1、,吞咽功能障礙的神經(jīng)解剖基礎(chǔ)及電刺激治療,解放軍總醫(yī)院理療科 王興林 教授,目 的,吞咽過程神經(jīng)生理及生物力學(xué)的變化 吞咽過程發(fā)生障礙的部位，有針對(duì)性的康復(fù)治療 提高康復(fù)治療的療效,吞咽障礙： 是指被吞咽的食物經(jīng)口腔進(jìn)入到胃內(nèi)的過程中出現(xiàn)了障礙。廣義及狹義吞咽的作用,將食物由口腔運(yùn)向食管，啟動(dòng)消化過程。 排清口腔內(nèi)唾液、阻止唾液進(jìn)入呼吸道。 吞咽障礙的危害 可以導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏、饑餓; 吸入性肺炎，氣道阻塞、嚴(yán)重的導(dǎo)致窒息。,在102例運(yùn)動(dòng)功能障礙及需要長期醫(yī)學(xué)護(hù)理的病人中： 在2.2年內(nèi) 分類 死亡(例） 死亡率 吞咽水困難33例 15 45.5% 沒有吞咽水困難69例 3 4.3% 死因肺炎，

2、說明吞咽困難引起的誤吸是死亡的重要原因。,一、吞咽的分期 根據(jù)食物團(tuán)解剖的位置，將吞咽過程分為三期(四期口腔前期）,1.口腔期 2.咽期 3.食管期,1、口腔期 食物團(tuán)從口腔準(zhǔn)備開始至吞咽前為口腔期。食物團(tuán)的性質(zhì)決定了口腔內(nèi)處理及吞咽的方式： 液體在舌及腭間通過口腔至咽部； 軟的食物：咀嚼后吞咽； 固體食物：碎化、軟化的過程；,碎化：通過感覺神經(jīng)控制食物碎化過程，食物顆粒刺激牙齦黏膜及腭的感受器控制咀嚼的整個(gè)過程，食物經(jīng)口腔前部、中部到后部咀嚼，如果食物顆粒較大或粗糙，不能吞咽，被阻留在口腔內(nèi)繼續(xù)咀嚼碎化。 軟化：通過舌的攪拌，唾液與食物混合的過程。 舌與軟腭相接觸，向后推研磨后的食物團(tuán)經(jīng)咽腭

3、弓進(jìn)入咽部，當(dāng)大的食物團(tuán)準(zhǔn)備好后，出現(xiàn)吞咽動(dòng)作。,2、咽期,在吞咽時(shí)呼吸停止、軟腭上提關(guān)閉鼻咽部。舌象一個(gè)柱塞向后推食物團(tuán)進(jìn)入咽部，會(huì)厭關(guān)閉避免食物團(tuán)進(jìn)入喉內(nèi)，喉部聲帶收縮關(guān)閉喉部及咽前庭。咽食管括約肌打開使食物團(tuán)進(jìn)入食管。 咽食管括約肌打開是一個(gè)復(fù)雜的過程：環(huán)咽肌松弛；下頜肌群牽拉舌骨、喉及咽前壁向上、向前運(yùn)動(dòng)；食物團(tuán)向下的壓力有助于咽食管括約肌打開。吞咽過程約1秒。然后咽部縮肌從上向下蠕動(dòng)樣收縮，清除咽部的存留物。,3、食管期,咽部的收縮使食物團(tuán)進(jìn)入到食管，并啟動(dòng)了整個(gè)食管的蠕動(dòng)，促進(jìn)食物團(tuán)經(jīng)胃食管括約肌進(jìn)入到胃。由于胃食管括約肌張力性收縮及反射性食管吞咽，防止胃內(nèi)容物的返流。,二、吞咽的

