1、,產(chǎn)后出血的診斷和處理,1,目 錄,產(chǎn)后出血定義,產(chǎn)后出血的病因及診斷要點(diǎn),產(chǎn)后出血的測(cè)量方法,產(chǎn)后出血的預(yù)防方法,產(chǎn)后出血的處理,產(chǎn)后出血性休克的急救措施,產(chǎn)后出血的轉(zhuǎn)診,2,順產(chǎn)胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)500ml，剖宮產(chǎn)胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)1000ml 者稱為產(chǎn)后出血，是引起產(chǎn)婦死亡的首要原因。,一、產(chǎn)后出血定義,3,二、產(chǎn)后出血的病因及診斷要點(diǎn),（一）宮縮乏力：不能有效關(guān)閉胎盤(pán)附著部位的子宮血竇、血栓形成障礙而出血。 1.臨床表現(xiàn) （1）胎盤(pán)娩出后陰道出血陣發(fā)性增多，子宮輪廓不清、軟，按壓宮底有大量血塊排出； （2）有時(shí)陰道出血不多，但血塊大量積存于宮腔內(nèi)，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)休克

2、時(shí)已為時(shí)過(guò)晚。,4,2.影響子宮收縮的因素 （1）雙胎、羊水過(guò)多、巨大兒； （2）產(chǎn)程延長(zhǎng)、滯產(chǎn)致孕婦衰竭； （3）產(chǎn)程中過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑； （4）全身急慢性疾??； （5）嚴(yán)重貧血、妊高征、子宮胎盤(pán)卒中； （6）子宮發(fā)育不良、感染、畸形、肌瘤； （7）膀胱過(guò)度充盈。,5,（二）胎盤(pán)因素 1.胎盤(pán)滯留：胎兒娩出后30分鐘，已剝離的胎盤(pán)尚未娩出者（宮縮乏力、膀胱過(guò)度充盈）； 2.胎盤(pán)嵌頓：宮腔操作或?qū)m縮劑使用不當(dāng)，子宮局部形成狹窄環(huán)或?qū)m頸口收縮，剝離的胎盤(pán)不能娩出； 3.胎盤(pán)剝離不全：由于宮縮乏力、或胎兒娩出后過(guò)早過(guò)度擠壓子宮、粗暴牽拉臍帶；,6,（二）胎盤(pán)因素 4.胎盤(pán)部分粘連：胎盤(pán)部分已

3、剝離，部分粘連于宮壁上不能自行剝離出血。常見(jiàn)于多次人流刮宮后、多產(chǎn)婦； 5.胎盤(pán)部分植入：胎盤(pán)部分植入，另部分已與宮壁分離引起大出血； 6.胎盤(pán)殘留：胎盤(pán)娩出后多量流血，持續(xù)不止，檢查胎盤(pán)有殘缺，或副胎盤(pán)殘留宮腔而致出血。,7,（三）軟產(chǎn)道損傷 胎兒娩出后持續(xù)性陰道流鮮紅血，子宮收縮好，胎盤(pán)胎膜完整。會(huì)陰、陰道或?qū)m頸處有裂傷，并有活動(dòng)性出血。 1.產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)快，胎兒過(guò)大，有的在胎兒未娩出前已有裂傷出血； 2.宮口未開(kāi)全，過(guò)早 使用腹壓致裂傷；,8,（三）軟產(chǎn)道損傷 3.保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)或助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)； 4.會(huì)陰切開(kāi)過(guò)早致切口流血過(guò)多，會(huì)陰切口過(guò)小裂傷而出血； 5.子宮破裂未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而逐漸休克。

