1、食管胃底靜脈曲張的治療,內(nèi) 容,定義 病因 臨床表現(xiàn) 診斷及鑒別診斷 治療 預(yù)后,定 義,食管胃底靜脈曲張為門脈高壓癥主要臨床表現(xiàn)之一，并為上消化道出血的常見病因。 肝硬化病例中，12%85%有食管靜脈曲張； 而門脈高壓癥患者發(fā)生胃腸道出血時(shí)，由曲張靜脈破裂而引起者約50%(41%80%)，其余病例由胃黏膜糜爛、炎癥或潰瘍等引起。,食道胃底靜脈曲張,食道胃底靜脈曲張 分級（型）（我國）,輕度（G1）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征。 中度（G2）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征。 重度（G3）：食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管

2、靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀（不論是否有紅色征）。,食管胃靜脈曲張（gastroesophageal varices，GOV）,1型（GOV1）沿胃小彎延伸至胃食管交界處以下2-5 cm，處置方法與食管靜脈曲張類似。 2型（GOV2）靜脈曲張沿胃底大彎延伸，更長、更迂曲或呈賁門部結(jié)節(jié)樣隆起。 3型（GOV3）靜脈曲張既向小彎側(cè)延伸，又向胃底延伸。,病 因,門脈高壓,門靜脈阻力增加（肝竇狹窄、順應(yīng)性減少、肝竇及其流出道受阻）、門靜脈血流量增加側(cè)支循環(huán)形成當(dāng)HVPG10mmHg，產(chǎn)生靜脈曲張，當(dāng)HVPG12mmHg，可能發(fā)生出血。,病 因,肝前型：肝外門靜脈血栓形成、原發(fā)性肝癌伴門靜脈主干癌栓、

3、先天性畸形、各種原因引起的外在壓迫,肝后型：Budd-Chiari綜合癥、右心衰、心包炎,肝內(nèi)型,竇前型：血吸蟲性肝硬化,竇型,竇后型,肝硬化（肝炎、酒精等）,Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn),分級： A級：56分 B級：79分 C級：10分(包括10分）,食管胃靜脈曲張與肝病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，約40的Child-Pugh B級患者和85的C級患者發(fā)生靜脈曲張。,病 因,肝臟功能儲備及肝靜脈壓力梯度(HVPG)是決定食管胃靜脈曲張出血的重要因素 離門靜脈主干最近，離腔靜脈主干也較近，壓力差最大、受門靜脈高壓的影響也最早、最顯著 食道、胃交界處食管，靜脈位于固有層，發(fā)生曲張后使覆蓋的粘膜變薄，易被粗

4、糙食物或胃酸返流腐蝕所損傷 惡心、嘔吐、咳嗽、腹腔內(nèi)壓突然升高、門靜脈壓力也突然升高，易導(dǎo)致曲張靜脈的破裂出血,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,臨床表現(xiàn),常為上消化道大出血（

5、食管胃底靜脈曲張破裂引起的出血，一般很急，來勢很猛，一次出血量常達(dá)500-1000ml，可引起休克。） 嘔血、黑便 失血性周圍循環(huán)衰竭（頭昏、肢體冷感、心率加快、血壓降低） 貧血 發(fā)熱 氮質(zhì)血癥,診斷及鑒別診斷,食管胃靜脈曲張出血與再出血的診斷 出血48h內(nèi)進(jìn)行食管胃十二指腸鏡檢查是診斷食管胃靜脈曲張出血惟一可靠的方法 提示食管胃靜脈曲張出血未控制的征象： 72h內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者為繼續(xù)出血。6h內(nèi)輸血4個(gè)單位以上，生命體征不穩(wěn)定收縮壓70mmHg，心率100次/min或心率增加20次/min 間斷嘔血或便血，收縮壓降低20mmHg以上或心率增加20次/min，繼續(xù)輸血才能維持血紅蛋白含量穩(wěn)

6、定 藥物或內(nèi)鏡治療后新鮮嘔血，在沒有輸血的情況下，血紅蛋白含量下降30g/L以上。,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,診斷及鑒別診斷,鑒別診斷： 各種原因引起的上消化道出血 （

