1、心臟移植終末期心力衰竭的最佳治療選擇,Adult and Pediatric Heart TransplantsNumber of Transplants by Year,NOTE: This figure includes only the heart transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, the presented data may not mirror the changes in the number of heart transplants performed worldwid

2、e.,2014,JHLT.2014 Oct; 33(10): 996-1008,全球/中國/阜外心臟移植現(xiàn)狀,Adult Heart TransplantsDiagnosis by Location(Transplants: January 2006 June 2013),2014,For some retransplants diagnosis other than retransplant is reported, so the total percentage of retransplants may be greater.,JHLT.2014 Oct; 33(10): 996-1008

3、,全球/中國/阜外心臟移植現(xiàn)狀,Adult Heart TransplantsDiagnosis by Age Group(Transplants: January 2006 June 2013),2014,For some retransplants diagnosis other than retransplant is reported, so the total percentage of retransplants may be greater.,JHLT.2014 Oct; 33(10): 996-1008,全球/中國/阜外心臟移植現(xiàn)狀,Adult and Pediatric He

4、art TransplantsRecipient Age Distribution By Era,2014,JHLT.2014 Oct; 33(10): 996-1008,全球/中國/阜外心臟移植現(xiàn)狀,中國大陸心臟移植注冊登記例數(shù) （注冊登記數(shù)據(jù)至2014年10月共計1406例）,全球/中國/阜外心臟移植現(xiàn)狀,中國33家心臟移植中心上報總手術量,最早手術為1995年。2010年開始實時上報,全球/中國/阜外心臟移植現(xiàn)狀,近5年國內(nèi)前9家移植中心手術量,中國心臟移植注冊中心,ISHLT報告顯示年全球移植量 40例/年共13家， 50例/年共9家,全球/中國/阜外心臟移植現(xiàn)狀,近5年國內(nèi)移植中心數(shù)

5、量及手術量與ISHLT對比,中國心臟移植注冊中心 J Heart Lung Transplant. 2013; 32 (10): 951-964,ISHLT報告顯示年全球移植量 40例/年共13家， 50例/年共9家,全球/中國/阜外心臟移植現(xiàn)狀,國內(nèi)近5年心臟移植中心規(guī)模與圍術期生存率,中國心臟移植注冊中心2010年-6/2014年,全球/中國/阜外心臟移植現(xiàn)狀,阜外與ISHLT成人心臟移植生存曲線(Transplants: January 1982 July 2014),All pair-wise comparisons were significant at p 0.0001 excep

6、t 2002-2005 vs. 2006-6/2011 (p = 0.9749),中國心臟移植注冊中心,全球/中國/阜外心臟移植現(xiàn)狀,2014,2007年8月15日第一例心臟移植術后應用ECMO 至2014-8-1共應用32例，應用率占心臟移植總數(shù) 7.1% 心臟移植術后應用者院內(nèi)存活65.6% 術后存活病人應用ECMO最長持續(xù)時間8.0天(192h) ECMO持續(xù)時間: 出院存活 4.0d/(95.0 52.4)h 出院死亡6.7d (230.2 189.3) h,阜外ECMO在心臟移植后的應用,全球/中國/阜外心臟移植現(xiàn)狀,阜外心臟移植后ECMO的效果,ELSO 20年110例 存活率34

7、-46% 阜外 10年32例 存活率 65.6%,全球/中國/阜外心臟移植現(xiàn)狀,阜外醫(yī)院ECMO對移植的貢獻(6/2004-7/2014),心臟移植446例，院內(nèi)死亡 16例，死亡率3.5%,心臟移植后ECMO 32例， 占心臟移植的7.1%,如無ECMO，心臟移植院內(nèi)死亡率將達8.2%,全球/中國/阜外心臟移植現(xiàn)狀,抗排異治療方案和心內(nèi)膜心肌活檢,免疫誘導三聯(lián)免疫抑制治療方案 舒萊（手術當日及術后第天應用） 甲基潑尼松龍沖擊（術中、手術當日術后1或2天） 環(huán)孢素+潑尼松+霉酚酸酯（術后13天開始） 根據(jù)血藥濃度調(diào)整環(huán)孢素用量 心肌活檢 術后2周、3月、6月9月、12月 急性心肌排異調(diào)整藥物2

