1、醫(yī)療文書書寫規(guī)范與要求,充分認(rèn)識(shí)病歷的重要性,治療疾病過(guò)程的真實(shí)記載 醫(yī)療活動(dòng)的記錄 具有重要的科研價(jià)值 作為醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用也日顯突出 也是重要的司法證據(jù) 是醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)的重要基礎(chǔ),法律法規(guī)對(duì)病歷書寫的要求,醫(yī)療事故處理?xiàng)l例與病歷有關(guān)的規(guī)定 第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。 因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 第九條 嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料,法律法規(guī)對(duì)病歷書寫的要求,醫(yī)療事故處理?xiàng)l例與病歷有關(guān)的規(guī)定 第五十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本條例的規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生

2、行政部門責(zé)令改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分或者紀(jì)律處分： 未如實(shí)告知患者病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的； 沒(méi)有正當(dāng)理由，拒絕為患者提供復(fù)印或者復(fù)制病歷資料服務(wù)的； 未按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求書寫和妥善保管病歷資料的； 未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記搶救工作病歷內(nèi)容的,概念,病歷： 指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷 病歷書寫： 是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。,病歷書寫基本要求,病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、

3、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。,病歷書寫基本要求,病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確,病歷書寫基本要求,病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。,我院要求,病歷修改：（手寫書寫內(nèi)容） 書寫者：用原

4、筆雙橫線劃在錯(cuò)字上，后書寫正確文字，修改處上方記錄修改人姓名，日期 上級(jí)醫(yī)師：用紅筆雙橫線劃在錯(cuò)字上，修改處上方書寫正確內(nèi)容，記錄修改人姓名，日期,病歷書寫基本要求,病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。,病歷書寫基本要求,病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)， 應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書,病歷書寫基本要求,患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字

5、； 患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字； 為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書,住院病歷,住院病案首頁(yè)、 入院記錄 病程記錄 手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、 醫(yī)囑單、 輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等 體溫單,各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書寫責(zé)任人,入院記錄、再次或多

6、次入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi) 首次病程記錄由主治醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。 因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記； 出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成； 死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成； 死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成 有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫 會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)在會(huì)診結(jié)束后即刻書寫 術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者術(shù)后即時(shí)完成,入

7、院記錄,概念：是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 入院記錄分類： 入院記錄 再次或多次入院記錄、 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。,入院記錄的內(nèi)容及書寫要求,患者一般情況 包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。,主訴,主訴： 是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 如：1 轉(zhuǎn)移性右下腹痛1天， 2 發(fā)熱、咳嗽、氣喘、胸痛3 天 主訴書寫要點(diǎn) 某一系統(tǒng)疾病的診斷向?qū)?主訴要有一定的意向性; 應(yīng)簡(jiǎn)明扼要,不超過(guò)20個(gè)字， 診斷名稱及體征一般不作為主訴（確無(wú)癥狀者

8、例外）,但有些 可被患者感知的體征可作為主訴， 如:單純甲狀腺腫大,無(wú)任何癥狀,可寫為發(fā)現(xiàn)頸前腫大(或腫塊)而入院 主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出 如：上腹痛10年，便血1年，嘔吐4小時(shí)， “多飲、多食、多尿、消瘦5月”等,現(xiàn)病史,概念：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。 內(nèi)容： 發(fā)病情況、 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、 伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、 睡眠和飲食等一般情況的變化， 與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。,現(xiàn)病史書寫要求及內(nèi)容,1.發(fā)病情況： 記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 如，是緩慢起病還是

9、突發(fā)起病，著涼、飲酒 2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況： 如:疼痛的部位：右、左上腹，劍突下，疼痛性質(zhì)：隱痛還是針刺樣，持續(xù)時(shí)間，有無(wú)放射，放射部位，緩解及加重因素，飲酒，刺激性食物加重，進(jìn)食緩解 3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 伴隨癥狀：噯氣，反酸，惡心，嘔吐,現(xiàn)病史,4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果： 記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。 5.發(fā)病以來(lái)一般情況： 發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史

10、后另起一段予以記錄。,既往史,概念：是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。 內(nèi)容： 1、既往一般健康狀況、 2、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史 3 、食物或藥物過(guò)敏史等,個(gè)人史,內(nèi)容： 1、出生地及長(zhǎng)期居留地， 2、生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好， 3、職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性 物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。,婚育史： 婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。 月經(jīng)史 女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況家族史 家族史： 父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。,體格檢查,

