1、,腫瘤營養(yǎng)治療指南解讀,腫瘤患者營養(yǎng)不良現(xiàn)狀,2,Halpern-Silveira D, et al. Support Care Cancer. 2010;18(5):617-625; 2. Laviano A, Mequid MM. Nutrition. 1996;12(5):358-371; 3. Bozzetti F. In: Payne-James J, Grimble G, Silk D, eds. Artificial Nutrition Support in Clinical Practice. 2nd ed. London: GMM; 639-680; 4. National

2、Cancer Institute. Nutrition in Cancer Care. /cancertopics/pdq/supportivecare/nutrition/HealthProfessional/page1. 5. Dewys WD, et al. Am J Med 1980;69(4):491-7,惡性腫瘤確診時(shí)，約半數(shù)患者存在營養(yǎng)不良 在某些腫瘤，高達(dá)85%的患者可在治療過程中發(fā)生營養(yǎng)不良和體重降低,營養(yǎng)不良和體重降低在腫瘤患者是常見現(xiàn)象,The Impact of Nutritional Status, Nutritional Risk, an

3、d Nutritional Treatment on Clinical Outcome of 2248 Hospitalized Cancer Patients: A Multi-Center, Prospective Cohort Study in Chinese Teaching Hospitals Hongming Pan a , Sanjun Cai b , Jiafu Ji c , Zhiwei Jiang d , Houjie Liang e , Feng Lin f 65(1):62-70.,住院腫瘤患者接受抗腫瘤治療后(入院時(shí))存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良的比例分別為40.2% (2

4、6.4%)和28.0%(11.6%) 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),營養(yǎng)不良出現(xiàn)率最高的分別為治療后的胃癌患者（66.4%）及胰腺癌患者（51.5%） 雖然營養(yǎng)治療率為42.3%，但約一半為單瓶輸注，其中有大于50%的有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者未予營養(yǎng)治療 其中高齡（70歲）、III-IV期患者及消化道腫瘤患者發(fā)生基礎(chǔ)營養(yǎng)不良的比例更高 NRS 20023分患者較無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者在抗癌治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生率更高（23.6% vs. 15.5%）,中國腫瘤患者的營養(yǎng)狀況堪憂！,調(diào)查2248例中國住院腫瘤患者 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)率為 40.2% 營養(yǎng)不足率為 28.0% 營養(yǎng)不足率相關(guān)因素：消化道累及和中晚分期 營養(yǎng)治療率為 42.3%，

5、約一半為單瓶輸注 50%有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者未予營養(yǎng)治療,Pan Hongming, et al. Nutr Cancer. 2013;65(1):62-70,Multifactorial etiologies for body weight loss and metabolic abnormalities in cancer patients.,Marn Caro MM, et al. Clin Nutr. 2007;26(3):289-301.,體重下降 骨骼肌丟失,腫瘤患者營養(yǎng)不良的原因,營養(yǎng)不良影響臨床結(jié)局,腫瘤患者體重下降 生存時(shí)間縮短,約20%腫瘤患者直接死于營養(yǎng)不良 僅5%的非主觀體

6、重丟失也會導(dǎo)致生存率的降低,機(jī)體免疫力下降,對抗腫瘤治療的 耐受性降低,營養(yǎng)不良腫瘤患者的5年生存率顯著低于沒有營養(yǎng)不良的患者,Canada / Europe advanced cancer cohort (n=8160) and validation cohort (n=2963) Multivariate survival analysis controlling for age, sex, cancer site, stage, and ECOG-PS. Relationships for BMI and %WL to overall survival were examined,JCO

7、 2015; 33(1)：90-9,基于體重丟失和BMI的生存分級系統(tǒng),證實(shí)了基于體重指數(shù)（BMI）的體重丟失量可獨(dú)立于年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤分期和體力狀態(tài)等因素，預(yù)測腫瘤患者的生存,Different colors denote p0.001 adjusted for age, sex, site, stage and Performance Status N=8160 N= 150-750 in each of 25 cells, 中位生存期未達(dá)到,68歲，女性， 左乳腺切除術(shù)后2年， 胃癌術(shù)后1年。,2000-2010年460個(gè)研究中心4400萬住院成年病人的診斷及費(fèi)用數(shù)據(jù)，此數(shù)據(jù)庫

8、中有724027名患者接受了ONS，總體來說，在ONS上每花費(fèi)1美元，將節(jié)約開支2.56美元,Philipson, T.J., J.T. Snider, D.N. Lakdawalla, et al. 2013. Impact of oral nutritional supplementation on hospital outcomes. Am. J. Manag. Care 19: 121128.,Tomas Philipson (University of Chicago)研究,指南特點(diǎn)：緊跟前沿、簡明實(shí)用、接軌國際、結(jié)合國情,有利于指導(dǎo)腫瘤領(lǐng)域相關(guān)醫(yī)生的臨床實(shí)踐！,腫瘤幸存者 應(yīng)注意保