8、3周后再次活檢,全球/中國/阜外心臟移植現(xiàn)狀,EMB：ISHLT指南 a類推薦 診斷和指導治療排異反應的金標準 國際各中心EMB頻率不一，國內(nèi)僅阜外常規(guī)作 國外第1年一般進行EMB約12次 阜外監(jiān)測經(jīng)驗： 常規(guī)術后 3周/ 3月/ 6月/12月 有可疑征象 排異治療后,心內(nèi)膜心肌活檢監(jiān)測排異反應 （Emdomyocardial Biopsy,EMB),全球/中國/阜外心臟移植現(xiàn)狀,阜外250例病人890例次EMB排斥反應發(fā)生率,全球/中國/阜外心臟移植現(xiàn)狀,阜外病人術后不同時段死因分類,*2例全身淀粉樣變性，1例全身線粒體病累及呼吸機,1例馬凡腦出血，1例自己停藥,全球/中國/阜外心臟移植現(xiàn)狀

9、,阜外與ISHLT病人中期主要死亡原因?qū)Ρ?全球/中國/阜外心臟移植現(xiàn)狀,心臟移植病人的入選和排除標準,慢性心力衰竭治療原則,UCHSC HTX（C、D期HF）,BEST/布新洛爾 (C期HF） COPERNICUS/卡維地洛（ C期HF ） COMPANION/CRT-D）（C期HF ） RALES/螺內(nèi)酯 (C期HF）,Consensus/依那普利C/D期HF (1985-86） U.Minnesota C/D期HF (1979-84) Consensus/安慰劑C/D期HF(1985-86,心臟移植與藥物/器械治療C/D期心衰,Braunwalds Heart Disease 7th e

10、dition,I類：證據(jù)水平 A NYHA心功能級心衰患者CRT-P/CRT-D治療建議： LVEF35%，竇性心律，QRS波120ms 最佳藥物治療基礎上不必臥床的NYHA心功能級 （最近1月內(nèi)無心衰事件住院，預期生存6個月） a類：證據(jù)水平 B 心力衰竭伴有永久性房顫患者的CRT治療建議： NYHA心功能III / IV級，LVEF35%，QRS波130ms 由房室結(jié)消融所致心室起搏依賴/心室率慢需充分心室起搏 （植入CRT-D患者，要求良好功能狀態(tài)下預期生存超過1年）,2010年歐洲心臟病學會 心力衰竭CRT治療指南,心臟移植適應癥,絕對適應癥 血流動力學惡化患者 反復心源性休克 依賴靜

11、脈血管活性藥物的支持以維持器官灌注 PeakVO2 15 mL/kg/min（和55%預計值 ）無其它指證,J Am Coll Cardiol 2010 ;56(5):424-53 Circulation 2010 ;122(6):644-72,Adult Heart Transplants % of Patients Bridged with Mechanical Circulatory Support* by Year and Device Type,* LVAD, RVAD, TAH, ECMO,2014,JHLT.2014 Oct; 33(10): 996-1008,Adult Hea

12、rt TransplantsKaplan-Meier Survival by VAD usage(Transplants: January 2005 June 2011),All pair-wise comparisons with LVAD+RVAD Pulsatile were significant at p 0.05 except LVAD Pulsatile vs. LVAD+RVAD Pulsatile No other pair-wise comparisons were significant at p 0.05.,難治性心衰患者,正性肌力藥物依賴 ? 心衰進展 ，血壓下降 ，

13、終末器官損害,是,否,移植 機械輔助 臨終關懷,不需臥床 ?,是,否,PeakVO2 HFSS SHFM,預后參數(shù)評價SHFM,心臟移植篩選流程,A,2010;122:173-183,校正可逆性因素 缺血, 毒素, 非甾體類藥 優(yōu)化藥物治療,評估缺血心肌的存活 瓣膜病嚴重程度 決定可否常規(guī)外科手術,HTx,非 HTx,B,心臟移植篩選流程,無干預的西雅圖評分（SHFM）,ICD干預的西雅圖評分（SHFM）,心力衰竭存活評分（HFSS）,Circulation 1997;95:2660-2667,心臟移植適應癥及篩選流程,PeakVO2預測慢性心力衰竭生存,心臟移植適應癥及篩選流程,心臟移植禁忌