4、生物力學(xué)變化,解剖學(xué): 支配的神經(jīng)主要: 三叉、面神經(jīng)；舌咽、迷走、舌下 C1-3頸神經(jīng),吞咽過程是人類運(yùn)動(dòng)功能協(xié)調(diào)最好、最準(zhǔn)確的一組復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)模式，包括：,感覺與咀嚼、吞咽運(yùn)動(dòng)； 吞咽與呼吸； 食管動(dòng)力學(xué)的變化對(duì)吞咽的影響。,1.感覺與咀嚼及吞咽的關(guān)系,在吞咽過程中，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)與感覺神經(jīng)是相互依存的，運(yùn)動(dòng)即為感覺，在咀嚼及吞咽過程中表現(xiàn)的更為明顯。也就是說通過感覺神經(jīng)控制咀嚼的力度、范圍及持續(xù)時(shí)間，控制著吞咽。,三叉神經(jīng),口腔感覺與運(yùn)動(dòng)的控制體現(xiàn)了感覺與運(yùn)動(dòng)相互間的依賴關(guān)系。牙齒、牙齦及頰黏膜、舌前2/3的軀體感覺由三叉神經(jīng)控制，同時(shí)三叉神經(jīng)支配咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)。當(dāng)食物團(tuán)質(zhì)地不同時(shí)，刺激口腔產(chǎn)生不

5、同的咀嚼力度，由于感覺對(duì)運(yùn)動(dòng)的傳遞，所以咀嚼一開始，就適應(yīng)不同的食物質(zhì)地。,Mioche研究咀嚼不同質(zhì)地的牛肉對(duì)咀嚼肌的影響，觀察咬肌及顳肌肌電圖的變化，將牛肉分成堅(jiān)韌、干及嫩濕兩種，咀嚼一開始肌肉活性就適應(yīng)不同牛肉的質(zhì)地，咀嚼肌在咀嚼堅(jiān)韌干的牛肉平均活性比咀嚼嫩的牛肉高，到吞咽時(shí)堅(jiān)韌、干的牛肉唾液量比嫩牛肉量多。,面神經(jīng),舌前2/3的味覺由面神經(jīng)分布，同時(shí)面神經(jīng)支配面部表情肌、下頜下腺、舌下腺及淚腺。因此，當(dāng)食物味覺不適或欣賞性的感覺時(shí)，通過面部表情肌及淚腺表現(xiàn)，并根據(jù)食物的味覺調(diào)節(jié)舌下腺、下頜下腺的分泌。而面部的表情運(yùn)動(dòng)對(duì)咀嚼亦有協(xié)同作用。 莖突舌骨肌及二腹肌后腹。 Meiges綜合征為面

6、部表情肌運(yùn)動(dòng)功能障礙，包括眼瞼痙攣及口下頜張力異常，表現(xiàn)在咀嚼時(shí)肌肉活性活躍時(shí)間長，協(xié)同性收縮及運(yùn)動(dòng)節(jié)律性消失，咀嚼轉(zhuǎn)換為吞咽異常。,舌咽神經(jīng),舌后1/3、扁桃體、咽壁及軟腭后部的感覺由舌咽神經(jīng)分布，運(yùn)動(dòng)支支配莖突咽肌和咽縮肌，與吞咽密切相關(guān)。當(dāng)食物團(tuán)達(dá)到適于吞咽程度時(shí)，刺激舌后部、軟腭及咽部引起吞咽，否則，阻止食物團(tuán)吞咽，繼續(xù)咀嚼。,Jafaris研究了感覺神經(jīng)在吞咽過程中對(duì)氣管的保護(hù)作用。16名志愿者經(jīng)皮下注射局部麻醉藥（布匹卡因）到聲門周圍組織，對(duì)照組6名注射生理鹽水，20名對(duì)照。內(nèi)窺鏡觀察聲帶運(yùn)動(dòng)及咽部的閉合。 例數(shù) 吞咽動(dòng)作(個(gè)) 液體滲漏 氣管誤吸 生理鹽水注射 6名 174 對(duì)照

7、 20名 522 合計(jì)1.4% 無誤吸 上咽神經(jīng)麻醉 16名 396 43% 43%中56% 麻醉的病人吞咽都非常費(fèi)力，喉部有球樣感，其中15名396個(gè)吞咽動(dòng)作中出現(xiàn)液體滲漏，發(fā)生率為43%（與生理鹽水及未注射組P0.01），其中56%出現(xiàn)氣管誤吸，其原因是咽喉部感覺喪失，導(dǎo)致在吞咽過程中，喉不完全性關(guān)閉所致。 另一項(xiàng)研究亦證明兩側(cè)咽上部麻醉后引起咽部殘留物多、咽部液體滲漏及氣管誤吸發(fā)生率明顯增多。因此，上咽部感受傳入在正常吞咽是必要的，提供了對(duì)中樞神經(jīng)的反饋回路，有助于吞咽過程中喉口的關(guān)閉。,迷走神經(jīng),咽支：混合神經(jīng)，咽黏膜、咽肌及大部分軟腭??； 喉上神經(jīng)：感覺：咽、梨狀隱窩； 運(yùn)動(dòng)：環(huán)甲肌

