1、心電圖（electrocardiogram，ECG）,第一節(jié) 臨床心電學(xué)的基礎(chǔ)知識,1,一、心電圖產(chǎn)生的原理,2,電源、電穴,除極過程：電源在前，電穴在后 復(fù)極過程：電穴在前，電源在后,3,除極波形方向,注意：在正常人的心電圖中，記錄到的復(fù)極波方向與除極波方向一直，與單個(gè)心肌細(xì)胞不同。,4,5,6,心臟電位強(qiáng)度與下列因素有關(guān),與心肌細(xì)胞數(shù)量（心肌厚度）呈正比關(guān)系。 與探查電極位置和心肌細(xì)胞之間的距離呈反比關(guān)系。 與探查電極的方位和心肌除極的方向構(gòu)成的角度有關(guān)。角度大，投影小，電位弱；反之，電位強(qiáng)。,7,心電向量,箭頭代表方向，箭柄長短代表電量的大小,8,綜合向量形成原理 QRS向量環(huán),9,二、

2、心電圖各波段組成和命名,10,心臟除極、復(fù)極與心電圖各波段的關(guān)系,11,臨床心電學(xué)對波段規(guī)定統(tǒng)一名稱,1、P波 2、P-R間期 3、QRS波群 4、ST段、T波 5、Q-T間期,12,QRS波群命名,13,三、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系,常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系： 1、肢體導(dǎo)聯(lián)： 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)：I、II、III 加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)：avR、avL、 avF,14,Einthoven三角,15,2、胸導(dǎo)聯(lián)：V1V6 V7V9、V3R、V4R、V5R,16,導(dǎo)聯(lián)聯(lián)接,左上肢黃右上肢紅 左下肢綠右下肢黑 胸導(dǎo)：,17,第二節(jié) 心電圖的測量和正常數(shù)據(jù),18,一、心電圖測量,心電圖紙小方格為1mm2 當(dāng)走紙速度為25mm/s時(shí)，

3、兩條縱線間（1mm）表示0.04s（即40ms） 當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)電壓1mv10mm時(shí)，兩條橫線間（1mm）表示0.1mv。 （一）心率的測量 心率（次/分）60 / P-P（或R-R）,19,（二）各波振幅測量： （三）各波時(shí)間測量：,20,（四）平均心電軸 1、概念：心室除極過程中的全部瞬間向量（vector）的綜合，借以說明心室在除極過程這一總時(shí)間的平均電勢方向和強(qiáng)度。,21,臨床向量圖圖,22,2、測量方法： 目測法：,23,測量法：,24,臨床意義： -30+90為心電軸正常范圍 + 90+180范圍為心電軸右偏 -30-90為心電軸左偏。 -90-180為心電軸極度右偏，或稱“不確定心電軸”

4、,25,（五）心臟循長軸轉(zhuǎn)位： 自心尖部朝心底部方向觀察，心臟循其本身長軸作順鐘向轉(zhuǎn)位或逆鐘向轉(zhuǎn)位。,26,二、正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值,27,1、P波：心房除極電位變化。 形態(tài)：大部分呈鈍圓形，可有輕度切跡，在I、II、aVF、V4V6向上，aVR向下，其余導(dǎo)聯(lián)不定。 時(shí)間： 0.12s 振幅：肢體導(dǎo)聯(lián) 0.25mV，胸導(dǎo)小于0.20mV,28,2、P-R間期：心房除極開始至心室除極開始 時(shí)間：0.120.20s 3、QRS波群：心室肌除極的電位變化。 （1）時(shí)間：0.060.10s，最寬不能超過0.11s。 （2）波形和振幅：正常人V1、V2多呈rS型，R V1 1。 V3、V4 R/S