4、,（四）凝血功能障礙 產(chǎn)后出血，血不凝固。應(yīng)結(jié)合病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查以確診。,9,（五）剖宮產(chǎn)的出血問(wèn)題 1.除胎盤(pán)剝離出血外，尚有手術(shù)切口出血，麻醉等，產(chǎn)后出血危險(xiǎn)性大； 2.前置胎盤(pán)種植在子宮下段前壁，在此處切開(kāi)子宮時(shí)易損傷胎盤(pán)； 3.胎兒娩出后立即剝離胎盤(pán)； 4.胎兒、胎盤(pán)娩出后，由于子宮下段菲薄，胎盤(pán)種植部位血管豐富，子宮缺乏有力的收縮； 5.若羊水通過(guò)創(chuàng)面進(jìn)人子宮血竇，發(fā)生急性DIC大出血；,10,（五）剖宮產(chǎn)的出血問(wèn)題 6.子宮切口損傷； 切口位置過(guò)低或過(guò)高，切口弧度欠大； 胎頭深嵌入盆腔或高??； 手法不正確，暴力娩出胎頭； 胎位不正； 胎兒巨大； 引起切口向兩側(cè)撕裂（左側(cè)多見(jiàn)）

5、?？裳由熘灵燀g帶，向下至宮頸、陰道穹隆或陰道上l/3，累及宮旁或陰道壁的血管叢，發(fā)生難以控制的出血。,11,病因及 診斷要點(diǎn),二、產(chǎn)后出血的病因及診斷要點(diǎn),12,二、產(chǎn)后出血的病因及診斷要點(diǎn),13,三、產(chǎn)后出血測(cè)量方法,（一）常用的產(chǎn)后出血量測(cè)量方法 1.目測(cè)法：即肉眼估計(jì)法，憑經(jīng)驗(yàn)、估計(jì)血量常是實(shí)際出血量的一半。 2.面積法：浸濕兩層敷料的面積來(lái)估算，如55cm2計(jì)血量2ml；1010cm2計(jì)血量5ml；1515cm2計(jì)血量10ml等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計(jì)。,14,（一）常用的產(chǎn)后出血量測(cè)量方法 3.容積法：使用彎盤(pán)、有刻度的積血器測(cè)量，較準(zhǔn)確。 4.稱重法： 出血量（m

6、l）=（物品用后重量物品用前重量） 1.05 5.容積法+稱重法： 出血量（ml）=容積法測(cè)量出血量 （物品用后重量物品用前重量） 1.05 ,15,（二）測(cè)量出血量的注意事項(xiàng) 1.產(chǎn)后2小時(shí)是觀察和及時(shí)處理產(chǎn)后出血的重要時(shí)期； 2.產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)定為500ml,然而待出血已達(dá)500ml時(shí)再進(jìn)行處理已為時(shí)過(guò)晚，出血量達(dá)200ml時(shí)，即應(yīng)查找原因并積極處理； 3.注意陰道出血的同時(shí)，注意會(huì)陰切開(kāi)、剖宮產(chǎn)腹部切口、子宮切口出血量，紗布和敷料上吸附的血量； 4.在陰道出血中，來(lái)勢(shì)兇猛的出血固然危險(xiǎn)，但小量持續(xù)不止的流血，即“細(xì)水長(zhǎng)流”式出血的潛在危險(xiǎn)更大； 5.產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)要密切觀察有否宮腔積血。,

7、16,目測(cè)法,容積法,稱重法,面積法,容積法+稱重法,17,四、產(chǎn)后出血預(yù)防措施,（一）嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起產(chǎn)程延長(zhǎng)的因素，及時(shí)轉(zhuǎn)診； （二）嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)及會(huì)陰切開(kāi)的適應(yīng)癥及時(shí)機(jī)，并注意止血； （三）正確應(yīng)用宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血。胎肩娩出后，生理鹽水500ml加入縮宮素20U靜滴。米索前列醇600g納肛；益母草注射液2ml肌注；,18,（四）胎兒娩出后及時(shí)檢查軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷，縫合止血； （五）掌握胎盤(pán)剝離征象，胎盤(pán)未完全剝離前嚴(yán)禁暴力推壓子宮和牽拉臍帶； （六）胎兒娩出后1015分鐘胎盤(pán)尚未娩出者，應(yīng)查找原因及時(shí)處理； （七）陰道助產(chǎn)常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷； （八

