1、PFNA內(nèi)固定術(shù)術(shù)后護(hù)理查房,1,PFNA的定義,股骨前后面觀,股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定系統(tǒng)（PFN)的一種新改進(jìn)的系統(tǒng)。 PFNA較好的克服了DHS、Gamma釘?shù)娜秉c(diǎn)，具有設(shè)計(jì)更合理、固定更有效、操作更簡單、創(chuàng)傷小、出血少、縮短手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快等特點(diǎn)。PFNA更適合老年、骨質(zhì)疏松、骨折粉碎不穩(wěn)定、不能耐受長時(shí)間手術(shù)的患者，術(shù)后能早期下地活動，減少長時(shí)間臥床的并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量。 PFNA適應(yīng)證廣，適用于各種類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折(AO分型A1、A2、A3)和高位轉(zhuǎn)子下骨折，但不能用于股骨頭和頸的骨折。,2,PFNA臨床適應(yīng)癥,3,PFNA的優(yōu)點(diǎn),PFNA具有手術(shù)創(chuàng)

2、傷小、出血少、易于耐受，閉合復(fù)位、骨折固定牢固、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快，在不穩(wěn)定性骨折尤其是高齡患者治療上更具優(yōu)勢。,4,病例報(bào)告,姓名：李佩蘭 床號：58 住院號：0683742 年齡：74歲 入院時(shí)間：2016-02-10 診斷：左股骨粗隆間粉碎性骨折 主訴：摔傷后左下肢疼痛伴活動受限9小時(shí) 現(xiàn)病史：患者自述于今上午約11時(shí)許不慎摔傷，具體機(jī)制不詳，當(dāng)時(shí)感左下肢疼痛明顯，伴活動受限，以左髖為甚，無昏迷嘔吐，陪人扶起，讓其休息，但患者感左下肢疼痛無明顯緩解，遂由家人送我院急診科就診，行X線檢查示左股骨粗隆間粉碎性骨折，建議住院治療，患者家屬同意，遂由急診科收住我科。自傷后患者精神尚

3、可，小便次數(shù)多，大便干結(jié)，一直否認(rèn)有昏迷、嘔吐史，體重?zé)o明顯改變。 既往史：既往曾有“腦中風(fēng)”病史10余年，遺留有左側(cè)肢體乏力、活動障礙，需扶拐，行走距離受限；曾有“高血壓病”史；曾有“冠心病”；服用“氯吡格雷、拜阿司匹林、倍他樂克、阿樂”等；曾行“甲狀腺”手術(shù)史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)糖尿病、精神疾病史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。,5,患者入院時(shí)生命體征 呼吸20次/分、 脈搏112次/分、 體溫37.2、 血壓128/86mmHg 患者自理能力評分為20分，疼痛評分為2分，跌倒評分為60分 專科情況： 左下肢呈屈曲外旋短縮畸形，左髖部腫脹，壓痛明顯，大粗隆部

4、可捫及骨擦感及骨折端，左髖部屈伸活動明顯受限，左下肢稍腫，縱向叩擊痛明顯，左脛骨上端壓痛，左踝關(guān)節(jié)壓痛，踝關(guān)節(jié)主動活動受限，左側(cè)上肢、下肢肌力2-3級，肌張力稍高，右側(cè)肢體肌力肌張力正常，下肢感覺檢不滿意，足趾活動受限，足趾血運(yùn)正常，足背動脈搏動可捫及。 我院急診X片示：左股骨粗隆間粉碎性骨折，暫不除外左脛骨下端線形骨折，建議進(jìn)一步檢查，骨質(zhì)疏松癥； CT示：雙側(cè)肺動脈未見明顯栓塞，雙肺少許纖維增殖灶，主動脈及冠狀動脈粥樣硬化 考慮診斷：1.左股骨粗隆間粉碎性骨折 2.左踝關(guān)節(jié)骨折？ 3.腦梗后遺癥期 4.冠心病 缺血性心肌病型 心功能2級 5.高脂血癥 6.主動脈粥樣硬化 7.骨質(zhì)疏松癥,6

5、,2016-02-10 患者入院時(shí)自理能力評分20分，跌倒墜床危險(xiǎn)因素評分60分，入院后予患者持續(xù)皮牽引告知患者進(jìn)食低鹽低脂飲食，禁用一切用鹽腌制的食物，如咸肉、香腸、咸蛋、皮蛋、醬菜等，禁用油炸物、肥肉、豬肉及含脂肪多的點(diǎn)心如油脂蛋糕、奶油糖果、果仁等 ?；颊叱掷m(xù)皮牽引，患肢肢端血運(yùn)可，足背動脈搏動弱，可捫及?；颊咭蚪庑”憷щy，遵醫(yī)囑予導(dǎo)尿并留置尿管。 2016-02-12一般情況可，無畏寒發(fā)熱，食欲可，大小便正常。檢查結(jié)果回報(bào)示：B型鈉尿肽前體47.3*pg/ml；血紅蛋白88*g/L；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.67*1012/L；紅細(xì)胞壓積24.90*%；白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.17*109/L；中性粒細(xì)胞百