9、持體育鍛煉并謹(jǐn)慎飲食 腫瘤患者 營養(yǎng)不良可發(fā)生于任何階段 通常是漸進(jìn)性的 所有腫瘤患者應(yīng)定期接受營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良的篩查 進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)干預(yù) 臨終期的治療主要是對癥支持治療，包括緩解饑餓和口渴，而額外的營養(yǎng)支持可能弊大于利,2017 ESPEN guidelines,適用人群：惡性腫瘤患者26(6):778-84.,NRS 2002 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分,疾病嚴(yán)重程度評分,若患者診斷不在無上述疾病名稱范圍內(nèi)則向類似的情況靠攏 所以參加研究者小組中必需要有臨床醫(yī)師在內(nèi)臨床醫(yī)師熟悉疾病的診斷,營養(yǎng)狀態(tài)受損評分,BMI體重身高2（kg/m2），計(jì)算到小數(shù)點(diǎn)后1位 體重：空腹、病房衣服、免鞋，要求至少精確到0

10、.2kg 身高：免鞋，要求至少精確到0.5cm 因嚴(yán)重胸腹水、水腫得不到準(zhǔn)確BMI值時(shí)，應(yīng)屬于不適合NRS2002的病例，在普外科病房腫瘤患者中比例很低。如患者肝腎功能正常，可用白蛋白替代（30g/L，3分），但白蛋白不是營養(yǎng)指標(biāo)，要在病例記錄表中要說明此情況。,年齡評分,年齡70歲：1分,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估應(yīng)貫穿腫瘤治療全程,隨訪期間：每3個(gè)月-6個(gè)月評估,營養(yǎng)干預(yù)的流程,腸功能嚴(yán)重障礙： 放射性腸炎 腸梗阻 短腸綜合征 腹膜癌或乳糜胸,如經(jīng)EN仍不足時(shí)（低于需要量的60%超過3天-5天），建議聯(lián)合補(bǔ)充腸外營養(yǎng) 經(jīng)EN不可行時(shí)，包括不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或消化道功能不全時(shí)，可選擇全腸外營養(yǎng),維持或改

11、善膳食攝入 減輕代謝紊亂 維持骨骼肌肌量，維持體能狀態(tài) 降低抗腫瘤治療過程中劑量減低或治療中斷的風(fēng)險(xiǎn) 改善生活質(zhì)量,營養(yǎng)治療的目標(biāo),腫瘤手術(shù)患者的營養(yǎng)治療,27,Hendry PO, et al. Br J Surg. 2009 Feb;96(2):197-205. Ljungqvist O. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012 Jul;36(4):389-98.,術(shù)后應(yīng)以術(shù)后加速康復(fù)（ERAS）方案進(jìn)行管理1,目標(biāo)應(yīng)該為提高患者對手術(shù)的耐受性，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率1 該方案實(shí)施的關(guān)鍵：最少的阿片類藥物控制疼痛， 盡早活動， 盡快的胃腸道功能恢復(fù)，

12、 盡可能實(shí)施微創(chuàng)外科2,圍手術(shù)營養(yǎng)治療適宜人群,28,存在以下至少一條標(biāo)準(zhǔn)時(shí)： 如6個(gè)月內(nèi)，體重下降10-15% BMI5分 白蛋白30g/L（無肝腎功能不全）2006年ESPEN定義,ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clinical Nutrition 36 (2017) 623-650,嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),適應(yīng)癥,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 營養(yǎng)不良 手術(shù)醫(yī)生預(yù)計(jì)圍手術(shù)期超過5天不能進(jìn)食 攝入量不足需要量的50%超過7天,腫瘤患者圍手術(shù)期營養(yǎng)干預(yù)的指征,術(shù)后營養(yǎng)治療指征,對營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良的患者，術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食仍不能滿足營養(yǎng)需求，推薦在住院期間及出院

13、后都進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)治療，首選腸內(nèi)營養(yǎng) 對圍手術(shù)期已經(jīng)接受營養(yǎng)治療，術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食仍不能滿足營養(yǎng)素需求的患者，出院后繼續(xù)營養(yǎng)治療和進(jìn)行營養(yǎng)隨訪,化放療患者營養(yǎng)干預(yù)的指征,營養(yǎng)篩查和評估應(yīng)在腫瘤診斷時(shí)及化放療期間進(jìn)行并在后續(xù)的每一次隨訪中重新評估 營養(yǎng)攝入、體重變化、 BMI以及全面的臨床綜合評估， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、處理并發(fā)癥，早期營養(yǎng)干預(yù)； 了解營養(yǎng)不良和代謝紊亂的原因及嚴(yán)重程度， 制定合理的營養(yǎng)干預(yù)策略,已存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良的患者，建議營養(yǎng)治療 營養(yǎng)攝入不足是啟動營養(yǎng)治療的重要時(shí)機(jī) 每日攝入能量低于需要量60%超過12周， 預(yù)計(jì)患者將有7天及以上不能進(jìn)食， 因攝入不足導(dǎo)致患者體重下降時(shí) 對

