1、子宮內(nèi)膜癌的護(hù)理查房,邢燕玲,1,匯報病史,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,疾病簡介,術(shù)后健康教育,2,匯報病史,患者劉馨蘭 女 66歲 住院時間：于2017-11-23入院 入院診斷:1、子宮內(nèi)膜癌？2、高血壓 主訴：“絕經(jīng)后反復(fù)出血4+年”。 體檢:查體：T37.1，P92次/分，R20次/分，血壓144/88mmHg，神清合作，一般內(nèi)科查體無特殊，40+年前曾因“急性闌尾炎”行闌尾切除術(shù)，1983年因“引產(chǎn)失敗”予當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行剖宮產(chǎn)娩出壹女活嬰，健在（縱切口）；1995年因“子宮漿膜下肌瘤”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行經(jīng)腹子宮肌瘤剝除術(shù)（縱切口）；2013年12月因“膽囊結(jié)石”于簡陽人民醫(yī)院行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。 婦

2、檢：外陰發(fā)育正常，毛發(fā)分布正常，陰道通暢，無畸形，粘膜正常，少許血性分泌物，宮頸不肥大，光滑，無觸血，宮頸管可見少許出血，子宮形態(tài)大小正常，質(zhì)軟，表面光滑，無壓痛，左附件區(qū)未捫及異常，右附件區(qū)未捫及異常，宮旁組織-。 輔助檢查:彩超:子宮前位,大小約4.6*4.2*4.5cm,肌壁回聲均勻，血流正常。宮腔見范圍約3.1*2.4*2.9cm稍高不均回聲，形態(tài)欠規(guī)則，邊界欠清，其上可見血流信息。,3,匯報病史,住院經(jīng)過：2017-11-25 9：00在全麻下行宮腔鏡探查術(shù)術(shù)中出血30ml。術(shù)后病理活檢結(jié)果為全中分化腺癌。 輔助檢查 ：腫瘤標(biāo)志物CA125 152u/ml （正常0-35），CA19

3、9 340.10u/ml （正常0-37）。 核磁： 宮腔下段異常信號影，輕微強化，明顯低于子宮肌層信號，考慮子宮內(nèi)膜惡性病變（內(nèi)膜癌2期）可疑較大。 于11月25日9:20在全麻下行廣泛子宮全切、雙附件切除、盆腔淋巴清掃，術(shù)后血壓升高給予硝本地平10mg。0.9%氯化鈉注射液20ml+鹽酸拉貝洛爾注射液25mg靜脈緩?fù)啤?11-29病理結(jié)果：中分化子宮內(nèi)膜樣腺癌,4,護(hù)理診斷,舒適的改變：與手術(shù)、留置尿管有關(guān),焦慮：與癌癥診斷有關(guān),有感染的危險：與患者腹部切口、保留尿管有關(guān),活動無耐力：與疾病致體力下降有關(guān),5,護(hù)理診斷：舒適的改變,護(hù)理措施： 心理護(hù)理：做好病人的心理疏導(dǎo)，說明疼痛的原因和

4、恢復(fù)過程及緩解疼痛的辦法。 飲食 ：術(shù)后6小時開始進(jìn)食流質(zhì)（避免奶和甜食的攝入），術(shù)后2-3天逐漸過渡到高蛋白、高熱量、高維生素飲食，多食新鮮蔬菜及動物肝臟等含鐵高的食物。 活動 ：術(shù)后平臥6小時，6小時候可以取半臥位，以利于腹腔內(nèi)滲出血的局限和吸收，鼓勵病人勤翻身，促進(jìn)腸蠕動的恢復(fù)，防止腸粘連的發(fā)生。 保持床鋪的平整、干凈、舒適。,6,活動無耐力,護(hù)理措施： 1、指導(dǎo)患者制定合理的活動計劃，避免過度疲勞。 2、幫助病人循序漸進(jìn)進(jìn)行活動 3、鼓勵患者多下床走動 4、指導(dǎo)患者攝入足夠營養(yǎng)，提高活動耐力。,7,護(hù)理診斷：有感染的危險,護(hù)理措施： 1.密切觀察體溫變化，注意有無感染征象（咳嗽、咳痰、