5、1 R I 1.5mv，R avL 1.2mv，R avF 2.0mv。無電軸偏移下，I、II、III主波向上。,29,低電壓：肢體綜合QRS電壓0.5mv，胸導(dǎo)綜合QRS電壓0.8mv （3）R峰時(shí)間： V1、V2 0.04s， V5、V6 0.05s,30,（4）Q波：除avR外，1/4R波，0.04s，V1、V2不可有q波，但可呈QS型 4、J點(diǎn)：QRS波群的終末與ST段起始之交點(diǎn) 5、ST段：心室緩慢復(fù)極過程 下移 0.05mV， ST段上抬在V1V20.30mV，V30.50mV，V4V6與肢體導(dǎo)聯(lián)0.10mV。,31,6、T波：心室快速復(fù)極時(shí)的電位變化 方向：大多與主波方向一致。在

6、I、II、V4V6向上；aVR向下，III、avL、V1V3可向上、雙向、或向下。 振幅：除III、aVL、aVF、V1V3導(dǎo)聯(lián)外， 1/10 R波。 7、Q-T間期：心室肌除極和復(fù)極的全過程所需的時(shí)間。 在心率60100次/分時(shí)應(yīng)0.320.44s *,32,三、小兒心電圖,特點(diǎn)：心率快，P-R短，表現(xiàn)為以右室為主的特征。,33,第三節(jié) 心房、心室肥大,心臟肥大在ECG上的改變： 電壓增高 時(shí)間延長 心肌復(fù)極順序改變（ST段、T波改變）,34,一、心房肥大,35,（一）右心房肥大（right atrial enlargement）,1、P波高尖，電壓0.25mV，主要在II、III、aVF導(dǎo)

7、聯(lián)，又稱“肺型P波”。 2、V1導(dǎo)聯(lián)P波直立，電壓0.15mV，雙向時(shí)0.20mV。,36,右心房肥大示意圖（圖）,37,右心房肥大ECG圖（圖）,38,（二）左心房肥大（light atrial enlargement）,左心房最后除極，時(shí)間延長。心電圖表現(xiàn)： 1、時(shí)間0.12s，可呈雙峰型，兩峰間距0.04s，又稱“二尖瓣型P波”。 2、 P V1常呈 “+ ”雙向， ptf（終末電勢）-0.04mms,39,左心房肥大示意圖（圖）,40,左心房肥大ECG圖（圖）,41,（三）雙心房肥大（biatrial enlargement）,心電圖表現(xiàn)： 1、P波增寬0.12s，振幅0.25mV。

8、2、V1導(dǎo)聯(lián)P波高大雙相，上下振幅均超過正常范圍。,42,雙側(cè)心房肥大示意圖（圖）,43,二、心室肥大,44,（一）左心室肥大,1、QRS電壓增高，R V5、V6 2.5mV； R V5 + S V14.0 mV（男性） 3.5 mV（女性） R I1.5mV， R aVL1.2mV， R aVF2.0mV，R I + S III2.5mV 2、額面心電軸左偏,45,3、QRS波群時(shí)間延長到0.100.11s，但一般0.12s。 4、在R波為主的導(dǎo)聯(lián)，ST呈下斜型下降0.05mV以上，T波低平，雙向或倒置。 TV1直立?？稍\斷為左室肥大伴勞損（如V5、V6、I、aVL）。,46,左心室肥厚圖,

9、47,左心室肥厚勞損圖,48,（二）右心室肥大（riht ventricular hypertrophy）,1、V1導(dǎo)聯(lián)R/S1，V5導(dǎo)聯(lián)R/S1或S波比正常加深；重度肥厚可使V1呈qR型（除外心肌梗塞） 2、 R V1+ S V51.05mV（重癥1.2mV）；aVR導(dǎo)聯(lián)R/q或R/S1，R aVR 0.5mV 3、心電軸右偏 4、ST-T改變。V1、V2上T波雙相、倒置、ST段壓低，稱右室肥厚伴勞損。,49,右心室肥厚圖,50,（三）雙側(cè)心室肥大（biventricular ventricular hypertrophy）,1、大致正常心電圖。 2、單側(cè)心室肥大心電圖。 3、雙側(cè)心室肥大特

