1、尺骨冠狀突骨折 護理查房 高盼盼,1,目錄,疾病相關知識的介紹,個案病例分析討論,2,解剖特點,尺骨冠狀突是尺骨半月關節(jié)面前端的骨突，不僅是肱尺關節(jié)的主要組成部分, 也是肘關節(jié)內側副韌帶前束、前關節(jié)囊和肱肌的附著點, 起阻止肱二頭肌、肱肌和肱三頭肌牽拉尺骨向肘后移位的作用, 是維持肘關節(jié)穩(wěn)定的主要結構。是肘關節(jié)穩(wěn)定的第一位因素,能防止肘關節(jié)的后脫位。,3,解剖特點,尺骨冠突內側緣高度 1/2 處是尺側副韌帶前束的附著部, 當冠突骨折時, 常合并該韌帶損傷，尺側副韌帶前束是肘關節(jié)尺側副韌帶的主要結構, 在對抗肘外翻應力方面起主要作用, 如該韌帶損傷, 將導致肘關節(jié)外翻不穩(wěn)定。,4,肘關節(jié)恐怖三聯(lián)

2、征,1996年Hotchkiss將肘關節(jié)后脫位同時伴有橈骨頭和尺骨冠狀突骨折，稱為“肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征(terrible triad of the elbow)”。 為何恐怖？ 這種損傷創(chuàng)傷模式復雜、診治困難 、并發(fā)癥多，臨床預后差,5,尺骨冠突骨折的損傷機制,肘關節(jié)主要為屈伸運動, 肘關節(jié)后脫位較其他方向脫位多見。 尺骨冠突骨折多在跌倒時伸肘、 前臂旋后位手掌撐地, 外力沿前臂傳導至肘部, 使尺骨被推向后方, 冠突撞擊肱骨遠端所致, 常合并尺側副韌帶撕裂。尺骨冠突骨折和尺側副韌帶撕裂如處理不當或不及時, 極易引起習慣性 脫位根據損傷機制分：1 伸直型：跌倒時肘關節(jié)處于伸直位，位了維持關節(jié)的穩(wěn)定

3、，前方肱肌強力收縮，造成尺骨冠狀突骨折，骨折多靠尖部且以外側撕脫位主，骨塊相對較小，可進入關節(jié)腔。2 屈曲型：屈肘位跌倒手掌著地，力量上傳，使冠狀突撞擊肱骨滑車引起骨折。若力量作用于肘后，可使肱骨滑車撞擊冠狀突引起骨折。骨塊較大，常合并肘脫位或鷹嘴骨折。,6,尺骨冠突骨折分型,根據尺骨冠突骨折線的位置、尺側副韌帶是否損傷、冠突受損程度及對肘關節(jié)穩(wěn)定性的影響將尺骨冠突骨折分為四型 型： 尺骨冠突尖部不超過冠突高度 1/2 骨折為型 (冠突高度指尺骨冠突尖到滑車切跡最低點的垂直距離) ,如全部為單純性尺骨冠突尖部骨折,對肘關節(jié)穩(wěn)定性無影響。型： 尺骨冠突高度1/2 處骨折為型, 由于肘關節(jié)尺側副韌

4、帶前束的止點位于冠突高度 1/2 處的內側緣, 故此型骨折常合并該韌帶前束的損傷;查體可見肘外翻應力試驗均為陽性, 提示合并尺側副韌帶損傷，型： 尺骨冠突基底部骨折為型, 常伴肱尺關節(jié)半脫位或后脫位, 偶伴尺側副韌帶前束損傷;肘關節(jié)伸屈活動時出現(xiàn)半脫位或后脫位型： 尺骨冠突嚴重粉碎性骨折伴肘關節(jié)不穩(wěn)定, 需行冠突和尺側副韌帶前束重建為型。,7,Regan尺骨冠突骨折分為三型,冠突骨折塊50%冠突高度為型, 需行切開復位內固定以利肘關節(jié)前后穩(wěn)定, 早期活動。,8,尺骨冠突骨折的診斷,臨床上早期正確診斷和治療尺骨冠突骨折伴(不伴)尺側副韌帶損傷非常重要。 患者跌倒時伸肘位手掌撐地, 肘關節(jié)疼痛、腫

