1、病 歷 書 寫 規(guī) 范 余 蓮,病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客 觀、全面、系統(tǒng)的科學記載， 是醫(yī)務(wù)人員進行真確診斷、抉 擇治療和護理的科學依據(jù)。,是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查，診斷、治療、護理 等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，進行歸納、分析、整理形成的醫(yī)療活動記錄,它體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，為臨床、教學、科研、預(yù)防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù),病歷包括： 門（急）診病歷 住院病歷,一、首頁及一般項目部分,基本要求,1、準確填寫首頁及入院記錄一般項目的各項 醫(yī)療信息內(nèi)容。 2、要求入院24小時內(nèi)完成書寫入院記錄。,扣 分 內(nèi) 容,1、各項醫(yī)療信息未填寫其中一項 2、

2、每項信息填寫不真實 3、每項信息填寫有缺陷 4、24小時內(nèi)未完成入院記錄、再次或多次入 院記錄的書寫,二、 入 院 記 錄 部 分,（一）主訴基本內(nèi)容,1、體現(xiàn)癥狀+（部位）+時間；描述確切 2、簡潔明了，一般不超過20個字 3、能導致第一診斷,扣分內(nèi)容,1、不完整，缺一部分 2、描述不確切 3、冗長，超過20個字（二種疾病入院除外） 4、不能導致第一診斷 5、以診斷代替主訴（確無癥狀除外）,（二）病史基本要求,1、與主訴緊密結(jié)合、相符 2、能反映本次疾病發(fā)生、演變、診治過程， 并按時間順序書寫，主要癥狀資料全面 3、有鑒別診斷的有關(guān)資料 4、重點突出、層次分明、概念明確、運用術(shù) 語準確 5、

3、既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史齊全,病史的扣分內(nèi)容,1、與主訴不符合 2、與主訴不密切 3、發(fā)病誘因描述不清 4、主要疾病發(fā)展變化過程描述不清 5、缺與主要疾病有鑒別診斷意義的陰性資料 6、原診治過程記述不清楚,7 、 癥狀特點描述不全面 8 、 重點不突出、敘述混亂、顛倒、層次不清 9 、 運用術(shù)語不正確，隨意簡化 10 、 缺既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史 11 、 既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要不足 12 、 以上三史記錄混淆不清,（三）體檢基本內(nèi)容,1、一般檢查項目齊全，準確 2、各系統(tǒng)檢查項目齊全，全面，系統(tǒng)地進行客觀的描述； 3、有

4、?？苹蛑攸c檢查的記錄,體檢的扣分內(nèi)容,1、一般檢查中缺一項內(nèi)容 2、遺漏一個系統(tǒng)檢查內(nèi)容 3、遺漏主要陽性體征和某個組織器官檢查 4、遺漏有鑒別意義的陰性體征 5、檢查順序顛倒，記錄不完善 6、體檢結(jié)果歸類不正確,7、?？茩z查重點不突出 8、異常組織器官的部分，性質(zhì)，大小，程度描述不清 9、表格病歷檢查記錄有空項 10、需寫?？魄闆r的病歷缺專科情況 11、專科檢查記錄不完整，不全面,（四）診斷基本要求,1、全面，合理，確切 2、依據(jù)充分 3、主次排列有序（中醫(yī)病歷應(yīng)包括疾病診斷與癥候診斷）,診斷扣分內(nèi)容,1、缺主要診斷或主要診斷錯誤 2、缺其他診斷 3、診斷不規(guī)范、不完整（含病理等臨床分型）

5、4、診斷依據(jù)不足或不合理 5、非技術(shù)原因延誤診斷 6、主次診斷排列不正確 7、中醫(yī)診斷缺其中一類診斷 8、診斷名稱書寫不一致,（五）治療基本內(nèi)容,全面、合理、正確、及時。中醫(yī)治療應(yīng)遵循辨證論治的原則,治療的扣分內(nèi)容,1、治療方案不正確 2、遺漏對次要疾病的必要治療 3、治療（用藥）不及時、不全面、不合理 4、治療依據(jù)不足 5、治療造成不良后果 6、手術(shù)采用方法及術(shù)式不妥,三、病 程 記 錄 部 分,（一）首次病程記錄基本內(nèi)容,應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃四項目。,首程記錄扣分內(nèi)容,1、超過8小時完成首程記錄 2、缺乏首程四項目中的某一項目記錄內(nèi)容