10、征。,51,第四節(jié) 心肌缺血,（一）心肌缺血的ECG類型 1、缺血型心電圖改變 （1）心內(nèi)膜下心肌缺血 ：T波高聳 （2）心外膜下心肌缺血 ：T波倒置,52,53,心肌缺血與T波變化-圖,54,2、損傷型心電圖改變 ST段壓低、ST段抬高 （二）臨床意義 （三）鑒別診斷,55,56,第五節(jié) 心肌梗塞,（一）基本圖形及機(jī)制 1、“缺血型”改變： T波直立高聳， T波倒置 2、“損傷型”改變： ST段抬高,57,兩種解釋： （1）損傷電流學(xué)說,58,（2）除極受阻學(xué)說,59,3、“壞死型”改變：異常Q波（寬度0.04s，深度1/4R）或呈QS形,60,急性心梗心電圖的特征改變示意圖圖,61,（二）

11、心肌梗塞的圖形演變及分期,62,（三）心肌梗塞的定位診斷 前間壁：V1V3 下壁：II、III、aVF 前壁：V3V4、（V5） 側(cè)壁：I、aVL、V5、V6 后壁：V7V9，與之相對的V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波增高，T波高聳。 前間壁、前壁、側(cè)壁同時(shí)出現(xiàn)，可統(tǒng)稱為廣泛前壁V1V6,63,急性前間壁心梗-圖,64,（四）心梗的不典型圖形改變和鑒別診斷 1、非Q波型心梗 2、心梗合并其他病變 3、心梗鑒別診斷,65,第六節(jié) 心律失常,一、心律失常概述：,66,心律失常的心肌電生理： 1、自律性：,67,2、興奮性： （1）絕對不應(yīng)期和有效不應(yīng)期： （2）相對不應(yīng)期： （3）超常期：,68,心室肌復(fù)極與興

12、奮性圖,69,70,3、傳導(dǎo)性,71,三、竇性心律及竇性心律失常,1、竇性心律 ( sinus rhythm ) :（P波在I、II、aVF、V4V6直立，在aVR倒置）。正常竇性心律的頻率為60100次/分。,72,2、竇性心動(dòng)過速 ( sinus tachycardia )：竇性頻率100次/分,73,3、竇性心動(dòng)過緩 ( sinus bradycardia )：竇性心律的頻率60次/分,74,4、竇性心律不齊 ( sinus arrhythmia)：P-P間期差異0.12s,75,5、竇性停搏 ( sinus arrest )： 長時(shí)間無P波,76,6、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sin

13、us syndrome SSS）：,77,四、期前收縮,78,常用陳述語： 聯(lián)律間期、代償間歇、插入性期前收縮、單源性期前收縮、多源性期前收縮、頻發(fā)期前收縮、二聯(lián)律、三聯(lián)律,79,期前收縮常用術(shù)語示意圖圖,80,二聯(lián)律圖,81,室早、多源,82,1、室性期前收縮 其前無P波或無相關(guān)P波， 其后代償間歇完全 寬大畸形,83,室早圖,84,2、房性期前收縮 期前出現(xiàn)的異位P波，形態(tài)與正常P波不同； 其后代償間歇不完全 通常期前收縮的P-R可延長0.12s,85,房早圖,86,3、交界性期前收縮 期前出現(xiàn)，與正常QRS-T形態(tài)基本相同，其前無正常P波； 逆行P波（II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置、aVR

14、直立） 多為完全性代償間歇。,87,五、異位心動(dòng)過速,88,1、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,P波不易辨別 有突發(fā)、突止的特點(diǎn) 160-250次/分 ，律齊 QRS形態(tài)一般正常,89,90,2、室性心動(dòng)過速,頻率140-200次/分 QRS寬大畸形 如有P波，與QRS無關(guān) 可有室性融合波,91,陣發(fā)室速圖,92,3、非陣發(fā)性心動(dòng)過速,交界性：頻率70-130次/分 室性：頻率60-100次/分,93,4、扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速,增寬變形的QRS波群，以每3-10個(gè)心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向,94,六、撲動(dòng)與顫動(dòng),95,1、心房撲動(dòng),P波消失，代之大鋸齒撲動(dòng)波F波 頻率多為250-350次/分,9

