1、醫(yī)療事故爭議防范處理,黃石市醫(yī)學(xué)會 崔 虹,醫(yī)療事故與醫(yī)療事故爭議,醫(yī)療事故,醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診斷和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。,醫(yī)療事故構(gòu)成要件,主體 合法的醫(yī)療機構(gòu)及人員 違法 過失 后果 因果關(guān)系,醫(yī)療事故爭議產(chǎn)生的可能原因,醫(yī)療后果差：事先未預(yù)見不良后果或未能充分告知可能的不良后果； 醫(yī)療效果遠(yuǎn)離期望值：醫(yī)師和患方對疾病治療后的結(jié)局預(yù)計不一致而缺乏溝通； 醫(yī)療費用過高：超出患方為其疾病所能或所愿承擔(dān)值的心理上限； 服務(wù)態(tài)度欠佳：僅僅是導(dǎo)火索？,醫(yī)療事故的原因分析,法律意識淡薄 違反有關(guān)法律法規(guī) 違背診療護(hù)理

2、規(guī)范、常規(guī) 存在過失行為-盲目自信 -疏忽大意,法律意識淡薄(1),隨意更改、涂改病歷和處方 撕毀病歷,法律意識淡薄(2),實施有創(chuàng)檢查及治療未履行 告之義務(wù) 肩周炎-小針刀治療 繼發(fā)性不孕附件炎盆腔炎-輸卵管再通 全宮術(shù)-子宮全切除術(shù),法律意識淡薄(3),不具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)務(wù)人員 獨立進(jìn)行醫(yī)療活動,法律意識淡薄(4),明知病情危篤本院醫(yī)療條件有限卻不轉(zhuǎn)診 -急性壞死性胰腺炎 -百枯草中毒,診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī),臨床診療護(hù)理操作規(guī)范 醫(yī)學(xué)教科書 被醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的有權(quán)威性的專著,違背診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的過失行為,違反診療原則(眼外傷腰椎結(jié)核異物存留 對病情的嚴(yán)重程度認(rèn)識不足(百枯草中素等) 了解

3、病史不全面 檢查不仔細(xì)(產(chǎn)后心衰死亡) 對危重病人的觀察不仔細(xì)(腦外傷) 思維局限、狹隘(腰椎結(jié)核胸腹復(fù)合傷),醫(yī)療事故爭議的“一級預(yù)防”防范于未然,強化臨床醫(yī)務(wù)人員的法律意識 完善病歷書寫，強化證據(jù)意識 加強醫(yī)患溝通，充分履行“告知義務(wù)”，但應(yīng)避免“物極必反” 完善疑難病例討論、術(shù)前討論等制度 強調(diào)重點病例報告制度,醫(yī)療事故爭議的二級預(yù)防扼殺其于搖籃,強化逐級報告、討論意識：由糾紛傾向者及時向醫(yī)務(wù)處備案 針對可能的糾紛傾向采取相應(yīng)措施：包括科主任關(guān)注診療過程、明確費用問題、積極組織全科或全院進(jìn)行討論等 完善相關(guān)證據(jù)，防止舉證困難,醫(yī)療事故爭議的三級預(yù)防積極面對,積極、主動應(yīng)對醫(yī)療事故爭議：主

4、任參與、一線為主、內(nèi)部解決 選擇正確的解決方式 解決醫(yī)療事故爭議時常常難以兼顧社會效益和經(jīng)濟效益，避免無原則的賠償 高度重視保護(hù)當(dāng)事醫(yī)師、科主任及自己的人身安全,醫(yī)療事故爭議防范、處理具體措施,嚴(yán)格按病歷書寫基本規(guī)范書寫病歷 尊重患者的“知情同意權(quán)”，合理簽署知情同意書 正確應(yīng)對“舉證責(zé)任倒置” 建立醫(yī)療事故爭議的報告制度 醫(yī)療事故爭議的處理,病 歷 書 寫防范糾紛的第一關(guān),病歷醫(yī)療事故爭議時最直接的證據(jù) 重技術(shù)，輕病歷書寫是部分醫(yī)師的通病 強化病歷書寫，不是要求病歷書寫面面俱到，而是要求病歷書寫客觀、真實，合法，以確保其作為證據(jù)的可信度 病歷書寫涉及諸多法律、法規(guī)問題，對病歷書寫的輕視，常常