8、。 喉返神經(jīng)：除環(huán)甲肌以外所有的喉肌。 舌下神經(jīng)： 舌肌。 頸1-3神經(jīng) 甲狀舌骨肌。,2.吞咽與呼吸,吞咽與呼吸共用一個(gè)通道是口咽部，如果呼吸，吞咽必須停止；如果吞咽，呼吸則必須停止。所以吞咽與呼吸是兩組相互協(xié)調(diào)、相互抑制的過程。 咬肌在吞咽中與吞咽肌相互協(xié)調(diào)，咬肌肌電圖結(jié)果顯示在吞咽開始時(shí)，咬肌肌電圖幅度增高，在吞咽中減少。說明在吞咽開始時(shí)咬肌興奮，吞咽中松弛。因此，吞咽開始時(shí)，閉嘴才能完成吞咽動(dòng)作。 隨著年齡的增加，需要咀嚼標(biāo)準(zhǔn)食物的周期數(shù)逐漸增多，對(duì)于堅(jiān)硬的食物仍能很好適應(yīng)。,舌骨的運(yùn)動(dòng),在吞咽過程中，舌骨位置的移動(dòng)在吞咽中起了重要的作用，舌骨由向前及向后的肌群控制，舌骨與控制舌骨運(yùn)動(dòng)

9、的肌群呈弧形。 舌骨向前移動(dòng) 向后移動(dòng) 二腹肌前腹、頦舌骨肌、下頜舌骨肌 舌骨 二腹肌后腹、莖突舌骨肌 舌骨向前與向后移動(dòng)的肌群同時(shí)收縮時(shí)，舌骨向上提 舌骨向前移動(dòng)肌肉的收縮力向后移動(dòng)肌群的收縮力 舌骨向上提、向前移動(dòng)。舌骨的上提，使舌后部靠近腭部，有助于舌后部向后、向下推食物團(tuán)； .,調(diào)節(jié)喉部與舌骨之間距離： 甲狀舌骨肌 舌骨舌?。菏股喙谴蠼窍蛏闲D(zhuǎn) 喉部隨舌骨向上、向前移動(dòng)，使咽部食管括約肌打開，會(huì)厭關(guān)閉喉口，有助于食物團(tuán)進(jìn)入食管，防止誤咽。,在吞咽過程中，舌骨先向上、再向前移動(dòng)，然后返回到起始位。 向上提的幅度與吞咽的食物質(zhì)地有關(guān)，吞咽液體比吞咽固體食物向上提的幅度小，可能與提供吞咽不同

10、質(zhì)地食物團(tuán)的動(dòng)能有關(guān)。 向前移動(dòng)的幅度在吞咽液體及固體食物時(shí)，及第一個(gè)與第二個(gè)吞咽動(dòng)作之間沒有明顯的不同。 因此，吞咽中舌骨上提幅度主要與口腔內(nèi)容物有關(guān)，而向前移動(dòng)與食管上括約肌打開有關(guān)。,喉上提及向前運(yùn)動(dòng)的作用:,使喉口變小，降低誤咽的發(fā)生； 有助于會(huì)厭蓋住喉口； 增加吞咽時(shí)咽部的內(nèi)壓，有助于食物通過咽部進(jìn)入食管； 減少頸部前后的空間運(yùn)動(dòng)，保持頸部良好的外觀。,會(huì)厭上寬下窄，位于舌后部，下端叫柄借韌帶附于甲狀軟骨前角后面，背部借舌骨會(huì)厭韌帶與舌骨相連。因此，會(huì)厭運(yùn)動(dòng)之一是通過甲狀舌骨肌調(diào)節(jié)舌骨與喉之間的距離實(shí)現(xiàn)的。 甲狀舌骨肌收縮，喉與會(huì)厭距離縮短，會(huì)厭蓋住喉口;甲狀舌骨肌松弛，會(huì)厭向上，喉