7、包括食管，胃，十二指腸，胰腺，膽道的出血，胃空腸吻合術(shù)后上段空腸的出血）,治 療,預(yù)防再出血,防止進(jìn)展 預(yù)防出血,一級預(yù)防,控制出血 防止再出血,控制活動(dòng)性急性出血,二級預(yù)防,治 療,GOV出血的一級預(yù)防 控制活動(dòng)性急性出血 GOV出血的二級預(yù)防,每12 年行胃鏡檢查1 次； 失代償期肝硬化每年檢查1 次 若出血風(fēng)險(xiǎn)大（Child-Pugh B、C 級或紅色征陽性），推薦使用非選擇性 受體阻滯劑預(yù)防出血。,一級預(yù)防：輕度靜脈曲張,推薦非選擇性受體阻滯劑 出血風(fēng)險(xiǎn)大: 內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎（EVL） 有受體阻滯劑禁忌證或不能耐受者可考慮EVL 治療 有高危出血風(fēng)險(xiǎn)者也可進(jìn)行內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（E

8、IS）,一級預(yù)防：中、重度靜脈曲張從未出血,一級預(yù)防：藥物選擇,非選擇性-受體阻滯劑： 普萘洛爾起始劑量10 mg bid，漸增至最大耐受劑量,禁忌證： 竇性心動(dòng)過緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、 心功能衰竭、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴性糖尿病、 外周血管病變、肝功能Child-Pugh C級、急性出血期。,達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)： HVPG下降至12 mmHg以下或較基線水平下降20。 靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75或靜息心率達(dá)50-60次/min。,非選擇性阻斷劑,降低心 輸出量,內(nèi)臟血 管收縮,減少門脈血流量,降低門脈壓力,一級預(yù)防：藥物選擇,硝酸酯類藥物： 二硝酸異山梨醇酯起始劑量10 mg

9、 tid，逐漸增至80 mg qd 5-單硝酸異山梨醇酯10 mg bid，逐漸增至80 mg qd,AASLD認(rèn)為肝硬化患者不應(yīng)該單獨(dú)應(yīng)用硝酸鹽類,5-單硝酸異山梨醇酯與套扎治療、普萘洛爾比較，在預(yù)防首次出血時(shí) 雖死亡率無明顯差異，但作用較弱，且不良反應(yīng)較多，因此不推薦單獨(dú) 使用。,一級預(yù)防：藥物選擇,非選擇性-受體阻滯劑+硝酸酯類藥物 不能減少單用普萘洛爾者的出血風(fēng)險(xiǎn)，且聯(lián)合用藥不良反應(yīng)更多，因此 不推薦常規(guī)使用，但對非選擇性-受體阻滯劑效果不佳者可加用硝酸 酯類藥物。,其他可降低門靜脈壓力的藥物 包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、 鈣離子拮抗劑、螺內(nèi)酯等，但尚需大規(guī)模臨床

10、研究進(jìn)一步驗(yàn)證其療效。,控制活動(dòng)性急性出血：綜合治療,重癥監(jiān)護(hù)： 備血、建立靜脈通道 危重大出血和老年患者應(yīng)建立中心靜脈通道，便于快速補(bǔ)液輸血。 快速補(bǔ)液、輸血糾正休克 恢復(fù)血容量使Hb在80 g/L 以上 嚴(yán)密監(jiān)測出血征象 記錄嘔血、黑便和便血的頻度次數(shù)和總量 定期復(fù)查血細(xì)胞比容、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮等 觀察意識狀態(tài)、血壓、脈搏、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈充盈情況、尿量等,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipi

11、sicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,控制活動(dòng)性急性出血：藥物治療,垂體后葉素 最強(qiáng)的內(nèi)臟血管收縮劑，但副作用多，只能在最高有效劑量下持續(xù)應(yīng)用最多24小時(shí) 血管加壓素 特利加壓素 合成的垂體后葉素類似物，其生物活性時(shí)間更長，副作用明顯更少，可有效控制 急性靜脈曲張出血，并且可以降低死亡率,血管加壓素及其類似物,控制活動(dòng)性急性出血：藥物治療,14 肽生長抑素 8 肽生長抑素類似物（奧

12、曲肽） 伐普肽（人工合成、未上市）,生長抑素及其類似物,抗菌藥物 可減少再出血及感染，提高存活率,H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑,控制活動(dòng)性急性出血：氣囊壓迫止血,氣囊壓迫可使出血得到有效控制（大于80%），但出血復(fù)發(fā)率高。 當(dāng)前只用于藥物治療無效的病例或作為內(nèi)鏡下治療前的過渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時(shí)機(jī)。,進(jìn)行氣囊壓迫時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情8-24h放氣1次，拔管時(shí)機(jī)應(yīng)在血止后24h，一般先放氣觀察24h若仍無出血即可拔管。,內(nèi)鏡治療： 經(jīng)過抗休克和藥物治療血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)立即送去做急癥內(nèi)鏡檢查，以明確上消化道出血原因及部位。 若僅有食管靜脈曲張，還在活動(dòng)性出血，可內(nèi)鏡下注射硬化劑止血 若食管中下段曲