5、體現(xiàn)出相關(guān)法律意識的淡漠,病歷書寫基本規(guī)范,第六條：書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方式掩蓋或去除原來的字跡。 第八條：上級醫(yī)務(wù)人員在審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原有記錄清楚、可辯。,病歷書寫基本規(guī)范,第九條：因搶救急危患者，未能及時書寫病歷時，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)時補記并加以說明。,病歷書寫基本規(guī)范,第十三條： 初診記錄：就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診記錄：就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果

6、，診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,病歷書寫中存在的問題,病歷涂改是醫(yī)師病歷書寫的通病仍不能正確對待病歷是書證這一重要概念！ 醫(yī)療文件注重完整性、理論性，而法律文件注重真實性，客觀性； 任何修改必須符合病歷書寫基本規(guī)范的要求，切不可落入偽造病歷的泥潭； 所謂筆誤，對于具有書證意義的病歷資料而言意味著錯誤和承擔(dān)法律責(zé)任。,病歷質(zhì)量問題,前后矛盾，出入很大； 任意修改或涂改； 事故發(fā)生后補記或加記； 刪改或偽造； 補寫遺失病歷。,病歷質(zhì)量問題,項目不全，有病程記錄但缺乏醫(yī)囑、護(hù)理記錄 或有搶救醫(yī)囑，無相應(yīng)搶救記錄； 診斷填寫不準(zhǔn)確，不嚴(yán)密或遺漏 病歷資料收集不

7、實，未將有關(guān)檢查報告、知情 同意書等收入 病歷書寫不一致，實習(xí)醫(yī)生與住院醫(yī)生、醫(yī)生 與護(hù)士記錄有出入、同一醫(yī)生前后有矛盾 病歷描述不準(zhǔn)確 書寫人簽名不規(guī)范，漏簽、代簽、補簽等現(xiàn)象,尊重患者的“知情同意權(quán)”合理簽署知情同意書,防范醫(yī)療事故爭議的最有效手段,知情同意權(quán)：患者不僅對自已疾病的病因、診斷方法、治療原則以及可能的預(yù)后有知情的權(quán)利，而且對醫(yī)師治療上的決定，可行使同意或否決的權(quán)利。 它包含兩層意思：醫(yī)務(wù)人員的告知和病人的承諾。,知情同意權(quán)（1）,知情同意權(quán)（2）,知情同意書的書寫及患者知情同意權(quán)的被尊重是防范醫(yī)療事故爭議的最有效手段，但問題在于，相當(dāng)多的情況下，醫(yī)師將履行告知義務(wù)當(dāng)作了形式或

8、走過場，而同時，患者或家屬也很少在術(shù)前真正理解了被告知內(nèi)容所代表的意義。,知情同意權(quán)的法律淵源,醫(yī)療機構(gòu)管理條例第33條 醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則第62條 醫(yī)療事故處理條例第11條 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第26條 賦予患者知情同意權(quán),知情同意權(quán)（3）,知情同意 開始于患者就醫(yī)，貫穿整個醫(yī)療過程 患者知情不是目的，而是其行使選擇權(quán)和自決權(quán)的前提，在充分知情的基礎(chǔ)上作出自我選擇和決策，以保護(hù)其人身權(quán)和財產(chǎn)權(quán)是其知情的最終目的； 應(yīng)特別注意醫(yī)療風(fēng)險的告知,知情同意書的法律效力（1）,簽署知情同意書是一種授權(quán)行為 從法律的角度分析，患者簽署知情同意書實際是一種授權(quán)行為，使醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員實施的具有一定侵襲性行

9、為合法化。,知情同意書的法律效力（2）,知情同意書是患者行使知情同意權(quán) 醫(yī)生履行告知義務(wù)的書面證明,知情同意書的法律效力（3）,知情同意權(quán)不具有免責(zé)效力 知情同意書不具有免除因醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療過錯給患者造成損害后果就應(yīng)承擔(dān)的民事責(zé)任的法律效力。,知情權(quán)侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件,醫(yī)生具有告知特定信息的義務(wù) 醫(yī)生違反了告知義務(wù)，沒有向患者告知特定信息 存在損害事實 該醫(yī)療措施與患者受到的損害具有事實上的因果關(guān)系。（如果醫(yī)生告知了特定信息，患者可能會拒絕醫(yī)生建議的醫(yī)療措施，損害后果就不會發(fā)生）,掌握病情告知藝術(shù),預(yù)先做好計劃 分次告知，留有余地 盡可能給予希望 決不欺騙病人 告知時及時給予心理支持 告知后和病人