8、）胎盤(pán)胎膜娩出后仔細(xì)檢查其完整性，可疑胎盤(pán)胎膜殘留者，應(yīng)及時(shí)清除；,19,（九）產(chǎn)后留產(chǎn)房觀察產(chǎn)婦2小時(shí)、觀察血壓、脈搏、一般狀況、陰道出血量和宮縮情況。鼓勵(lì)產(chǎn)婦飲水，進(jìn)食和排尿。新生兒早開(kāi)奶早吸允促進(jìn)子宮收縮； （十）準(zhǔn)確收集并測(cè)量產(chǎn)后出血量，出血量達(dá)200ml以上時(shí)，應(yīng)查找原因，及時(shí)處理。高度重視產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血量； （十一）特別警惕識(shí)別失血性休克的征象：如心慌，脈搏快而細(xì)；頭暈，面色蒼白，皮膚濕冷等，早期發(fā)現(xiàn)早期處理。,20,五、產(chǎn)后出血的處理,（一）子宮收縮乏力 原則是促進(jìn)子宮收縮 1.宮縮劑：縮宮素1020u加入0.9%N.S內(nèi)靜脈滴入，麥角0.2mg肌注。米索前列醇600g納肛；“

9、欣母沛”250ug肌注。 2.不能自解小便者，消毒導(dǎo)尿； 3.按摩子宮：A.經(jīng)腹按摩子宮法； B.腹部-陰道雙手壓迫按摩子宮法； 4.胎盤(pán)剝離面出血，可“8”字縫合；,21,（一）子宮收縮乏力:原則是促進(jìn)子宮收縮 5.B-lynch縫合； 6.子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞； 7.宮腔填塞紗條；或通過(guò)宮頸在宮腔內(nèi)放置30ml的氣囊的30號(hào)French Foley導(dǎo)尿管，起到填塞止血的作用； 8.出血仍不止，應(yīng)行子宮次全切除（前置胎盤(pán)注意）；,22,（二）胎盤(pán)因素：原則是助娩胎盤(pán) 1.明確胎盤(pán)是否剝離，如已剝離，可協(xié)助胎盤(pán)娩出。 2.經(jīng)臍靜脈推注生理鹽水1020ml+縮宮素20U。 3.行手取胎盤(pán)術(shù)

10、（人工剝離胎盤(pán)術(shù)）。 4.若為胎盤(pán)部分殘留，可用手取出，必要時(shí)行刮宮術(shù)，防止子宮穿孔。 5.若為植入性胎盤(pán)，切除植入部分?；蛐写稳訉m切除術(shù)，切忌用手強(qiáng)行挖取。,23,（三）軟產(chǎn)道裂傷:縫合止血。 （四）凝血功能障礙:原則是及時(shí)轉(zhuǎn)診，輸新鮮全血、血小板及凝血因子。,健 康 就 是 幸 福,24,25,六、產(chǎn)后出血性休克的監(jiān)測(cè),（一）一般臨床表現(xiàn) 1.休克早期；煩躁不安、口渴、血壓下降、脈細(xì)快，面色蒼白或輕度發(fā)紺，四肢濕冷； 2.休克加重：表情淡漠，反應(yīng)遲頓，血壓繼續(xù)下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面部白腫，無(wú)尿；,26,（二）監(jiān)測(cè)指標(biāo) 1.休克指數(shù)(shock index)估計(jì)出血量： 公式：休克指