11、口開大，有利于呼吸； 其次是舌后部的運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)會(huì)厭，吞咽時(shí)舌骨向上提、舌后部向后運(yùn)動(dòng)，使舌骨會(huì)厭韌帶松弛，會(huì)厭向后閉合喉口。典型的會(huì)厭完全關(guān)閉出現(xiàn)在吞咽過程的后期。同時(shí)聲帶關(guān)閉喉腔。,會(huì)厭運(yùn)動(dòng),Medda研究貓：切除舌骨上肌，會(huì)厭，單側(cè)聲帶前、后確定不同肌肉對(duì)氣道保護(hù)的作用機(jī)制，包括聲門關(guān)閉，會(huì)厭下降和喉部上提、向前移動(dòng)。 舌骨上肌切除: 舌骨、甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨上移縮小，食管上括約肌最大開口前后徑明顯變小，咽部存留物的發(fā)生率明顯增加，吞咽前沒有觀察到誤吸，而在吞咽中及吞咽后，誤吸發(fā)生率明顯增多。 會(huì)厭切除后: 沒有增加誤吸的發(fā)生率。 一側(cè)聲帶切除后: 在吞咽中及吞咽后誤吸的發(fā)生率為100%。因

12、此，聲門關(guān)閉的狀況為吞咽中及吞咽后誤吸的主要原因。而喉的上提有助于聲門關(guān)閉。吞咽時(shí)沒有喉部的移動(dòng)，食物團(tuán)可以打開食管上括約肌，但誤吸危險(xiǎn)性增多，主要是由于咽部殘留物清除降低所致。,在患一側(cè)聲帶麻痹的67名患者中，30名（44.8%）及16名（23.9%）分別有滲漏及誤吸，其原因：吞咽延遲，咽部上提減弱，食物團(tuán)存留在會(huì)厭谷、犁狀隱窩及咽后部。所以聲門關(guān)閉不全可能是誤吸的危險(xiǎn)因素，此外其它因素如在吞咽食物團(tuán)的有效性方面也是一個(gè)重要的因素。 舌的運(yùn)動(dòng)在咀嚼食物中，具有攪拌食物，品味和輔助發(fā)音的作用。在吞咽過程中，舌象塞子將食物團(tuán)推進(jìn)咽部，舌底部與咽部接觸的壓力及接觸時(shí)間在吞咽中有一定的作用，部分吞咽

13、障礙的病人表現(xiàn)為舌底后部運(yùn)動(dòng)及舌底對(duì)咽壁的壓力改變。,3.食管的動(dòng)力學(xué)變化對(duì)吞咽的影響,食管蠕動(dòng)的速度及食管收縮的肌力，對(duì)食物團(tuán)是否產(chǎn)生誤吸有重要的影響。在物理學(xué)上，物體運(yùn)動(dòng)的速度愈快，對(duì)周圍的壓力愈小。因此，如果食物團(tuán)在食管內(nèi)運(yùn)動(dòng)速度慢，使食物團(tuán)進(jìn)入喉口內(nèi)引起誤吸。在食管蠕動(dòng)收縮期間，食管的縱向長度變短，有助于食管內(nèi)食物團(tuán)排空及食管下括約肌打開。 用力吞咽時(shí)，咽部壓力持續(xù)時(shí)間長，食管上段壓力持續(xù)時(shí)間比食管下段明顯延長,。食管下括約肌的作用是防止食物返流，避免胃內(nèi)腐蝕性內(nèi)容物進(jìn)入食管，如果食管下括約肌不能松弛，引起吞咽障礙及食管內(nèi)食物滯留。所以食管有梗阻的病人，一次進(jìn)食量不能太大，以免引起誤吸