6、3、某一項目記錄不完整、不全面,（二）日常病程記錄基本內(nèi)容,1、按規(guī)定時間書寫對病危患者每天至少記錄一次；對；病重患者至少2天記錄一次；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次 2、內(nèi)容包括（1）要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。（2）更改重要醫(yī)囑原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。（3）在診治過程中需向患者及近親屬交代的病情及診治情況及他們的意愿。,3、要有出院前一天的病程記錄，主要內(nèi)容包 括患者病情及出上級醫(yī)師對患者是否院的意見,日常病程記錄扣分內(nèi)容,1、病程記錄未按規(guī)定時間記錄 2、重要的病情變化未記錄 3、重要的治療措施未記錄 4、對病情

7、變化無分析及相應(yīng)處理意見 5、更改重要醫(yī)囑（變更重要用藥、檢查治療措施）的理由未記錄 6、更正或補充診斷及處理措施的理由未分析,7、對輔助檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見未記錄 8、有特殊檢查（治療）的情況未記錄 9、缺向患者近親屬告知病情及診療情況的意見記錄 10、與護理記錄不一致 11、病程記錄前后及相關(guān)記錄（報告單）不相符 12、缺出院前一天的記錄 13、出院患者無上級醫(yī)師的意見,（三）上級醫(yī)師首次查房記錄基本要求,主治醫(yī)師應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括補充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃。,扣分內(nèi)容,1、缺上級醫(yī)師首次查房的意見 2、上級醫(yī)師首次查房未在48小時

8、內(nèi)完成 3、上級醫(yī)師首次查房記錄不全面 4、上級醫(yī)師首次查房對新發(fā)現(xiàn)病史和體征、不足的診斷、不充分的診斷依據(jù)、必要的鑒別診斷分析、不合理診療計劃未提出修正或補充,5、缺由主治及以上的上級醫(yī)師確認的診斷和診療方案 6、經(jīng)治醫(yī)師未執(zhí)行上級醫(yī)師的指導醫(yī)囑,（四）上級醫(yī)師日常查房記錄基本要求,1、病?；颊呙刻?、病重患者至少3天內(nèi)、病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄 2、內(nèi)容包括對病情的分析和診療意見 3、對診斷未明、治療效果不好的疑難危重患者應(yīng)有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄,扣分內(nèi)容,1、上級醫(yī)師日常查房記錄未按規(guī)定時間完成 2、住院一周以內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上查房記錄。 3、疑難復雜

9、病例科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。 4、對疑難病例科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房無病情分析或診療意見的記錄,5、下級醫(yī)師未執(zhí)行上級醫(yī)師的指導醫(yī)囑。 6、上級醫(yī)師對應(yīng)修改的病歷未修改。 7、重大手術(shù)無科主任或副主任醫(yī)師以上的決定意見,（五）搶救記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)出（入）記錄、階段小結(jié)、會診記錄、特殊檢查（治療）操作記錄、疑難病歷討論記錄、死亡討論記錄應(yīng)按要求書寫。,扣分內(nèi)容,1、有搶救醫(yī)囑無搶救記錄。 2、搶救記錄未在6小時內(nèi)補記。 3、搶救記錄內(nèi)容不完整。 4、交（接）班、轉(zhuǎn)出（入）科（院）、階段小結(jié)、會診記錄、特殊檢查（治療）操作、疑難病歷和死亡病歷討論無記錄 5、對上一條中應(yīng)有

10、的記錄內(nèi)容有不足或不在規(guī)定時間內(nèi)完成,（六）手術(shù)患者術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看患者的記錄；有術(shù)前一天病程記錄、術(shù)前小結(jié)；中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論。術(shù)中需要更改手術(shù)方案或增加切除病變組織、器官應(yīng)取得患者家屬同意；術(shù)后首次病程記錄要及時完成；術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，在三天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。,扣分內(nèi)容,1、擇期手術(shù)無術(shù)前小結(jié) 2、手術(shù)依據(jù)不充分、術(shù)前檢查不完整 3、缺術(shù)前討論的記錄（中等以上手術(shù)） 4、缺術(shù)者及麻醉師術(shù)前查看患者的記錄 5、手術(shù)記錄在術(shù)后24小時后完成 6、手術(shù)記錄不符合要求，不全面 7、手術(shù)記錄由第一助手書寫、術(shù)者無簽名,8、麻醉記錄有不足之處 9、術(shù)后首次病