5、脹伴活動受限或肘關節(jié)伸直過程中有不穩(wěn)定感, 關節(jié)間隙內側壓痛, 應考慮尺骨冠突骨折伴尺側副韌帶損傷。 常規(guī)肘關節(jié)正側位 X線片可了解骨折脫位情況, 但因側位 X線片冠突與橈骨頭重疊,故對冠突骨折易漏診。經加攝肘關節(jié)斜位 X 線片得到確診。因此, 我們認為對懷疑有冠突骨折的患者, 除攝肘關節(jié)正側位 X線片外, 應常規(guī)加攝斜位 X線片。 對懷疑伴有尺側副韌帶損傷的患者, 應做肘外翻應力試驗, 并與健側比較, 一般均能確診。若試驗仍不能確診應進一步做關節(jié)造影、 關節(jié)鏡或 MR 檢查。,9,尺骨冠突骨折的治療原則,型： 研究表明, 當尺骨冠突骨折不超過冠突高度 1/2時,伸屈肘關節(jié)不會出現(xiàn)肱尺關節(jié)半脫

6、位或脫位, 對肘關節(jié)穩(wěn)定性無影響。因此, 型冠突骨折, 只要骨折塊無明顯移位, 未突入關節(jié)間隙, 就可采用石膏外固定肘關節(jié)于功能位進行治療, 否則宜行手術摘除碎骨片。 型： 大體解剖發(fā)現(xiàn), 尺側副韌帶前束止于尺骨冠突前內側, 故當尺骨冠突骨折達到冠突高度 1/2時, 必定損傷前束。因此, 型冠突骨折在治療骨折的同時, 應注意尺側副韌帶的修復或重建。型骨折中 對于無移位或輕度移位的穩(wěn)定性骨折, 長臂石膏管型固定患肢于屈肘 100 110 位,同時前臂旋前, 3 周后行肘關節(jié)功能練習。對于骨折塊遠端相連而近端向肘前移位的穩(wěn)定性冠突骨折,可將肘關節(jié)固定于伸直位, 利用緊張的肱肌將骨折塊復位。此種復位

7、方法只有當骨折塊與遠端完整的骨膜相連時才可使用，對于明顯移位的型骨折, 尤其是伴肘關節(jié)不穩(wěn)的B型骨折, 建議盡可能手術治療 型： 型冠突骨折, 由于影響肱尺關節(jié)穩(wěn)定性, 均應手術治療,同時探查尺側副韌帶損傷情況, 避免遺漏對尺側副韌帶損傷的治療。 型： 型冠突骨折, 由于冠突嚴重粉碎難以行復位內固定治療, 故應取自體骨重建, 重建后的冠突高度至少達到原冠突高度1/2 以上, 并重建尺側副韌帶以穩(wěn)定肘關節(jié), 防止發(fā)生肘關節(jié)內側不穩(wěn)定。,10,內固定方法的選擇,骨折塊較大、較完整者, 可選用螺釘或可吸收螺釘固定; 但不主張單釘固定。骨折塊較小者, 可選用克氏針加張力帶及鋼絲固定。粉碎不嚴重的骨折,

8、 可先將小的骨折塊鉆孔, 并用可吸收線貫穿固定, 之后以克氏針加張力帶及鋼絲固定。對內固定不牢固病例, 術后可使用鉸鏈石膏、 支具或外固定架固定。對于嚴重粉碎性骨折無法固定者, 可行骨片切除, 尺骨冠突重建。Esser及 Bopp 等利用橈骨頭骨折塊、Moritomo 利用尺骨鷹嘴重建尺骨冠突均取得滿意療效,11,病史匯報,一般資料： 10床，男，滕修建，46歲，于2018-1-1因車禍致左肘關節(jié)腫痛伴活動受限1天步行入院，入院時T：36.2、P：75次/分、R：18次/分、Bp：112/70mmHg，門診X線示尺骨冠狀突粉碎性骨折，醫(yī)生以“左尺骨冠狀突粉碎性骨折”收住我科治療。 文化程度：初

9、中 婚姻狀況：已婚 既往史：無 過敏史：無 飲酒史：有 ADL評分：80分 疼痛評分：5分,12,病史匯報,?？撇轶w： 左肘關節(jié)明顯腫脹，局部壓痛明顯，活動明顯受限，左手末梢血運、感覺良好，左手腕活動正常 主要化驗結果： 血常規(guī)、生化、血PT等未見異常,13,病史匯報,特殊的檢查： 1-2左肘關節(jié)CT平掃+三維重建示：左側尺骨近端多發(fā)骨折，左側肱骨遠端骨折 1-3胸部CT平掃+三維重建示：左側第4肋骨骨折,14,病史匯報,治療經過： 入院后醫(yī)囑給予消腫、止痛等對癥治療，完善相關檢查后于1-8在臂叢+靜脈麻醉下行左尺骨冠狀突骨折切開復位內固定術，術后安返，病情平穩(wěn)，醫(yī)囑繼續(xù)給予抗炎鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)骨質、活血消腫等對癥治療，并指導患者功能鍛煉，1-20醫(yī)囑給予左肘關節(jié)可調式支具外固定，并建議佩戴至少3-4周，患者于1-24號辦理出院。,15,術前護理診斷