11、內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 體格檢查書寫要點(diǎn) 體格檢查應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況如實(shí)填寫，一般要與主訴、現(xiàn)病史及初步診斷相吻合。不得遺漏或臆造體征。,專科情況 應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r 輔助檢查 指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。 應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果， 如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào),診斷,初步診斷 概念：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。 初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次

12、分明。 對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 如,咯血待查：右下肺結(jié)核? 右下支氣管擴(kuò)張癥? 確定診斷 是上級(jí)醫(yī)師第一次查房時(shí)確定的診斷表述， 確診日期是指上級(jí)醫(yī)師第一次查房的日期， 確診醫(yī)師是指查房的上級(jí)醫(yī)師。 確定診斷必須與查房記錄中的診斷一致。,診斷,修訂診斷是指對(duì)確定診斷所作的更正。 補(bǔ)充診斷是指住院期間新發(fā)現(xiàn)的其他疾病診斷。 修訂診斷、補(bǔ)充診斷必須在相應(yīng)的病程記錄中找到依據(jù)（查房記錄）,診斷的書寫選擇原則,主要疾病寫在前面，次要疾病依次寫在后面； 本科疾病寫在前面，他科疾病寫在后面； 在發(fā)病機(jī)理上與主病有關(guān)的病稱為并發(fā)癥，列于主病之后； 與主病無(wú)關(guān)而同時(shí)存在的病稱為伴發(fā)病，排列在最后。

13、,診斷,臨床診斷的內(nèi)容與書寫格式 病因診斷（分型與分期）： 風(fēng)濕性心臟病 病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全 心臟擴(kuò)大 病理生理診斷（功能診斷）：心功能級(jí) （心衰級(jí)） 并發(fā)癥： 房顫,再次或多次入院記錄,第十九條再次或多次入院記錄， 是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。 要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間； 現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。,24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄,第二十條患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。 內(nèi)容：

14、患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。 第二十一條 患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等,病程記錄,概念： 是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。 內(nèi)容包括： 患者的病情變化情況、 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、 上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn) 所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、 向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)

15、等。,首次病程記錄,概念： 是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄， 要求： 應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。 內(nèi)容包括: 病例特點(diǎn)、 擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、 診療計(jì)劃等。,首次病程記錄,1.病例特點(diǎn)： 對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征, 包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析； 3.診療計(jì)劃： 提出具體的檢查及治療措施安排,首次病程記錄,一、病例特點(diǎn): 1、青年女性,急性起病. 2、主因停經(jīng)50天,陰道出血半月,腹痛一周入院.

16、3、體檢無(wú)異常,婦科檢查:外陰正常,陰道通暢,有少量血性分泌物,宮頸光滑,外口松,無(wú)舉痛及擺動(dòng)痛,穹窿不飽滿,后穹窿有觸痛,子宮后位,質(zhì)軟,飽滿,活動(dòng)可,無(wú)壓痛,右附件正常,左附件區(qū)增厚,似觸及3cm囊性包塊,壓痛(+),活動(dòng)不明顯. 4、化驗(yàn)及輔助檢查: 尿妊娠試驗(yàn)(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;B超示子宮后位,增大,形狀尚可,宮內(nèi)未見(jiàn)孕囊,可見(jiàn)內(nèi)膜厚約2+cm,右卵巢約3+cm,左卵巢約3+cm,其左旁可及約3cm不均質(zhì)回聲團(tuán),內(nèi)反射雜亂,后陷凹有少量液區(qū).,首次病程記

17、錄,二、診斷及診斷依據(jù): 診斷：異位妊娠 診斷依據(jù)：患者育齡婦女,月經(jīng)規(guī)律,有停經(jīng)史,陰道少量出血半月,腹痛一周,尿妊娠試驗(yàn)(+),血HCG2天內(nèi)由1687 mIU/ml升2205mIU/ml, B超示子宮增大,宮內(nèi)未見(jiàn)孕囊,內(nèi)膜厚,左卵巢旁可及約3cm不均質(zhì)回聲團(tuán),內(nèi)反射雜亂,后陷凹有少量液區(qū)。,首次病程記錄,三、擬診討論 患者異位妊娠診斷可能性大，可繼續(xù)監(jiān)測(cè)血HCG及B超以明確診斷。并需要與下列疾病進(jìn)行鑒別診斷分析。 1、先兆流產(chǎn):患者妊娠診斷明確,出現(xiàn)陰道出血及腹痛,應(yīng)首先考慮流產(chǎn)可能.但患者B超宮內(nèi)未見(jiàn)孕囊,而在左附件區(qū)見(jiàn)一小包塊,血HCG不高,2天內(nèi)未成倍增長(zhǎng),不支持宮內(nèi)孕,因此先兆