14、癥,34,存在系統(tǒng)性疾病，預計生存期60mmHg 平均跨肺動脈壓力梯度15mmHg 肺血管阻力6 Wood 單位,心臟移植絕對禁忌癥,2010;122:173-183,年齡72歲 活動性感染（VAD導致的器械相關性感染除外） 活動性消化性潰瘍 嚴重糖尿病伴有終末器官損傷(糖尿病腎病，糖尿病神經(jīng)病變/視網(wǎng)膜病變) 嚴重外周血管/中樞血管疾病，不能介入/手術治療的外周血管疾病 有癥狀的頸動脈狹窄。踝臂指數(shù)6cm 病理性肥胖（體重指數(shù)35kg/m2）或者惡液質(zhì)（體重指數(shù)2.5mg/dl，或者肌酐清除率2.5mg/dl，血清轉(zhuǎn)氨酶增高三倍以上，未使用華法令時INR1.5 嚴重肺功能不全，F(xiàn)EV1正常值

15、的40% 6-8周內(nèi)肺梗死 難以控制的高血壓 不可逆的神經(jīng)或者神經(jīng)肌肉疾病 活動性精神疾病/ 社會心理的不利因素 6個月內(nèi)藥物，煙草，或者酒精濫用史 100天內(nèi)肝素誘導的血小板減少史,心臟移植相對禁忌癥,2010;122:173-183,肺動脈高壓和PVR升高為心臟移植的相對禁忌征： PVR 5 Wood units PVRI6 TPG 超過16-20 mmHg 若PAS60mmHg并伴上述3個條件之一者，右心衰和早期死亡發(fā)生率增加 若應用血管擴張劑后PVR能夠降低到2.5 Wood units但同時SBP85 mmHg, 仍然存在心臟移植術后發(fā)生右心衰和死亡的高風險。 跨肺壓差 TPG PA

16、MP PCWP; 肺動脈阻力 PVR TPG/CO Wood units; 肺動脈阻力指數(shù) PVRI TPG/CI.,肺動脈高壓與移植心臟右心衰的危險,2010;122:173-183,Adult Heart TransplantsKaplan-Meier Survival by PVR (Transplants: January 2003 June 2011),1-3 vs. 3-5: p = 0.0006 No other pair-wise comparisons were significant at p 0.05,Bethesda大會將不可逆腎功能不全（SCr2mg/dl或Ccr50

17、ml/min）作為HTx的排除標準。 然而，以連續(xù)變量表示SCr時，并沒有明確的分界點（高于此值就絕對不能行 HTx ）。 2/3的美國中心將SCr3mg/dl作為HTx的絕對禁忌征。 43的德國中心，不可逆腎功能不全（SCr5mg/dl）為絕對禁忌征，而另外43的中心則認為達到此水平是一個相對禁忌征。,禁忌癥評估腎功能不全,成人術前肌酐與術后1,5年死亡相對危險度Relative Risk with 95% Confidence Limits(1/2003-6/2008),(N=10,547),心臟移植禁忌癥和危險因素評估,NT-proBNP與阜外心臟移植圍術期并發(fā)癥及死亡,我國潛在心臟移植

18、受體達50-100萬，但心臟科醫(yī)生對心臟移植效果,適應癥和禁忌癥的了解仍有限。 醫(yī)療支付系統(tǒng)有待改善，眾多心臟移植病人無力承擔手術及免疫抑制劑高額費用。 我國心臟移植年手術量不足300例，同期尸體肝移植超2000例，但供體缺乏有效協(xié)調(diào)，致使大量供體浪費。 許多醫(yī)院缺乏高效的移植團隊作技術和組織協(xié)調(diào)上的支撐，不利于心臟移植例數(shù)和成功率的提升。,中國心臟移植面臨的問題,心肺運動試驗在心衰預后評價中的應用,Cardiopulmonary Exercise Testing,資料和方法,研究對象：根據(jù)我國2007年慢性心力衰竭診斷治療指南，連續(xù)選取2010年10月至2014年7月入住阜外心血管醫(yī)院的17