11、程記錄未在當日完成 10、術(shù)后首程記錄有不足之處 11、缺術(shù)后連續(xù)三天的病程記錄 12、較大手術(shù)后三天內(nèi)缺上級醫(yī)師查房記錄 13、治療（化療）無進行效果評價 14、應(yīng)送病理檢查的組織未送檢 15、術(shù)中更改手術(shù)方案未取得患者家屬同意,四、輔 助 檢 查,本次住院期間與疾病診斷、治療相關(guān)的、必須進行的檢驗、器械檢查應(yīng)齊全、準確、即使。,扣分內(nèi)容,1、缺影響診斷治療相關(guān)檢查的報告單 2、有醫(yī)囑而無檢查報告單 3、病程記錄中記錄某項重要檢查結(jié)果，缺相應(yīng)檢查報告單 4、有病理申請而無病理報告 5、輸血病例無輸血前相關(guān)檢查結(jié)果,6、急診、重要異常檢查結(jié)果報告不及時 7、各種檢查報告單書寫不符合要求 8、報

12、告單、檢驗單粘貼不規(guī)范、不整齊,五、其他基本要求及醫(yī)囑單部分,基本內(nèi)容,1、知情同意書：特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血同意書等其內(nèi)容及簽字齊全、正確。 2、書寫的文字 工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確、無錯別字、自造字、自造簡化、不得有任何涂改,3、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當及時、準確、完整，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間到分鐘。搶救醫(yī)囑應(yīng)及時據(jù)實補記。取消醫(yī)囑應(yīng)用紅筆標注“取消”字樣并簽名。 4、簽名清晰能辨認，不得代簽名。,扣分內(nèi)容,1、特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書和麻醉輸血同意書內(nèi)容補齊全、不正確 2、特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血同意書無

13、患者（近親屬）的簽名 3、自動出院患者，無患者（近親屬）意見及簽名 4、放棄搶救（治療）病例，無患者（近親屬）意見及簽名,5、字跡潦草難認或有三處以上錯別字 6、涂改不符合規(guī)定，明顯出格跨欄，無或錯用標點，自造（簡）字 7、語句欠通順，表述欠準確 8、正常修改明顯影響病例整潔 9、病例眉攔填寫缺項（姓名、科別、床號、住院號等） 10、用非蘭黑墨水或碳素筆書寫 11、缺醫(yī)囑書寫時間或執(zhí)行時間的記錄 12、醫(yī)囑單無醫(yī)師或執(zhí)行護士簽名,13、醫(yī)囑中出現(xiàn)非醫(yī)囑內(nèi)容 14、醫(yī)囑變更無修改者簽名或修改日期或未用紅筆 15、醫(yī)囑取消未用紅筆標注或未簽名 16、缺按規(guī)定重整醫(yī)囑 17、表格式病歷出現(xiàn)空格或書寫

14、不規(guī)范 18、計量單位書寫不正確 19、藥物劑量書寫不正確 20、搶救口頭醫(yī)囑未即刻補記 21、簽字潦草不能辨認或疾?。ㄋ幤罚┟Q自行簡化 22、纂仿他人或替代他人簽名 23、現(xiàn)住院病歷未附有門診病歷,六、出院或死亡記錄部分,內(nèi)容主要包括：人（出）院時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、簽名等（死亡病歷還包括：死亡時間、病情演變及搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷）,扣分內(nèi)容,1、未在出院后24小時內(nèi)完成出院記錄書寫 2、發(fā)現(xiàn)缺一項內(nèi)容 3、某項內(nèi)容補完整 4、出院死亡診斷補完整 5、出院醫(yī)囑（死亡原因）補完整 6、缺醫(yī)師簽名,住院病歷評定說明,1、醫(yī)療、護理住院病歷質(zhì)量各設(shè)百分制進行評價。 2、總分為100分：85分以上為甲級、84.970分為乙級、69.9分以下為丙級。 3、用于病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評定時，按評定標準查找存在的問題，不評定病歷等級 4、用于病歷的終未質(zhì)量評定時，先采用單項否決法篩選，病歷終存在如下情況之一的，評定為乙級病歷。,（1）缺首次病程記錄 （2）危重患者（住院期間）缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄 （3）新開展的手術(shù)缺科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽字確認 （4）死亡病歷缺死亡前的搶救記錄 （5）缺特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽字 （6）缺出院記錄或死亡記錄