14、；如果食管下括約肌松弛，失去抗返流性屏障的作用，導(dǎo)致胃食管返流性疾病，食管接觸胃酸增多，引起心燒灼、返流甚至嚴(yán)重的食管炎，誤吸。,三、病因,各種原因引起 支配咀嚼、吞咽的神經(jīng)、肌肉運(yùn)動(dòng)障礙； 食物團(tuán)沒有充分地咀嚼、濕潤； 呼吸與吞咽協(xié)調(diào)不一致； 食管動(dòng)力學(xué)的變化都可導(dǎo)致吞咽障礙； 喉部的位置變化。,吞咽障礙的常見原因：,神經(jīng)性疾患：球麻痹：腦中風(fēng)、腦干病變、腦腫瘤、腦挫裂傷等，中樞性脫髓鞘等，Parkinsonism。Guillian-Barree，周圍神經(jīng)損傷。 肌肉無力：失用性萎縮。 黏膜干燥：干燥綜合征，放化療后引起黏膜損傷、分泌減少。 食管疾?。菏彻芟露霜M窄，胃食管返流性疾病，食道癌，

15、食管憩室。 喉位置的變化：外傷、甲狀腺腫瘤壓迫等。 外傷性損傷：頭頸部手術(shù)，頸部外傷，舌骨大角脫臼。 認(rèn)知功能障礙：如顱腦外傷、腦中風(fēng)等。 生理因素，特別是老年人，由于牙齒的脫落，咀嚼功能的減退及神經(jīng)反射的遲緩引起吞咽障礙。 藥物治療的副反應(yīng)：如鎮(zhèn)靜藥物，抗膽堿類藥物或精神激活藥物。,四、吞咽障礙的評(píng)定,（一）臨床評(píng)定 1、癥狀體征 癥狀-主訴、病史 體征-體格檢查 檢查咀嚼肌，口腔的濕潤度，舌體、咽部的感覺，軟腭上抬及咽部的運(yùn)動(dòng)，舌體運(yùn)動(dòng)，舌骨及喉的運(yùn)動(dòng)等。,（二）影像學(xué)檢查,1、吞鋇造影檢查 特點(diǎn):動(dòng)態(tài)觀察鋇劑由口腔到達(dá)食管的全過程。 鋇劑到達(dá)氣管及肺內(nèi)有一定的副作用。 2、吞咽電視錄像內(nèi)

16、窺鏡檢查 特點(diǎn)：動(dòng)態(tài)觀察吞咽過程的變化情況，如吞咽速度、吞咽后食物是否誤咽到氣管內(nèi)等。,五、電刺激治療 1、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,病因：腦干中風(fēng)或腫瘤（特別是一側(cè)延髓綜合征）、周圍神經(jīng)損傷及病變，如喉返神經(jīng)損傷、Guillian-Barree綜合征。 治療目的： 1.增加神經(jīng)的血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)再生，降低神經(jīng)纖維化； 2.防治肌肉萎縮，減少肌肉束間的粘連。 直接刺激受累部位選擇寬脈沖的電刺激，產(chǎn)生肌肉單收縮。,2、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變：主要表現(xiàn)為假性球麻痹吞咽障礙。,病因：腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核平面以上部位損傷，包括腦中風(fēng)、腦腫瘤、腦外傷、Parkinsonism病、脫髓鞘病等。部分病人有認(rèn)知、感覺功能障礙。 表

17、現(xiàn)為吞咽肌無力、協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)障礙、運(yùn)動(dòng)速度減慢或運(yùn)動(dòng)啟始延遲或痙攣。病人通常仍保留反射以保護(hù)氣道如張口及咳嗽反射等。自主性吞咽及咳嗽可能受損，但是通過感覺反饋可以促通。,電刺激治療假性球麻痹或上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變引起的吞咽障礙的作用機(jī)制： 1.本體覺反饋：刺激相應(yīng)的肌肉收縮與舒張，使肌肉產(chǎn)生本體覺，通過感覺神經(jīng)刺激腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。一般采用引起肌肉強(qiáng)直性收縮，并有一定間歇期的刺激方法治療，因?yàn)榧∪鈴?qiáng)直性收縮產(chǎn)生的肌力是單收縮的4倍，所以產(chǎn)生的本體感覺強(qiáng)，反饋促通運(yùn)動(dòng)中樞神經(jīng)對(duì)吞咽運(yùn)動(dòng)的控制。 2.鍛煉肌肉，防治肌肉萎縮。,吞咽障礙,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 部位 延髓神經(jīng)核以下 延髓神經(jīng)核以上