10、共同制定治療計劃,舉證責(zé)任倒置,提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識，從法律的角度認(rèn)識病歷 嚴(yán)格遵循醫(yī)療原則、診療常規(guī)、規(guī)范 要注重醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的證據(jù)作用 醫(yī)院主動、及時申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定 醫(yī)院要學(xué)會收集證據(jù),舉證責(zé)任倒置（1）,提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識，從法律的角度認(rèn)識病歷,舉證責(zé)任倒置（2）,嚴(yán)格遵循醫(yī)療原則、診療常規(guī)、規(guī)范,注重所謂熟人、同事介紹病人時，同樣適用醫(yī)療原則； 避免過余自信，采用非常規(guī)手術(shù)，而忽視可能的不良后果及舉證不能； 避免跨?？漆t(yī)療，致使舉證信用下降； 盡量爭取良好的醫(yī)療效果。,舉證責(zé)任倒置（3）,衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章或規(guī)范性文件 國家藥典資料及衛(wèi)生部門、中華醫(yī)學(xué)會組 織編寫的臨床技術(shù)操

11、作規(guī)范等 醫(yī)學(xué)教材 其它權(quán)威性醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)(不被醫(yī)學(xué)界所公認(rèn)的觀點、方法不能作為證據(jù)使用),舉證責(zé)任倒置（4）,醫(yī)院要學(xué)會收集證據(jù) 術(shù)前、特殊檢查前告知的證據(jù) 患者對診療方法自主決定的證據(jù) 病理檢查的證據(jù) 履行尸檢的告知義務(wù)并保存有關(guān)證據(jù) 使用的藥品、器械、衛(wèi)生材料等，應(yīng)保 存相關(guān)證據(jù),舉證責(zé)任倒置（5）,醫(yī)療機構(gòu)要主動申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,醫(yī)療事故爭議的報告制度,完善醫(yī)師向主任報告、科室向醫(yī)務(wù)處報告的逐級報告制度，集思廣益防范醫(yī)療糾紛 對已出現(xiàn)糾紛苗頭的病例，應(yīng)以更積極主動的態(tài)度完善患者的診療過程 出現(xiàn)不良后果后，積極采取措施減小患者的傷害有利于醫(yī)療事故爭議的順利解決,醫(yī)療事故爭議的處理（1）,

12、醫(yī)療事故爭議分類： 有過失和不良后果，且兩者有因果關(guān)系 有過失和不良后果，但兩者無因果關(guān)系 有過失和不良后果，兩者因果關(guān)系難以判定 有過失，但無不良后果 有不良后果，但無過失 有不良后果，但有無過失難以判定 有過失，但有無不良后果難以判定 無過失，無不良后果，但醫(yī)療費用等問題存在,醫(yī)療事故爭議的處理（2）,凡患者方提出的合理、合法要求一律及時予以滿足，如尸體解剖、封存病歷或復(fù)印病歷等，表明解決問題的誠意； 凡患者方提出的不合理或不合法要求，應(yīng)堅決反對，甚至申請公安部門協(xié)助，如長期停留尸體在太平間以外區(qū)域，以各種行為擾亂醫(yī)療秩序等，不改正則一律不協(xié)商 對有記者或律師參與的協(xié)商，應(yīng)本著合理、合法的態(tài)度提出院方的意見,醫(yī)療事故爭議的處理（3）,為醫(yī)院利益進(jìn)行辯護(hù)是必須的、合法的，不存在缺乏誠意，沒有人道主義等等之類的問題 患者在醫(yī)學(xué)知識上可能是弱勢，但在醫(yī)療事故爭議處理上決非弱勢，因此，在處理過程中如何掌握主動權(quán)是協(xié)商解決的關(guān)鍵所在,醫(yī)療事故爭議的處理（4）,賠償額度的認(rèn)定 賠償?shù)脑蚣澳康模?過失與后果有因果關(guān)系 息事寧人（盡量不做） 人道主義 協(xié)議書的簽訂 條例第47條,醫(yī)療事故爭議的處理