14、口服攝入較低的患者，給予個(gè)體化營養(yǎng)教育和膳食指導(dǎo)ONS， 確保充分的營養(yǎng)攝入,化放療患者營養(yǎng)干預(yù)的指征,頭頸部腫瘤合并吞咽困難、嚴(yán)重口腔黏膜炎患者，攝入不足時(shí)，管飼比口服更有效，建議盡早管飼給予腸內(nèi)營養(yǎng)。需要長期管飼時(shí)（4周），建議行內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺（PEG）等 對接受高劑量化療和造血干細(xì)胞移植的患者，入院時(shí)應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)篩查和評估，并每周評估，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良時(shí)，盡早開始包括營養(yǎng)教育和膳食指導(dǎo)、ONS、EN和/或PN的營養(yǎng)治療，保證充足的營養(yǎng)攝入,化放療患者營養(yǎng)干預(yù)的指征,注重對惡心、早飽感、厭食、口腔潰瘍等可能影響食物攝入癥狀的干預(yù)；采取各種措施改善進(jìn)食，如使用胰酶促進(jìn)消化、使用延緩胃腸道

15、快速蠕動的藥物以促進(jìn)腸吸收 不伴嚴(yán)重代謝紊亂的營養(yǎng)受損經(jīng)營養(yǎng)治療后易于糾正； 伴有嚴(yán)重代謝紊亂的患者，營養(yǎng)治療可減輕其嚴(yán)重程度，但難以完全逆轉(zhuǎn)這些變化，建議給予多學(xué)科綜合治療,化放療患者營養(yǎng)干預(yù)的指征,終末期患者的營養(yǎng)治療,34,緩解癥狀，減輕痛苦，保證患者的生活質(zhì)量，維持體重,營養(yǎng)治療目標(biāo),惡液質(zhì)分期,Lancet Oncol. 2011;12(5):489-95.,腫瘤惡液質(zhì)最好的治療方法是有效的抗腫瘤治療 若無有效抗腫瘤治療，則難治期的病情難以逆轉(zhuǎn),不同的惡病質(zhì)期應(yīng)采用不同的治療方案；惡液質(zhì)前期和惡病質(zhì)期是比較有效的治療窗,終末期患者常伴隨有嚴(yán)重的惡液質(zhì),36,惡液質(zhì)定義：以持續(xù)性骨骼肌

16、丟失（伴有或不伴有脂肪組織丟失）為特征，不能被常規(guī)營養(yǎng)支持完全緩解，逐步導(dǎo)致功能損傷的多因素綜合征,Fearon K, et al. Lancet Oncol. 2011;12(5):489-495. Curr Opin Pharmacol. 2015 ;22:100-6,終末期患者的營養(yǎng)治療,宿主 腫瘤 相互 作用,促動力藥,對癥治療為主的綜合治療,不強(qiáng)求正氮平衡或氮平衡,非藥物治療,家庭支持,保持適量的體力活動,心理治療,臨終的大部分患者僅需少量的食物和水來減少饑渴感,腸內(nèi)營養(yǎng)(EN) 飲食、口服營養(yǎng)素補(bǔ)充(ONS)、管飼,腸內(nèi)+腸外營養(yǎng) (EN+PPN) 經(jīng)口攝入或管飼 無法滿足營養(yǎng)需求

17、,腸外營養(yǎng)(TPN) EN 耐受差或 GI 功能不全,營 養(yǎng) 風(fēng) 險(xiǎn) 篩 查 與 評 估,營 養(yǎng) 教育 和 膳食指導(dǎo),Arends J et al., ESPEN Guidelines, Clin Nutr 2006, 25:245-259. Bozzetti et al., ESPEN Guidelines, Clin Nutr 2009, 28:445-454 August DA et al. ASPEN Guidelines, JPEN 2009, 33:472-500,腫瘤患者的三階梯營養(yǎng)治療策略,脂肪,蛋白質(zhì),碳水化合物,應(yīng)超過1g/(kgd), 建議達(dá)到1.5g2.0g/(kgd),供能占總能量55%65%,能量： 2530kcal/(kgd),腫瘤患者營養(yǎng)素需求,對于存在胰島素抵抗，體重減輕腫瘤患者， 推薦增加脂肪供能比例,補(bǔ)充每日所需的維生素和微量元素 全腸外營養(yǎng)超過1周則必須補(bǔ)充維生素和微量元素,標(biāo)準(zhǔn)的整蛋白配方 選擇特殊營養(yǎng)配方,免疫營養(yǎng)素,免疫營養(yǎng)素,免疫營養(yǎng)素是指富含特定營養(yǎng)素的營養(yǎng)補(bǔ)充劑，有助于改善免疫功能，調(diào)節(jié)機(jī)體炎性反應(yīng)的一類特殊營養(yǎng)物質(zhì) 常用的免疫營養(yǎng)素包括：核苷酸、精氨酸、n-3多不飽和脂肪酸（n-3 polyunsaturated fatty acid，n-3 PUFA） 對存在體重減輕風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良的晚期腫瘤化療患