18、神經(jīng)反射 消失 存在 認(rèn)知障礙 無 可存在 受累部位 局限 廣泛 電刺激機(jī)制 直接作用 反饋?zhàn)饔?脈沖寬度 寬 窄,生物反饋的機(jī)制,在康復(fù)治療中，常采用神經(jīng)反饋療法，成為了治療偏癱患者的重要手段之一，如偏癱運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)、吞咽障礙康復(fù)等。因此，有必要對(duì)神經(jīng)生物反饋的機(jī)制做一深入的探討。神經(jīng)生物反饋是應(yīng)用電子儀器將人體內(nèi)正常的或異常的生理活動(dòng)信息轉(zhuǎn)換為可識(shí)別或感覺到的光、聲、電刺激等，達(dá)到治療作用。,肌電及腦電反饋 將大腦及肌肉內(nèi)產(chǎn)生的生物電轉(zhuǎn)換成電刺激的方式作用于人體的患肢，刺激癱瘓肢體的恢復(fù)，根據(jù)采集不同部位的信號(hào)稱為肌電反饋或腦電反饋。 這種治療的實(shí)質(zhì)是通過本體覺感覺神經(jīng)促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能的恢

19、復(fù)。在生理學(xué)上“運(yùn)動(dòng)即為感覺”。 感覺神經(jīng)的作用 1、控制著人體運(yùn)動(dòng)力的大小及方向 2、對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的恢復(fù)具有直接的促通作用，特別是本體感覺的刺激 3、降低運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的興奮性，易于啟動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能。,在康復(fù)治療中通過本體感覺神經(jīng)，誘發(fā)及促通患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。 因此，在誘發(fā)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)中，應(yīng)讓患者感覺到治療者施用的作用力，以快速誘發(fā)出不同的運(yùn)動(dòng)，并注意體位對(duì)誘發(fā)運(yùn)動(dòng)的影響。,Bernard和Sherington實(shí)驗(yàn): 切斷脊神經(jīng)后根,實(shí)驗(yàn)：切斷神經(jīng)后根， 結(jié)果：抑制肢體所有的運(yùn)動(dòng) 結(jié)論：人類的運(yùn)動(dòng)在很大程度上依靠感覺的沖動(dòng)反饋。 語言依靠聽力反饋完成 視覺：目的、方向性運(yùn)動(dòng)；提高注意力 相互間獨(dú)立，相互影

20、響、協(xié)調(diào) 生理學(xué)：“運(yùn)動(dòng)即為感覺”，感覺和運(yùn)動(dòng)相互依賴。,感覺神經(jīng)的作用 1、控制著人體運(yùn)動(dòng)力的大小及方向 2、對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的恢復(fù)具有直接的促通作用，特別是本體感覺的刺激 3、降低運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的興奮性，易于啟動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能。,感覺器官 與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系 建立記憶功能 軀體感覺（痛溫、粗觸、本體覺）-軀體運(yùn)動(dòng) 視覺-指導(dǎo)軀體目的、方向性運(yùn)動(dòng) 聽覺-語言運(yùn)動(dòng)。在失去視覺后，部分代 替視覺的功能。 味覺-面部表情運(yùn)動(dòng) 嗅覺-面部表情運(yùn)動(dòng) 人體的平衡，位置-前庭、半規(guī)管,神經(jīng)生物反饋或稱為神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建：根據(jù)采集信號(hào)部位不同分為腦電生物反饋及肌電生物反饋。 丘腦 感覺后回 大腦運(yùn)動(dòng)前回 脊髓丘腦束 皮質(zhì)脊髓束 薄束、

21、楔束 周圍神經(jīng) 相應(yīng)的周圍神經(jīng) 皮膚、肌肉感覺信息 引起肌纖維收縮 （無功能運(yùn)動(dòng)） 神經(jīng)響應(yīng)頻段,神經(jīng)肌肉電刺激在偏癱康復(fù)中的主要作用,關(guān)節(jié)、肌肉、皮膚的感覺信息及運(yùn)動(dòng)的視覺反饋?zhàn)饔?激活中樞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)中樞神經(jīng)對(duì)癱瘓患側(cè)的控制能力。 刺激神經(jīng)及肌肉，引起肌肉收縮，鍛煉肌肉，防治肌肉萎縮。 電刺激降低肌肉的痙攣。 產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，防治肌腱強(qiáng)直及攣縮。 與康復(fù)訓(xùn)練有相互輔助的作用,腦中風(fēng)吞咽障礙的環(huán)節(jié),1、咀嚼期障礙：中風(fēng)病人，食物在口腔期咀嚼時(shí)間長，咀嚼次數(shù)多，但食物團(tuán)的流變學(xué)沒有明顯的改變。提示中風(fēng)病人咀嚼功能受損，導(dǎo)致吞咽功能障礙。 2、舌體對(duì)上腭的壓力減?。涸谕萄手校囿w通過接觸上腭