15、6,房撲圖,97,2、心房顫動(dòng),P波消失，代之以大小不等、形態(tài)各異的顫動(dòng)波（f波），通常以V1導(dǎo)聯(lián)最為明顯； 頻率為350-600次/分； R-R絕對不齊,98,房顫圖,99,3、心室撲動(dòng),正常QRS-T波群消失 代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅搏動(dòng)，頻率達(dá)200-250次/分,100,4、心室顫動(dòng),正常QRS-T波群 出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波 頻率200-500次/分,101,室撲、室顫圖,102,七、傳導(dǎo)異常（一）心臟傳導(dǎo)阻滯 1、竇房傳導(dǎo)阻滯,二度I型竇房傳導(dǎo)阻滯：P-P間距逐漸縮短，之后有一長P-P 二度II型竇房傳導(dǎo)阻滯：長P-P是正常P-P間距的倍數(shù),103,二度I型竇房傳導(dǎo)

16、阻滯圖 二度II型竇房傳導(dǎo)阻滯圖,104,2、房內(nèi)阻滯,P波增寬0.12s 出現(xiàn)雙峰，雙峰間距0.04s,105,3、房室傳導(dǎo)阻滯,IAVB：P-R間期0.20s IIAVB：部分P波后QRS脫落 莫氏I型 ：P-R間期逐漸延長，后QRS脫落，脫落后P-R間期恢復(fù) 莫氏II型 ：P-R間期恒定，部分P波后QRS波群 脫落 IIIAVB：P與R無關(guān)（P-R間期不固定），心房率快于心室率,106,IAVB圖,107,IIAVB莫氏I型 圖,108,IIAVB莫氏II型 圖,109,IIIAVB圖,110,房顫伴三度AVB圖,111,4、束支與分支阻滯,可分為： 完全性阻滯（QRS波群0.12s ）

17、 不完全性阻滯（QRS波群 0.12s ） 又可分為 單支阻滯 雙支阻滯 三支阻滯,112,束支發(fā)生部位示意圖圖,113,（1）右束支阻滯（RBBB）,QRS時(shí)限0.12s V1、V2呈rsR型或M型 SI、V5、V6增寬而有切跡，其時(shí)限0.04s；aVR呈QR V1的R峰時(shí)間0.05s； ST-T改變,114,完右圖,115,（2）左束支阻滯（LBBB）：,QRS波群時(shí)限0.12s V1、V2呈rS波或QS；R I、aVL、V5、V6增寬有切跡 I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波消失； V5、V6導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間0.06s； ST-T改變,116,完左圖,117,（3）左前分支阻滯,心電軸左偏在-30度 -

18、90度 II、III、aVF呈rS型，SIII SII I、aVL呈qR型， RaVLRI QRS時(shí)限0.12s。,118,左前分支圖,119,（4）左后分支阻滯,心電軸+90度+120度 QRS：I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR型，且q時(shí)限0.025s QRS0.12s,120,左后分支圖,121,（二）干擾與脫節(jié),干擾： 脫節(jié)：,122,（三）預(yù)激綜合征,123,1、WPW綜合征,P-R間期0.12s； QRS波群0.12s； QRS起始部有預(yù)激波（delta波）； P-J間期正常； 繼發(fā)ST-T改變。,124,WPW綜合癥ECG特征圖,125,126,127,2、L-G-L綜合征,P-R間期縮短0.12s QRS起始部無預(yù)激波（波）,128,3、Mahaim型預(yù)激綜合征,（1）P-R間期正常或長于正常，QRS起始部可見預(yù)激波； （2）Mahaim旁路可以引發(fā)寬QRS波心動(dòng)過速并呈左束支阻滯圖形。,129,八、逸搏與逸搏心律,1、房性逸搏心律：心房分布著許多潛在節(jié)律點(diǎn)，頻率多為5060次/分,130,2、交界性逸搏心律：見于竇停以及三度AVB等情況，其QRS波群呈交界性搏動(dòng)特點(diǎn)，頻率為4060次/分。慢而規(guī)則。,131,3、室性逸搏心律：多見于雙結(jié)病變或發(fā)生于束支水平的三度AVB。其QRS波群呈室性波形，