6、分率84.81*%；凝血酶原時(shí)間14.30*Sec；國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.11*INR；活化部分凝血活酶時(shí)間44.30*Sec；白蛋白34.1*g/L；葡萄糖7.34*mmol/L；鉀3.08*mmol/L；鈣1.94*mmol/L；C反應(yīng)蛋白27.8*mg/L；動態(tài)紅細(xì)胞沉降率(血沉)11*mm/h；完善CT是顱內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗死，老年性腦萎縮。請心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、麻醉科會診，停阿司匹林1周，予以低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓。我院急診X片示：左股骨粗隆間粉碎性骨折，暫不除外左脛骨下端線形骨折，建議進(jìn)一步檢查，骨質(zhì)疏松癥；劉荊陵科主任查房后指示：目前診斷為：1.左股骨粗隆間粉碎性骨折2.左脛骨下端粉碎

7、性骨折3.左外踝骨折4.顱內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗死5.冠心病 缺血性心肌病型 心功能2級6.高脂血癥7.主動脈粥樣硬化8.骨質(zhì)疏松癥； 2016-02-15患者大便干結(jié)，三天未解大便，遵醫(yī)囑予開塞露40ml塞肛，后患者解大便一次，囑患者多進(jìn)食新鮮蔬菜水果，可進(jìn)行腹部順時(shí)針按摩，促進(jìn)腸蠕動，緩解便秘。,7,2016-02-16患者已停阿司匹林1周，尚無明顯手術(shù)禁忌癥。擬于明日在椎管內(nèi)麻醉下予以患者行左股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)，告知術(shù)前注意事項(xiàng)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，并予患者心理護(hù)理，講解手術(shù)成功事例，樹立信心。 2016-02-17患者在椎管內(nèi)麻醉下行左股骨粗隆PFNA固定術(shù)。術(shù)畢麻醉清醒安返病房，術(shù)后

8、予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征，抗生素預(yù)防傷口感染、促骨折愈合、活血化瘀、抗凝預(yù)防深靜脈血栓形成、消腫等支持對癥治療。持續(xù)左下肢石膏外固定，患肢肢端血運(yùn)可?；颊咝g(shù)后6小時(shí)自理能力評分40分，跌倒墜床危險(xiǎn)因素評分60分。 2016-02-18患者傷口敷料干燥無滲血，患肢肢端血運(yùn)可。囑患者做患肢的股四頭肌等長收縮，足趾伸、曲及踝關(guān)節(jié)的背伸及跖屈旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，以促進(jìn)靜脈回流和防止深靜脈血栓形成； 2016-02-19患者傷口敷料干燥無滲血，患肢肢端血運(yùn)可。遵醫(yī)囑予拔除導(dǎo)尿管。遵醫(yī)囑予患者輸入“A”型紅細(xì)胞2u，補(bǔ)充血容量。囑患者在床上半坐位練習(xí)股四頭肌的收舒運(yùn)動及屈曲髖，膝關(guān)節(jié)活動，由小逐漸增大。,8,

9、護(hù)理體査,9,患者住院期間存在的護(hù)理問題 術(shù)前 1、疼痛 與患者摔傷骨折有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者疼痛減輕，能耐受疼痛 護(hù)理措施：（1）評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，鼓勵(lì)其說出自己的感受，給予精神上的安慰，患者入院時(shí)疼痛評分為2分 （2）指導(dǎo)患者深呼吸、分散注意力，全身肌肉放松。 （3）提高安靜舒適的環(huán)境減少外界刺激。 （4）必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥并觀察用藥反應(yīng)，該患者未用止痛藥。 護(hù)理評價(jià)：患者疼痛較前減輕。 2、焦慮 對自己病情擔(dān)憂及擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，安心接受手術(shù) 護(hù)理措施：（1）介紹手術(shù)室環(huán)境，耐心解答病人提出的問題 （2)多與病人交流，盡量滿足病人的要求,