11、數(shù) = 心率 收縮壓 正常值為0 .5 表：休克指數(shù)與失血量關(guān)系 休克指數(shù) 估計(jì)失血量 失血占總比例 1.0 1000 2030 1.5 1500 3040 2.0 2000 4050,【例】心率120次/分,收縮壓80mmHg, 休克指數(shù)=12080=1.5，出血量估計(jì)約為1500ml,27,2.血壓：收縮壓1000ml。 3.平均動(dòng)脈壓測(cè)定： MAP=舒張壓1/3（脈壓差）。 正常MAP=905mmHg；65mmHg為異常。 4.脈搏或心率：100次/分； 5.尿量：少尿：2530ml/h，400ml/24h； 6.中心靜脈壓,28,七、產(chǎn)后出血性休克的急救治療,（一）綜合措施 1.立即止

12、血； 2. 關(guān)心、安慰、精神支持； 3.體位：自體輸血位（平臥位，下肢抬高20o。呼吸困難者，頭肩亦抬高20o）； 4.呼吸支持：給氧，保證血液有足夠攜氧能力； 5.建立23條靜脈通道，安置尿管。,29,（二）補(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)，補(bǔ)充細(xì)胞外液 1.原則：先多后少、先快后慢、先鹽后糖； 2.快速補(bǔ)充足夠血容量（總量超過(guò)失血量2倍）： A.首選平衡液：糖鹽水、乳酸林格氏液（與細(xì)胞外液接近）； B.血漿增容劑：右旋糖苷、706代血漿?？筛纳莆⒀h(huán)；,30,C.輸血：補(bǔ)充失血量的1/32/3。 輸全血量：液體量=1:3 全血 (新鮮最好 )：含紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血漿。紅細(xì)胞有攜氧能力； 血漿

13、（FFP）：擴(kuò)充血容量的膠體溶液，含全部凝血因子； 濃縮紅細(xì)胞：只含紅細(xì)胞，補(bǔ)充血液攜氧能力輸血速度（HCT2530%）； 血小板：多用于凝血障礙；,31,3.輸血速度： 收縮壓mmHg 1h內(nèi)輸入血量ml 90 500 80 1000 60 1500 注意：每輸全血3000ml,補(bǔ)充1克鈣,（二）補(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)，補(bǔ)充細(xì)胞外液,32,（三）糾正酸中毒： 輕度酸中毒不需處理； （四）應(yīng)用利尿劑： 如血容量基本糾正，尿量少 （25ml/h），速尿（40mg,靜滴）， 甘露醇（250 ml，半小時(shí)內(nèi)，靜滴）；,33,（五）應(yīng)用心、血管活性藥： 嚴(yán)重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地蘭0.2

14、0.4mg（P120次/分）； 短時(shí)間應(yīng)用血管收縮藥物，升壓，爭(zhēng)取時(shí)間補(bǔ)充血容量； 多巴胺：增加心排出量，減少外周阻力，微弱升壓作用，擴(kuò)張腎血管 ：用法：520mg% 靜滴 間羥胺； 麻黃堿：在估計(jì)擴(kuò)容滿意后使用，可以升高血壓，用量半支，在血壓恢復(fù)后立即停藥；,34,（六）納絡(luò)酮的應(yīng)用 阿片肽強(qiáng)心，擴(kuò)張冠脈，穩(wěn)定細(xì)胞膜，維持血壓 用法：10g 4mg/kg靜脈滴注 效果好，安全而副作用少，休克早期應(yīng)用更好 （七）抗感染,35,（八）出血性休克糾正的指標(biāo) 1.收縮壓90mmHg； 2.中心靜脈壓回升到正常； 3.脈壓差30mmHg； 4.脈搏30ml/h； 6.血?dú)夥治稣＃?7.一般情況：皮膚