19、3名經(jīng)正規(guī)抗心衰治療的慢性心力衰竭患者。 慢性左心衰竭的入選標準：單純左心衰竭病史大于3個月；NYHA分級 II-IV級；心臟超聲心動圖提示左心室射血分數(shù)55%。 排除標準：二尖瓣狹窄或主動脈瓣狹窄等瓣膜性心臟?。宦宰枞苑尾?、肺心病或肺血管疾病； 急性心肌梗死； 急性心包炎、風濕性心臟病； 血栓性靜脈炎或心內(nèi)血栓； 嚴重的室上性或室性心律失常； 未控制的高血壓。,基于患者CPET中峰值耗氧量（peak VO2）分為三組,注：2010年ACCF/AHA/ACP/HFSA/ISHLT 聲明心臟移植的適應癥標準,心力衰竭病因,結(jié)果,*重度組與輕度組比較 P0.05,LA:左心房舒張末徑; LVE

20、:左心室舒張末徑; LVEF:左心室射血分數(shù),VE/VCO2斜率水平對于肺動脈收縮壓 （大于50mmHg）的預測價值,VE/VCO2斜率水平對于肺動脈收縮壓 （大于45mmHg）的預測價值,討論,本研究發(fā)現(xiàn)Peak VO2和預計值及VE /ECO2與NT-proBNP，LA及LVEF相關，而與臨床常用的評價左室功能的指標LVEDD相關性不強。 根據(jù)Peak VO2水平危險分層后發(fā)現(xiàn)，嚴重、中度與輕度運動耐量下降組之間比較，NT-proBNP水平無統(tǒng)計學差異。提示CPET主要參數(shù)對可活動的慢性心功能不全嚴重程度分層和預后評價比用NT-proBNP好。 本研究嚴重組的LVEDD小于輕度組，將各組限

21、制型/肥厚型心肌病去除后LVEDD 在三組比較中無顯著性差異；文獻報道CPET參數(shù)對以舒張功能不全為主的肥厚型心肌病預后判斷價值高*。 本研究顯示VE /ECO2的閾值36.4左右對預測肺動脈收縮壓50mmHg的敏感性為56.7%，特異性達80%，對臨床及時入選心臟移植病人有指導意義。 *Caroline Coats： Heart 2014;100(Suppl 3):A1A138,Peak VO2 和VE/VCO2 slope 與 慢性心衰病人生存評估,結(jié)論,NT-proBNP對重度心功能不全預后評估價值高。 對經(jīng)過治療后，NT-proBNP明顯下降者仍需用CPET試驗參數(shù)進行心衰患者危險分層

22、、預后評估，決定治療對策。 根據(jù)CPET試驗參數(shù)及時篩選出有心臟移植適應癥病人，避免已有肺動脈高壓患者延誤手術時機。,不同水平peak VO2病人CRT治療后的效果,Chest. 2007, 132:250-261,慢性心衰病人發(fā)生持續(xù)室速預測 PeakVO2 VE/VCO2 VE/VCO2 slope,M. Correale ，Neth Heart J ,2013,21:3643,CPET指標單獨/聯(lián)合預測慢性心衰的早期（ 6 Months）死亡,Peak VO2 = 14ml/kg/min,Peak VO2 = 50% pred,VE/VCO2-Slope 34,VO2 AT 11ml/k

23、g/min,Peak VO2 + VO2 AT,Peak VO2+VE/VCO2-Slope,VO2 AT+VE/VCO2-Slope,0,5,5,50,1,Lower Mortality Higher Mortality,Odds Ratio,Gitt et al. Circulation 2002, 106: 3079-3084,CPET in systolic HF in 2014*,研究方向：including functional, neurohumoral, and laboratory findingsis illustrated and discussed. An innovative multifactorial model is proposed, with CPET at its core, that helps optimize our understanding