22、在吞咽中起了一個(gè)重要的作用。在中風(fēng)病人，患側(cè)舌體對(duì)上腭的壓力減小。這種壓力的大小與吞咽能力、舌體的運(yùn)動(dòng)及上下牙齒的咬合力密切相關(guān)。,3、喉及舌骨的移動(dòng)：在吞咽中，氣道的保護(hù)是由于喉部的上提實(shí)現(xiàn)的，而喉部上提由不同的肌肉控制，Burnett研究了用電刺激下頜舌骨肌、頦舌骨肌及甲狀舌骨肌。結(jié)果刺激單塊肌肉在吞咽中產(chǎn)生約30%上提幅度及50%的吞咽速率，而成對(duì)肌肉電刺激產(chǎn)生約50%上提幅度及80%的吞咽速率。 在吞咽障礙病人，喉部上提幅度減小或延遲，電刺激有助于喉部上提恢復(fù)。在吞咽過程中，甲狀舌骨肌上提喉部，有助于會(huì)厭關(guān)閉喉口避免誤吸。因此刺激甲狀舌骨肌有助于改善喉部上提功能減退引起的吞咽困難。,L

23、eelamanit報(bào)道：在吞咽過程中，電刺激甲狀舌骨肌，改善由于喉部上提障礙引起的吞咽困難。11名男性和12名女性病人，伴有中度至嚴(yán)重的吞咽困難，經(jīng)藥物治療無效，在吞咽過程中同步電刺激甲狀舌骨肌收縮。每天治療4小時(shí)，至到吞咽功能改善或采用其他治療，隨訪3-33個(gè)月。結(jié)果23例病人中，20例在第一個(gè)療程治療中明顯改善。中度吞咽困難的病人，刺激時(shí)間2至4天，平均2天；嚴(yán)重的吞咽困難，刺激時(shí)間3至30天，平均6天。由于儀器的問題，3例病人沒有用同步電刺激器治療，2例需要胃造口術(shù)用于進(jìn)食。6例病人在第一療程治療后2至9個(gè)月，再次出現(xiàn)吞咽困難，再次用電刺激治療癥狀消失。此研究證明，電刺激甲狀舌骨肌，改善

24、由于喉部上提障礙引起的吞咽困難，有助于恢復(fù)正常的吞咽功能。,4、廣泛性受損：在急性腦中風(fēng)伴有吞咽障礙的18例病人及50例健康志愿者對(duì)照研究中，用不同大小的食物團(tuán)吞咽，志愿者可以適應(yīng)，而腦中風(fēng)出現(xiàn)吞咽障礙。在健康組用5ml與20ml水對(duì)比，吞咽引起的呼吸暫停時(shí)間有非常高的相關(guān)性，而腦中風(fēng)病人吞咽引起的呼吸暫停時(shí)間沒有明顯的差異。因此腦中風(fēng)病人的吞咽障礙可能是廣泛性受損。,5、未意識(shí)到吞咽障礙：部分腦中風(fēng)的病人并沒有意識(shí)到患有吞咽障礙，因?yàn)闆]有意識(shí)到患有吞咽障礙，飲水快、一次進(jìn)食量大，而這種病人在三個(gè)月內(nèi)易于出現(xiàn)更多的并發(fā)癥，如果病人能意識(shí)到患有吞咽障礙，可以修飾他們每次吞咽的量及速度。病人出現(xiàn)吞