10、恰當(dāng)安慰病人，做些放松指導(dǎo)，減少不良刺激。 (3)各項(xiàng)操作執(zhí)行前告知目的及注意事項(xiàng) (4)講解手術(shù)成功病例，樹立患者信心，緩解壓力 護(hù)理評價(jià)：患者情緒穩(wěn)定,10,3、自理能力缺陷 與下肢制動有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者能部分生活自理 護(hù)理措施:(1)鼓勵(lì)協(xié)助病人攝入充足的營養(yǎng)，保證病人身體基本需要。 (2)鼓勵(lì)協(xié)助病人堅(jiān)持自我照顧的行為。 (3)協(xié)助患者生活護(hù)理，將日常用品放于病人伸手可及處。 (4)鼓勵(lì)指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，肯定每一點(diǎn)滴進(jìn)步，增強(qiáng)病人的信心。 護(hù)理評價(jià)：患者對護(hù)士護(hù)理滿意，能部分生活自理 4、知識缺乏 缺乏與疾病相關(guān)的知識 預(yù)期目標(biāo)：患者了解并掌握與疾病相關(guān)的知識 護(hù)理措施

11、：（1）與患者溝通，講解股骨粗隆間骨折的相關(guān)的知識。 （2）積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，做好心理護(hù)理，講解預(yù)后較好的成功病例，樹立戰(zhàn)勝疾病信心。 護(hù)理評價(jià)：患者能基本掌握疾病相關(guān)知識,11,5、便秘 與患者長期臥床有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者不發(fā)生便秘 護(hù)理措施(1)指導(dǎo)患者多飲水，每日15002000毫升。多食粗纖維食物及新鮮蔬菜和水果，如芹菜、土豆、香蕉、蘋果等 。 (2)餐后做腹部順時(shí)針按摩，有利于腸道蠕動，排便。 (3)必要時(shí)遵醫(yī)囑使用通便劑，清潔灌腸等,該患者使用了開塞露 護(hù)理評價(jià)：患者能自行排便。 6、有跌倒/墜床的危險(xiǎn) 預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生跌倒墜床 護(hù)理措施(1)建立預(yù)防跌倒/墜床護(hù)理措施

12、表，定期評估患者跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評分。 (2)告知患者預(yù)防跌倒/墜床注意事項(xiàng) (3)囑患者臥床休息，注意上床欄，24小時(shí)留陪護(hù)。 (4)勤加巡視病房 護(hù)理評價(jià)：患者未發(fā)生跌倒/墜床。,12,術(shù)后 1、疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者疼痛減輕，能耐受疼痛 護(hù)理措施：（1）評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，鼓勵(lì)其說出自己的感受，給予精神上的安慰。患者術(shù)后疼痛評分為2分 （2）指導(dǎo)患者深呼吸、分散注意力，全身肌肉放松。 （3）提高安靜舒適的環(huán)境減少外界刺激。 （4）必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥并觀察用藥反應(yīng)，該患者術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵。 護(hù)理評價(jià)：患者疼痛較前減輕。 2、自理能力缺陷 與術(shù)后下肢制

13、動有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者能部分生活自理 護(hù)理措施:(1)鼓勵(lì)協(xié)助病人攝入充足的營養(yǎng)，保證病人身體基本需要。 (2)鼓勵(lì)協(xié)助病人堅(jiān)持自我照顧的行為。 (3)協(xié)助患者生活護(hù)理，將日常用品放于病人伸手可及處。 (4)鼓勵(lì)指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，肯定每一點(diǎn)滴進(jìn)步，增強(qiáng)病人的信心。 護(hù)理評價(jià)：患者對護(hù)士護(hù)理滿意，能部分生活自理,13,3、有感染的危險(xiǎn)與手術(shù)侵入性操作、留置尿管有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生感染 護(hù)理措施(1）.完善術(shù)前準(zhǔn)備，備皮，嚴(yán)格無菌操 （ 2）術(shù)前預(yù)防感冒，防止手術(shù)部位皮膚劃傷。 （3）術(shù)后密切觀察患者生命體征，觀察患肢局部有無紅腫，患肢腫脹情況 （4）保持傷口敷料清潔干

14、燥，保持傷口引流管引流通暢，敷料如有潮濕及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生予以換藥 （5）臥床期間防止肺部感染，指導(dǎo)患者做深呼吸運(yùn)動，及時(shí)咳嗽排痰 （6）留置尿管期間，每日做好會陰護(hù)理，指導(dǎo)患者多飲水，及時(shí)拔除導(dǎo)尿管，該患者術(shù)后第二天已拔除尿管。 （7）保持均衡營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力，提高機(jī)體抵抗力 (8)遵醫(yī)囑合理使用抗生素，使用化痰藥物。 護(hù)理評價(jià)：患者住院期間未發(fā)生感染的現(xiàn)象。,14,4、有深靜脈血栓形成（DVT)的危險(xiǎn) 預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生深靜脈 護(hù)理措施：(1)勤巡視，細(xì)心觀察病人病情變化。 (2)術(shù)后早期進(jìn)行踝、膝關(guān)節(jié)的主、被動屈伸動作以及早期下地活動，促進(jìn)血液循環(huán)。 (3)靜脈輸液宜在上肢為佳，一般