5、肺部聽診濕啰音等），注意傷口有無紅腫。 2.每天用0.05%碘伏消毒會陰部兩次，勤換會陰墊。 3.術(shù)后3天開始進(jìn)行紅外線光照，每次30分鐘，每天2次。 4.術(shù)后第二天給予沙丁胺醇2ml+生理鹽水2ml霧化吸入。長期頭孢美唑q12消炎治療。 5.向病人解釋留置尿管的目的，囑其翻身時注意保護(hù)管道，防止逆流、折疊和脫出，并保持通暢。鼓勵患者多喝水，有利于毒素的排出。,8,護(hù)理診斷：焦慮,心理護(hù)理：熱心與病人交談，介紹有關(guān)疾病的知識，讓病人正確認(rèn)識疾病。給病人及其家屬說明子宮內(nèi)膜癌雖是一種惡性腫瘤，但轉(zhuǎn)移晚，預(yù)后較好，緩解其緊張焦慮的心理，增強治病的信心。 環(huán)境支持：給病人提供安靜、舒適的睡眠環(huán)境，減

6、少夜間不必要的治療程序，保證患者每晚7-8小時的睡眠。,9,疾病簡介：子宮內(nèi)膜癌,子宮內(nèi)膜癌：又稱為子宮體癌，發(fā)生于子宮內(nèi)膜層，是婦科常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于子宮頸癌。鏡下可分為腺癌（主要）、腺角化癌、鱗腺癌、透明細(xì)胞癌。 病因：確切病因商不清楚，但與雌激素長期刺激、遺傳等因素有關(guān)，經(jīng)研究，婦女肥胖、高血壓、糖尿病、不孕、不育及絕經(jīng)期延遲等體質(zhì)因素是子宮內(nèi)膜癌的高危因素。 病理： 1.巨檢：巨檢病變多見于宮底部內(nèi)膜，以子宮角附近居多。依病變形態(tài)和范圍分為彌漫型(圖)和局限型兩種。 2.鏡檢：（1）腺癌：約占80%90%。 （2）腺角化癌：又稱腺棘皮癌。 （3）鱗腺癌：或稱混合癌，癌組織中有

7、腺癌和鱗癌兩種成分。 （4）透明細(xì)胞癌 ：對化療不敏感。 轉(zhuǎn)移途徑：子宮內(nèi)膜癌大多數(shù)轉(zhuǎn)移晚，直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，晚期有血性轉(zhuǎn)移，少見。,10,子宮內(nèi)膜癌,臨床分期： 期 a期：腫瘤局限于子宮內(nèi)膜。 b期：腫瘤浸潤深度1/2肌層。 c期：腫瘤浸潤深度1/2肌層。 期 a期：僅宮頸黏膜腺體受累。 b期：宮頸間質(zhì)受累。 期 a期：腫瘤累及漿膜和（或）附件和（或）腹腔細(xì)胞學(xué)陽性。 b期：陰道轉(zhuǎn)移。 c期：盆腔淋巴結(jié)和（或）腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 期 a期：腫瘤侵及膀胱或直腸黏膜。 b期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,11,臨床表現(xiàn)： （1）陰道流血：表現(xiàn)為不規(guī)則陰道

8、出血，量一般不多。絕經(jīng)后患者表現(xiàn)為持續(xù)性或間歇性流血；尚未絕經(jīng)者主訴經(jīng)量增多，經(jīng)期延長或經(jīng)間期出血。絕經(jīng)期前后的不規(guī)則陰道出血是子宮內(nèi)膜癌的主要癥狀 。 （2）陰道排液：少數(shù)患者訴陰道排液增多。 （3）疼痛 ：晚期癌浸潤周圍組織或者壓迫神經(jīng)時可引起下腹及腰骶部疼痛。并向下肢及足部放射。 （4）其他 ：晚期惡液質(zhì)（貧血、消瘦、發(fā)熱、全身衰竭）,12,治療,1、手術(shù)治療為首選的治療方法，尤其對早期病例。期患者應(yīng)行子宮次根治術(shù)及雙側(cè)附件切除術(shù)，具有以下情況之一者，應(yīng)行盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣和(或)清掃術(shù):病理類型為透明細(xì)胞癌，漿液性癌、鱗形細(xì)胞癌或G3的內(nèi)膜樣癌。侵犯肌層深度1/2。腫瘤直徑2c