13、張的靜脈無活動(dòng)性出血，可用皮圈進(jìn)行套扎。 胃靜脈出血，宜注射組織粘合劑。,控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療,內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎治療(EVL) 硬化劑治療(EIS) 組織黏合劑治療,控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療,適應(yīng)證 急性食管靜脈曲張出血 無出血史但有出血傾向（一級預(yù)防） 有出血史（二級預(yù)防） 外科手術(shù)后食管靜脈曲張?jiān)侔l(fā) 療程：多次套扎直至靜脈曲張消失或基本消失。間隔1014 d 。 術(shù)后處理：術(shù)后一般禁食24 h，觀察有無出血、發(fā)熱等。 復(fù)查胃鏡：療程結(jié)束后1 個(gè)月，然后每隔3 個(gè)月復(fù)查第2、3 次；以后間隔612 個(gè)月，如有復(fù)發(fā)則追加治療。,控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-EVL,控制活動(dòng)

14、性急性出血：內(nèi)鏡下治療-EVL,適應(yīng)證：同EVL 禁忌證：出血性休克；肝性腦病期；伴有嚴(yán)重肝、腎功能障礙、大量腹水或根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院情況而定。 療程：多次直至靜脈曲張消失或基本消失，間隔時(shí)間為1 周。復(fù)查胃鏡同EVL。 術(shù)后處理：禁食68 h 后可進(jìn)流食；適當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染；酌情應(yīng)用降門靜脈壓力藥物；嚴(yán)密觀察出血、穿孔、發(fā)熱、敗血癥及異位栓塞等。,控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-EIS,食管靜脈曲張活動(dòng)出血,硬化治療后即刻止血,控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-EIS,適應(yīng)證：急性胃靜脈曲張出血；二級預(yù)防 方法：“三明治”夾心法?？偭扛鶕?jù)胃曲張靜脈的大小進(jìn)行估計(jì)，最好一次將曲張靜脈閉塞。

15、 術(shù)后處理：同EIS 治療后可發(fā)生排膠出血、敗血癥和異位栓塞等并發(fā)癥。 1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月及6個(gè)月時(shí)復(fù)查胃鏡?？芍貜?fù)治療直至胃靜脈閉塞,控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-組織黏合劑治療,胃底靜脈曲張活動(dòng)出血,組織膠注射后即刻止血,控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-組織黏合劑治療,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)（TIPS） 對急診止血成功率達(dá)9099 中遠(yuǎn)期（1 年）療效尚不滿意 影響療效的主要因素是術(shù)后分流道狹窄或閉塞， 主要發(fā)生在術(shù)后6-12 個(gè)月。 適應(yīng)證 食管、胃底靜脈曲張破裂大出血保守治療（藥物、內(nèi)鏡下治療等）效果不佳； 外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血； 終末期肝病等待肝移植,控

16、制活動(dòng)性急性出血：介入治療（TIPS）,控制活動(dòng)性急性出血：介入治療（TIPS）,控制活動(dòng)性急性出血：介入治療（TIPS）,Child-Pugh A 級：急診分流手術(shù)有可能挽救生命 Child-Pugh B 級：多急診斷流手術(shù)； Child-Pugh C 級：應(yīng)極為慎重（病死率50） 外科分流手術(shù)：降低再出血非常有效，但增加肝性腦病的發(fā)生率， 且與內(nèi)鏡及藥物治療相比并未改善生存率 肝移植是可考慮的理想選擇。,控制活動(dòng)性急性出血：手術(shù)治療,控制活動(dòng)性急性出血：手術(shù)治療,門體分流術(shù)： 非選擇性門體分流術(shù)（基本棄用） 選擇性門體分流術(shù),控制活動(dòng)性急性出血：手術(shù)治療,斷流手術(shù)： 脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù),（1）賁門周圍血管局部解剖示意圖（2）賁門周圍血管離斷示意圖 1.胃支 2.食管支 3.高位食管支 4.異位高位食管支 5.胃短靜脈 6.胃后靜脈 7左膈下靜脈,二級預(yù)防,首次靜脈曲張出血1周后進(jìn)行 聯(lián)用非選擇性受體阻滯劑和EVL