18、流產(chǎn)可能性不大. 2、慢性盆腔炎:患者半年前有人流術(shù),現(xiàn)有陰道出血,腹痛,查體左附件區(qū)有壓痛之包塊,應(yīng)考慮有無(wú)炎癥.但患者無(wú)發(fā)熱,血象不高,查體子宮體及右附件均無(wú)異常,故不支持此診斷. 3、黃體破裂:患者育齡婦女,陰道出血伴下腹痛,應(yīng)考慮此診斷.但患者有明顯妊娠依據(jù),且出血在先,腹痛在后,故此診斷可排除。 4、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn):患者查體及B超提示左附件有腫物,出現(xiàn)腹痛,應(yīng)考慮.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn).但蒂扭轉(zhuǎn)不伴有陰道出血,且直徑3cm腫物扭轉(zhuǎn)可能性不大,因此基本可除外此診斷.,首次病程記錄,四,診療計(jì)劃 （1）檢查計(jì)劃: 1、監(jiān)測(cè)血HCG. 2、監(jiān)測(cè)B超. 3、血尿常規(guī),血型,抗感染篩查,生化全項(xiàng),凝

19、血功能,心電圖. （二）,治療計(jì)劃: 1、予以清宮術(shù),除外宮內(nèi)孕. 2、如確診為宮外孕,根據(jù)目前血HCG可予以MTX肌注保守治療. 3、如保守治療失敗,則可行開腹探查術(shù).,日常病程記錄,概念： 是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 人員要求： 由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名, 格式要求： 書寫日常病程記錄時(shí)首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。,我院要求,1.新入、術(shù)后連續(xù)記錄三天 2.急重癥隨時(shí)書寫、級(jí)護(hù)理1次/天,、級(jí)護(hù)理1次/3天 3、出院前一天，手術(shù)前一天，應(yīng)有病程記錄 4、患者出院前一天病程記錄，應(yīng)記錄患者出院時(shí)的癥狀、體征

20、、重要的輔助檢查結(jié)果及出院注意事項(xiàng)。并應(yīng)有主治醫(yī)師以上醫(yī)師同意出院的意見(jiàn) 并發(fā)其他疾病及?？朴^察記錄：(要求在病程記錄中有反應(yīng)) 1.腎功能不全患者的出入液體量 2.高血壓或冠心病患者及時(shí)測(cè)量并記錄血壓 3.糖尿病病人血糖的監(jiān)測(cè)及記錄,查房記錄,概念： 是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄： 應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。 內(nèi)容包括 查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 補(bǔ)充的病史和體征、 診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析 診療計(jì)劃。,查房記錄,主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定， 內(nèi)容包括 查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技

21、術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄， 內(nèi)容包括 查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。,我院要求,日常查房： 1.病情需要隨時(shí)查房 2.病重者每天至少一次 3.、級(jí)護(hù)理者至少1次/3天 4.術(shù)前要有術(shù)者查看病人的記錄 5.術(shù)后三天內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄 6.主任查房至少1次/周,疑難（危重）病例討論記錄,概念： 是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。 內(nèi)容包括： 討論日期 主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù) 具體討論意見(jiàn) 主持人小結(jié)意見(jiàn),我院

22、要求,凡疑難、危重患者存在著診斷或處理困難時(shí)，需認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 2、疑難及危重病例包括： 確診困難（三日未確診者，要求進(jìn)行科內(nèi)疑難病例討論。七日未確診者，要求進(jìn)行院內(nèi)疑難病例討論）； 治療效果不好或療效不確切； 3、討論內(nèi)容分別記入病程記錄和專設(shè)的疑難重癥病例討論本中,交（接）班記錄,交（接）班記錄 是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。 內(nèi)容包括 入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。,日常交接班記錄要求,