9、m。期應(yīng)行廣泛子宮切除術(shù)及雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃與腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。當(dāng)進(jìn)入腹腔后應(yīng)立即取腹水，若無腹水則注人生理鹽水200ml沖洗腹腔，取腹水或腹腔沖洗液離心沉淀后找癌細(xì)胞。,13,治療,2.手術(shù)加放射治療 期患者腹水中找到癌細(xì)胞或深肌層已有癌浸潤，淋巴結(jié)可疑或已有轉(zhuǎn)移，手術(shù)后均需加用放射治療，60Co或直線加速器外照射。、期患者根據(jù)病灶大小，可在術(shù)前加用腔內(nèi)照射或體外照射。腔內(nèi)放療結(jié)束后12周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。體外照射結(jié)束4周后進(jìn)行手術(shù)。 3.放射治療 腺癌雖對放射線不敏感，但在老年或有嚴(yán)重合并癥不能耐受手術(shù)與、期病例不宜手術(shù)者均可考慮放射治療，仍有一定效果。放療應(yīng)包括腔內(nèi)照射及體外照射。,14

10、,治療,4.孕激素治療 對晚期或復(fù)發(fā)癌患者、不能手術(shù)切除或年羥、早期、要求保留生育功能者，均可考慮孕激素治療。 5.抗雌激素制劑治療 他莫西芬，為一種非甾體類抗雌激素藥物，并有微弱的雌激素作用。也可用以治療內(nèi)膜癌。,15,治療,6 、化療 以往化療多用于晚期及復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌患者的治療， 最近研究認(rèn)為， 對早期高危子宮內(nèi)膜癌輔助化療或化療聯(lián)合放療可降低局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病率。 化療的適應(yīng)證、 藥物的選擇及方案的制定都影響化療療效。 子宮內(nèi)膜癌常用化療方案是:AP阿霉素+順鉑,CAP環(huán)磷酰胺+阿霉素+順鉑,TC紫杉醇+卡鉑,TAP紫杉醇+阿霉素+順鉑。這4種化療方案都有顯著毒性,因此最佳化療方案仍

11、有待探索。相比較而言,紫杉醇+卡鉑聯(lián)合化療方案是治療中高危險度的早期或晚期、復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌有效、且毒性較低的方案。,16,治療,早期子宮內(nèi)膜癌的化療方案：具體化療方案為卡鉑(AUC=5)+紫杉醇175mg/m2,18天為1療程,共6個療程。IVRT中位劑量為21Gy。5年無進(jìn)展生存率及5年整體生存率均為88%,陰道復(fù)發(fā)率為0。3級血液系統(tǒng)毒性發(fā)生率4%,2級神經(jīng)毒性發(fā)生率20%。表明期漿液性子宮內(nèi)膜癌術(shù)后同時化療(TC方案)與陰道內(nèi)放療(IVRT)是有效和可耐受的。 中晚期和復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌的化療方 案：中晚期或復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后較差,中位生存時間僅約12個月。細(xì)胞毒藥物為主的化療成為多數(shù)中晚期或復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌病例的首選方案。其中AP方案和TAP方案用的比較平凡。,17,子宮內(nèi)膜癌預(yù)防,1、開展防癌宣傳和普查 有更年期異常出血，陰道排液，合并肥胖、高血壓或糖尿病的婦女，要提高警惕，及時就醫(yī)，早期診斷。 2、嚴(yán)格掌握雌激素使用的指征，更年期婦女使用雌激素進(jìn)行替代療法時，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用，同時合用孕激素以定期轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜。 3、治療癌前病變 積極治療子宮內(nèi)膜增生過長，特別是不典型增生患者，若無生育要求者，可不必保留子宮，直接手術(shù)切除子宮。,18,子宮內(nèi)膜癌術(shù)后健康教育,指導(dǎo)患者禁性生活、盆浴3個月，避免勞累及劇烈運動；休息3個月。 教育患者定期隨訪，隨時復(fù)查。1個月后復(fù)