15、不使用止血藥物。術(shù)后使用低分子肝素鈣。 護(hù)理評價(jià)：患者未發(fā)生DVT,15,5、便秘 與患者長期臥床有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者不發(fā)生便秘 護(hù)理措施(1)指導(dǎo)患者多飲水，每日15002000毫升。多食粗纖維食物及新鮮蔬菜和水果，如芹菜、土豆、香蕉、蘋果等 。 (2)餐后做腹部順時(shí)針按摩，有利于腸道蠕動，排便。 (3)必要時(shí)遵醫(yī)囑使用通便劑，清潔灌腸等,該患者使用了開塞露 護(hù)理評價(jià)：患者能自行排便。 6、有跌倒/墜床的危險(xiǎn) 預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生跌倒墜床 護(hù)理措施(1)建立預(yù)防跌倒/墜床護(hù)理措施表，定期評估患者跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評分?；颊攥F(xiàn)跌倒評分為60分。 (2)告知患者預(yù)防跌倒/墜床注意事項(xiàng) (

16、3)囑患者臥床休息，注意上床欄，24小時(shí)留陪護(hù)。 (4)勤加巡視病房，術(shù)后康復(fù)鍛煉要采取漸進(jìn)式下床方式。 護(hù)理評價(jià)：患者未發(fā)生跌倒/墜床。,16,術(shù)后康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng),根據(jù)身體恢復(fù)狀況分階段進(jìn)行 （一）住院期間的康復(fù)訓(xùn)練 1術(shù)后第1-3天，以促進(jìn)下肢血液回流，防止血栓形成為主的康復(fù)措施，達(dá)到基本消除肢體腫脹，各組肌群能協(xié)調(diào)舒縮。 方法（術(shù)后第1-3天） 屈伸踝關(guān)節(jié) 5-10次/h，每一動作持續(xù)3秒 轉(zhuǎn)動踝關(guān)節(jié) 3-4次/d，每次重復(fù)5遍 健側(cè)伸屈髖膝 一組/2h、30次/組，每次持續(xù)10秒。,屈伸踝關(guān)節(jié),轉(zhuǎn)動踝關(guān)節(jié),伸屈髖膝,17,2術(shù)后第4-7天 此期病人已可進(jìn)食，體力漸恢復(fù) 訓(xùn)練以增強(qiáng)肌

17、力、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)活動為目的 方法（術(shù)后第4-7天） 每天3-4次，每次10遍重復(fù)練習(xí) 伸髖、膝 臂部收縮 髖外展 股四頭肌收縮 直腿抬高 髖后伸,臀部收縮,髖外展,伸髖、膝,18,股四頭肌收縮,直腿抬高,髖后伸,19,3術(shù)后第8-14天 此期以增加關(guān)節(jié)活動度髖關(guān)節(jié)主動屈曲達(dá)900為目的。 方 法（術(shù)后第8-14天） 下地練習(xí) 術(shù)側(cè)與骨盆平行移動 下坐練習(xí) 屈髖90度，高椅子 站立練習(xí) 患側(cè)在前、健側(cè)在后 站立抬腿 扶手站立患肢抬高、以上每項(xiàng)3-4次/天 站立后伸練習(xí) 每天3-4次，每次2-3遍,將步行器放在手術(shù)側(cè)的腿旁，向床邊移動身體,將手術(shù)腿移到床下，防止手術(shù)髖外旋,健腿順勢移到床下，將身體轉(zhuǎn)正，扶步行器站立,20,21,術(shù)后15-21天 此期由助行器過渡到扶腋杖 方法（15-21天） 助行器雙側(cè)腋杖 站立穩(wěn)步后，可扶助行器 待重心穩(wěn)定，改用腋杖 3-4次/天、5-20分鐘/次 術(shù)后第21天以后 第三周扶雙腋杖 第六周扶單腋杖 第九周棄拐行走,22,二）出院康復(fù)訓(xùn)練 以站立及行走練習(xí)為主 1由助行器改為雙腋拐行走 方法： 雙拐前移1足距離 重心越過雙拐連線 健側(cè)前移越過雙拐連線 20-30cm如此交替進(jìn)行,23,