23、新入、重癥、病情變化、手術(shù)的應(yīng)書寫交接班記錄 交接班記錄包括醫(yī)生交接班記錄本及病歷中的相應(yīng)的交接班記錄 病歷中的交接班記錄應(yīng)有標(biāo)題“交班記錄”“接班記錄” 危重病人床頭交班及巡視。,轉(zhuǎn)科記錄,概念： 是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。 包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 轉(zhuǎn)出記錄 由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）； 轉(zhuǎn)入記錄 由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。 轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括： 入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室， 患者姓名、性別、年齡、 主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目

24、的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、 醫(yī)師簽名。,階段小結(jié),概念: 是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。 內(nèi)容包括： 入院日期、小結(jié)日期， 患者姓名、性別、年齡、 主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、 醫(yī)師簽名。 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,搶救記錄,概念 是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。 時(shí)限要求： 因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 內(nèi)容包括 病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。 記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,有創(chuàng)診療操作記錄

25、,概念： 是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。 應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。 內(nèi)容包括 操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及、 患者一般情況， 記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)， 術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明， 操作醫(yī)師簽名。,會(huì)診記錄,概念： 是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。 內(nèi)容包括 申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。 申請(qǐng)會(huì)診記錄 應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。 會(huì)診意見(jiàn)記錄 內(nèi)容包括 會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診

26、醫(yī)師簽名等。 常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成,急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng),并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。,術(shù)前小結(jié),概念 是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。 內(nèi)容: 簡(jiǎn)要病情、 術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、 擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)， 手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況。,術(shù)前討論記錄,概念： 是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。 內(nèi)容包括： 術(shù)前準(zhǔn)備情況、 手術(shù)指征、手術(shù)方案、 可能出現(xiàn)的意外

27、及防范措施、 參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、 討論日期、記錄者的簽名等。,我院要求,重大、疑難、新開展手術(shù)。探查性手術(shù)、年老體弱、合并其他重要疾病及有其他特殊情況者。根據(jù)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院手術(shù)分級(jí)所列的甲、乙類手術(shù)還應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論 所有手術(shù)均應(yīng)有術(shù)前小結(jié),麻醉術(shù)前訪視記錄,概念： 是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。 內(nèi)容包括： 姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)， 患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、 擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、 麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,麻醉記錄,概念

28、： 是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫， 內(nèi)容包括 患者一般情況、 術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、 術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、 手術(shù)方式及日期、 麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、 麻醉醫(yī)師簽名等。,手術(shù)記錄,概念： 是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄， 要求： 應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。 第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫 內(nèi)容包括 一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、 手術(shù)日期、術(shù)前診斷

29、、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、 手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。,手術(shù)安全核查記錄,概念： 是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄， 要求： 輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì) 應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字，,術(shù)后首次病程記錄,概念： 是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。 內(nèi)容包括： 手術(shù)時(shí)間、 術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、 手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、 術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等,麻醉術(shù)后訪視記錄,概念

30、： 是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。 麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。 內(nèi)容包括： 姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)， 患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等， 如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄， 麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期,出院記錄,概念： 是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)， 要求： 應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。 內(nèi)容包括： 入院日期、出院日期、 入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、 醫(yī)師簽名等。,死亡記錄,概念： 是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄， 要求： 應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小

31、時(shí)內(nèi)完成。 內(nèi)容包括： 入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。 記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,死亡病例討論記錄,概念： 是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。 內(nèi)容包括： 討論日期、 主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、 記錄者的簽名等。,我院要求,記錄不能流于形式，要真實(shí)客觀的進(jìn)行分析和討論， 各級(jí)醫(yī)師發(fā)言要體現(xiàn)各級(jí)水平，對(duì)于死因明確的病例，要在討論中明確死亡原因，對(duì)于死因不太明確的病例要分析討論各種因素的可能性， 對(duì)死亡時(shí)間的重視?；颊叩乃劳鰰r(shí)間在一份病歷中只有一個(gè)時(shí)間，醫(yī)生確定病人臨床死亡后要如實(shí)記錄，醫(yī)護(hù)溝通，在各種記錄中時(shí)間保持一致， 討論內(nèi)容分別記入病程記錄和專設(shè)的死亡病例討論本中,手術(shù)同意書,概念： 是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。 內(nèi)容包括： 術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、 患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。,麻醉同意書,概念： 是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同