15、溫暖、紅潤(rùn)，靜脈充盈，脈搏有力。,36,休克的 急救治療,37,八、產(chǎn)后出血的轉(zhuǎn)診,（一）轉(zhuǎn)診指征 1.對(duì)具有產(chǎn)后出血危險(xiǎn)的孕婦，應(yīng)于近預(yù)產(chǎn)期或臨產(chǎn)初期上轉(zhuǎn)至有輸血條件的醫(yī)院分娩； 2.對(duì)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，積極進(jìn)行緊急處理的同時(shí)盡速上轉(zhuǎn)； 3.產(chǎn)道裂傷，縫合有困難時(shí)，應(yīng)用消毒紗布?jí)浩群笊限D(zhuǎn)； 4.如出現(xiàn)凝血障礙應(yīng)立即上轉(zhuǎn)； 5.如手取胎盤(pán)困難，疑胎盤(pán)部分植入時(shí)，應(yīng)填塞宮腔紗條后上轉(zhuǎn)；,38,（二）轉(zhuǎn)診過(guò)程的處理 1.產(chǎn)婦取平臥位，注意保暖，避免劇烈振動(dòng)，嚴(yán)密觀察生命體征； 2.保持輸液通暢，給予宮縮劑及抗生素治療； 3.轉(zhuǎn)診途中隨時(shí)注意宮縮及陰道流血量，隨時(shí)按摩子宮，及給予宮縮劑； 4.轉(zhuǎn)診要一次

16、到位，避免反復(fù)轉(zhuǎn)診延誤搶救時(shí)機(jī)； 5.醫(yī)生護(hù)士全程陪同。,39,產(chǎn)后出血急診處理規(guī)范,40,檢 查,子宮張力：子宮收縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的原因 。 損傷：警惕疏漏的產(chǎn)道損傷，包括子宮破裂 ；良好照明下的整個(gè)生殖道的檢查是必要的，同時(shí)需要借助器械暴露全部陰道和子宮頸。 胎盤(pán)：分娩后對(duì)胎盤(pán)完整性的檢查必須成為常規(guī)。,41,雙 手 按 摩,僅用于沒(méi)有藥物或藥物治療失敗,42,藥 物 治 療,縮宮素10-20單位+生理鹽水500ml靜脈滴入； 益母草注射液2ml肌注； 米索前列醇 600ug納肛； 前列腺素 F2a ：需要冷藏，每次250g肌肉注射，最大劑量8支（2mg），哮喘和心臟病病人禁用；

17、 重組活化因子 Vlla (rFVlla)：冷藏，非常昂貴，用于以上藥物無(wú)效時(shí)，推薦的劑量是40-60 g/kg，靜脈注射,43,水 囊 填 塞,膨脹至500ml，24小時(shí)后移去 三腔帶囊胃管、Rusch 球、Bakri 球甚至避孕套,44,B-Lynch 縫 合,單喬或2-0微喬縫合 目的是對(duì)子宮血管和肌肉施加連續(xù)的垂直壓力 需要開(kāi)腹、取出子宮并打開(kāi)宮腔,45,各種垂直子宮壓迫縫合法,未行子宮下段切口時(shí)可以替代B-Lynch技術(shù)，不需打開(kāi)子宮腔,46,各種多方塊（補(bǔ)?。┛p合法,可覆蓋整個(gè)子宮體，尤其適用于前置胎盤(pán)出血 水平宮頸峽部縫合適用于前置胎盤(pán)所致的子宮下段出血,47,子 宮 動(dòng) 脈 栓 塞,確定患者病情足夠穩(wěn)定，以便能送去做一套血管造影術(shù) 。 不僅拯救了生命，而且保存了生育力。 逐步栓塞 ：資深的產(chǎn)科醫(yī)生 +骨盆解剖（包括骨盆器官的血管和神經(jīng)支配）方面的臨床工作經(jīng)驗(yàn)。,48,髂 內(nèi) 動(dòng) 脈 結(jié) 扎,用于預(yù)防或治療產(chǎn)后出血的手術(shù) 。 要求一位熟悉并勝任各種骨盆婦科手術(shù)的資深產(chǎn)科醫(yī)生。,49,子 宮 切 除 術(shù),用于宮縮乏力時(shí)宮縮劑治療無(wú)效； 不具備栓塞條件； 產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)保守的子宮縫合術(shù)或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)并不十分精通時(shí)； 子宮切除術(shù)是挽救正