACOS 的診斷基于識別其與哮喘和慢阻肺共有的特征。,8,二、ACOS的臨床特征及診斷,聯(lián)合指南提出，考慮到哮喘和慢阻肺特征之間的重疊程度，指南提出的診斷方法重點關(guān)注區(qū)分哮喘和慢阻肺最有用的特征,9,支持哮喘 支持慢阻肺,20 歲之前發(fā)病 40 歲以后發(fā)病,癥狀在數(shù)分鐘、數(shù)小 時或數(shù)天內(nèi)變化 夜間或凌晨加重 活動、情緒誘發(fā),治療后癥狀持續(xù)存在 癥狀時好時壞，但每天都有 癥狀和運動性呼吸困難

5、 慢性咳嗽、咯痰發(fā)生在呼吸 困難之前，與誘發(fā)因素?zé)o關(guān),可變的氣流受限( 肺功能、PEF),持續(xù)性氣流受限( 支氣管舒,張劑后 FEV1 /FVC 0. 7),癥狀間期肺功能正常 癥狀間期肺功能異常,既往有醫(yī)生診斷的哮喘 哮喘家族史，以及其 他過敏性 疾 病 ( 過敏 性鼻炎、濕疹) 、,既往有醫(yī)生診斷的慢阻肺、 慢性支氣管炎或肺氣腫 嚴重的危險因素暴露: 吸煙,生物燃料,在一段時期內(nèi)癥狀無惡化。有季節(jié) 性變化或每年有變化 可自行好轉(zhuǎn)或?qū)χ夤苁鎻垊┗?ICS 治療數(shù)周有迅速反應(yīng),在一段時期內(nèi)癥狀慢性惡化 ( 數(shù)年內(nèi)進行性病程),速效支氣管舒張劑只引起有,限緩解,胸部X線正常 胸部X線嚴重過度充

6、氣,10,ACOS綜合診斷: 如何使用該表格 上面兩欄列出了最有助于鑒別哮喘和慢阻肺的特征。在相應(yīng)的小方框內(nèi)劃勾并計數(shù)。如果哮喘或慢阻肺的一欄中劃勾的小方框達到 3 個或以上，則提示該診斷。如果每一欄中的小方框數(shù)目相似，就應(yīng)該考慮 ACOS 診斷,11,ACOS綜合診斷,最近，歐洲呼吸系統(tǒng)雜志發(fā)表了一項會議記錄，該會議旨在從科學(xué)和臨床的角度對 ACOS 的診治達成一致意見。診斷 ACOS 的主要和次要標(biāo)準(zhǔn)，主要標(biāo)準(zhǔn)：年齡40 歲，持續(xù)的氣流受限；10 年以上的吸煙史或同等的空氣污染暴露；患者 40 歲之前曾患哮喘或在氣管擴張劑吸入后 FEV1 增加量400 ml；次要標(biāo)準(zhǔn)；過敏史或過敏性鼻炎病

7、史；隨訪過程中，肺功能 2 次及以上 FEV1 可較基線增加 200 ml，同時改善率 12%；外周血嗜酸性細胞計數(shù) 0.3 109/L。推薦滿足三條主要標(biāo)準(zhǔn)加至少一條次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷 。,12,三、ACOS的治療,面對ACOS 這樣一個哮喘和慢阻肺所占權(quán)重均衡的診斷時，“默認措施( default position) ”應(yīng)該是根據(jù)哮喘開始治療。這主要是考慮到在具有未控制哮喘癥狀的患者，ICS 具有預(yù)防病殘甚至死亡的關(guān)鍵作用; 對于這樣的患者，即使看上去是“輕度”的癥狀( 與中度或重度慢阻肺的癥狀比較) ，也可能提示存在危及生命的發(fā)作風(fēng)險。,13,ACOS的治療,(1) 臨床綜合評估提示哮喘或

8、ACOS、或慢阻肺的診斷可能性不大，慎重的措施就是針對哮喘開始治療，直到進一步檢查證實或拒絕這一初步診斷。治療藥物包括一種ICS( 根據(jù)癥狀水平選擇低劑量或中等劑量) ，可加用或繼續(xù)使用( 如果已經(jīng)使用)LABA。值得重視的是，如果存在哮喘特征的話，不應(yīng)在未使用ICS 的情況下使用LABA( 即所謂LABA單一療法) 。,14,ACOS的治療,(2)如果臨床綜合評估提示慢阻肺，應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)闹夤苁鎻垊? 單用或聯(lián)合) 對癥治療，但不應(yīng)單獨使用ICS( 即ICS 單一療法) 。,15,ACOS的治療,(3) ACOS 的治療也應(yīng)包括指南推薦的其他策略和建議，包括停止吸煙、肺康復(fù)、疫苗接種、合并癥

9、的治療等。,16,ACOS的治療,(4)盡管ACOS 的治療所用藥物與哮喘和慢阻肺相同，但原則是不同的。例如，就長期治療而言，慢阻肺患者可以單獨使用長效支氣管舒張劑( 2 受體激動劑和/或抗膽堿藥) ，哮喘患者可以單獨使用ICS，但ACOS 患者原則上應(yīng)采用ICS 和長效支氣管舒張劑的聯(lián)合治療。,17,ACOS的治療,(5)一些專家建議吸入 ICS/LABA 作為 ACOS 治療的第一線治療, 如果患者癥狀持續(xù)，治療效果不佳，可加用 LAMA。,18,四、ACOS預(yù)后,ACOS 患者較單純慢阻肺患者癥狀重，肺功能差，急性加重及住院次數(shù)增加，因此，有學(xué)者認為 ACO 死亡率更高。 但 ACOS 患者有較高的氣道反應(yīng)性，治療后肺功能較單純慢阻肺有顯著改善，Yamauchi 等 研究顯示 ACOS死亡率（2.3%）遠低于單純慢阻肺（9