25、咽困難，早期治療及預(yù)防誤吸是非常重要的。,6、認(rèn)知功能障礙：在腦中風(fēng)患者伴有認(rèn)知功能障礙可以表現(xiàn)為吞咽困難或使吞咽困難加重、感覺-運(yùn)動(dòng)受損、判斷力受損及語言障礙，表現(xiàn)為不能咀嚼及吞咽，一次性咬量過大，吃的過快，或食物在口腔內(nèi)滯留等。有認(rèn)知障礙的病人，可以采用認(rèn)知功能的康復(fù)治療，如語言障礙，提供良好的語言環(huán)境等。 吞咽困難病人進(jìn)食時(shí)，應(yīng)人保持直立位，頸部屈曲。給病人外觀愉快、有香味食物，并具有一定的粘滯性、干燥、咀嚼有韌性，在口腔內(nèi)不易破碎的食物等。 注意一次吞咽的量，速度，食物的質(zhì)地。,人體的正常反射通路 丘腦 感覺后回 大腦運(yùn)動(dòng)前回 脊髓丘腦束 皮質(zhì)脊髓束 薄束、楔束 感覺神經(jīng)元及軸突 運(yùn)動(dòng)

26、神經(jīng)元及軸突 皮膚、肌肉感覺信息 引起肌纖維收縮,突觸前,受體,反射?。ǚ答伝。?大腦皮質(zhì)中央后回 前回 丘腦皮質(zhì)束 內(nèi)側(cè)丘系 皮質(zhì)脊髓束 脊髓丘腦束；楔束、薄束 感受器 傳入神經(jīng) 反射中樞 傳出神經(jīng) 效應(yīng)器,1.激活中樞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng) ,促進(jìn)中樞神經(jīng)對(duì)癱瘓側(cè)的控制能力,脊髓 腦干 丘腦 大腦皮質(zhì) 皮膚內(nèi)痛溫覺 脊神經(jīng) 后角細(xì)胞 脊髓丘腦側(cè)束 丘腦皮質(zhì)束 皮膚粗觸覺壓覺 脊神經(jīng) 后角細(xì)胞 脊髓丘腦前束 本體感覺 楔 束 楔束核（肌.腱.關(guān)節(jié).韌帶 脊神經(jīng) 薄 束 薄束核 內(nèi)的感受器， 皮膚精細(xì)觸覺） 丘系交叉 內(nèi)側(cè)丘系,神經(jīng)生物反饋或稱為神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建：根據(jù)采集信號(hào)部位不同分為腦電生物反饋及肌電生

27、物反饋。 丘腦 感覺后回 大腦運(yùn)動(dòng)前回 脊髓丘腦束 皮質(zhì)脊髓束 薄束、楔束 感覺神經(jīng)元及軸突 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及軸突 皮膚、肌肉感覺信息 引起肌纖維收縮 （無功能運(yùn)動(dòng)） 神經(jīng)響應(yīng)頻段,康復(fù)醫(yī)學(xué)涉及的領(lǐng)域廣 神經(jīng)康復(fù)：神經(jīng)內(nèi)、外科，骨科 理療學(xué) 運(yùn)動(dòng)療法 神經(jīng)康復(fù)醫(yī)生 =神經(jīng)內(nèi)外科、骨科+解剖學(xué)+理療學(xué)+運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué),電刺激的現(xiàn)狀 國內(nèi)：電腦中頻 國外：超刺激、TENS、低周波， 干擾電 吞咽障礙，生物反饋,神經(jīng)肌肉康復(fù)儀研制背景,治療作用 鎮(zhèn)痛，消腫 改善局部血液循環(huán) 促進(jìn)腸蠕動(dòng) 促進(jìn)中樞及周圍神經(jīng)癱瘓恢復(fù) 存在的問題 針對(duì)性差 應(yīng)用范圍窄 安全性差,安全性： 電化學(xué)燒傷：酸堿燒傷 陰極產(chǎn)生堿和氫氣 陽極產(chǎn)生酸和氧氣 電損傷：肌肉血管的痙攣 電燙傷：熱損傷 焦耳定律:Q=0.24I2Rt，I=U/R Q=0.24U2/Rt U=30V U=100 900100001/10,NMR-神經(jīng)肌肉康復(fù)儀我科與清華大學(xué)合作研制 電路設(shè)計(jì)者，清華第一位在nature發(fā)表論文的教授，全國十佳青年,主要為了我科神經(jīng)康復(fù)發(fā)展研制。 為什么研制此設(shè)備？ 以特色創(chuàng)品牌，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生控制設(shè)備