1、2016ACC/AHA冠心病患者雙聯(lián)抗血小板藥物持續(xù)時(shí)間指南更新（二）2016 ACC/AHA GuidelineFocused Update on Duration ofDual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease,八. PCI術(shù)后擇期非心臟手術(shù)的時(shí)間管理,PCI,SIHD,DES,BMS,0 mo,3 mo,6 mo,12 mo,Class b: Discontinuation after 3 mo may be reasonable,High bleeding risks or significant

2、 overt bleeding,Class : At least 6 mo (clipidogrel),ACS,Class : At least 1mo (clipidogrel),No high risk of bleeding and no significant overt bleeding on DAPT,Class b: 6 mo may be reasonable,Class b: 1 mo may be reasonable,Class : At least 12 mo (clipidogrel,prasugrel, ticagrelor),No high risk of ble

3、eding and no significant overt bleeding on DAPT,Class b: 1y may be reasonable,High bleeding risks or significant overt bleeding,Class b: Discontinuation after 6 mo may be reasonable,冠心病患者PCI術(shù)后接受DAPT治療的P2Y12抑制劑的使用流程,四. PCI,四. PCI,1.SIHD（穩(wěn)定性缺血性心臟病）患者PCI術(shù)后DAPT治療的維持時(shí)間,四. PCI,1.SIHD（穩(wěn)定性缺血性心臟?。┗颊逷CI術(shù)后DAPT

4、治療的維持時(shí)間,四. PCI,2. ACS（急性冠脈綜合征）患者PCI術(shù)后DAPT治療的維持時(shí)間,SIHD患者BMS植入術(shù)后的DAPT持續(xù)時(shí)間？ BMS支架植入后的患者支架栓塞的風(fēng)險(xiǎn)在植入后最初的數(shù)天或者數(shù)周內(nèi)最大。這個(gè)期間中斷DAPT治療，尤其是在患者手術(shù)期間，導(dǎo)致患者發(fā)生致命性支架栓塞，這個(gè)幾率醫(yī)患雙方都無法接受。因此，BMS植入的患者通常建議DAPT治療至少維持一個(gè)月。 現(xiàn)在的臨床實(shí)踐中，BMS通常用于DAPT治療不能超過一個(gè)月的患者，如有活動(dòng)性出血、不能堅(jiān)持內(nèi)科治療或計(jì)劃手術(shù)的。,四. PCI,3. SIHD和ACS患者PCI術(shù)后DAPT治療維持時(shí)間的分析,SIHD患者DES植入術(shù)后的

5、DAPT持續(xù)時(shí)間？植入第一代DES的患者的DAPT治療的建議最短維持時(shí)間是12個(gè)月。,植入第二代DES的SIHD患者中，DAPT的最低建議維持時(shí)間已經(jīng)從12個(gè)月減少到了6個(gè)月。,5個(gè)RCT： 擇期DES植入術(shù)后患者，主要為低風(fēng)險(xiǎn)患者（非ACS），只有一小部分有近期MI； 對比了較短時(shí)間DAPT（3-6個(gè)月）和12個(gè)月時(shí)間DAPT； 數(shù)個(gè)META分析、一個(gè)ERC的分析： 都沒有發(fā)現(xiàn)較短時(shí)間DAPT的支架栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加,NSTE-ACS患者冠脈支架植入術(shù)后接受DAPT治療至少12個(gè)月，此次更新中繼續(xù)這個(gè)建議，并且外推到STEMI患者PCI術(shù)后的治療，主要考慮到NSTE-ACS和STEMI都是ACS譜

6、中的組成部分。,CURE試驗(yàn)（氯吡格雷用于不穩(wěn)定心絞痛中來預(yù)防復(fù)發(fā)）： 患者的PCI-CURE分析顯示，NSTE-ACS患者中BMS植入術(shù)后接受長達(dá)12個(gè)月的DAPT治療，與阿司匹林單一治療相比，降低了缺血性事件。,ACS患者BMS或者DES植入術(shù)后的DAPT持續(xù)時(shí)間？,PCI術(shù)后接受延長DAPT治療至多余的18-36個(gè)月（在最初的6-12個(gè)月治療后）？ 與SIHD患者相比，受益/風(fēng)險(xiǎn)比例更有利于MI/ACS病史的患者。 初步數(shù)據(jù)顯示，延長DAPT治療的受益/風(fēng)險(xiǎn)比例可能更有利于高DAPT評(píng)分的患者，延長DAPT治療的受益/風(fēng)險(xiǎn)比例可能不利于低DAPT評(píng)分的患者。 冠脈支架植入術(shù)后的患者，如果

7、出現(xiàn)了嚴(yán)重出血的高風(fēng)險(xiǎn)（如口服抗凝藥治療），處于發(fā)生嚴(yán)重出血并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)（如顱內(nèi)大手術(shù)）或發(fā)生了明顯的嚴(yán)重出血，受益/風(fēng)險(xiǎn)比例可能支持短于推薦維持時(shí)間的DAPT治療。 是否接受DAPT治療以及持續(xù)時(shí)間的決定需要謹(jǐn)慎評(píng)估受益/風(fēng)險(xiǎn)比，現(xiàn)有和未來的研究數(shù)據(jù)整合，以及考慮患者選擇。,在藥物洗脫生物可吸收聚合物支架和生物可吸收支架（第三代和第四代支架）的研究中，按照研究協(xié)議，DAPT持續(xù)至少6-12個(gè)月。 在一個(gè)研究中，出血合并癥高風(fēng)險(xiǎn)的患者植入了新型無多聚體和無載體的藥物洗脫支架，按照研究協(xié)議，DAPT治療僅僅維持了一個(gè)月。 這些支架不包括在此次更新中討論較短或較長DAPT維持時(shí)間的研究中。因

8、為此次更新寫作之時(shí)，這些支架還都沒有得到美國FDA認(rèn)可。,第三代或者第四代支架植入術(shù)后的DAPT持續(xù)時(shí)間？,五.CABG,冠心病患者CABG術(shù)后接受DAPT治療的P2Y12抑制劑的使用流程,CABG,SIHD,S/P Recent ACS,S/P Recent PCI,0 mo,6 mo,12 mo,Class b: 12 mo may be reasonable (clipidogrel),Class : Resume P2Y12 inhibitor post-op to complete 12mo of DAPT,Class : Resume P2Y12 inhibitor post-op

9、 and continue for recommended duration of DAPT therapy after PCI,冠心病患者冠脈搭橋術(shù)后DAPT治療的維持時(shí)間,五.CABG,一. CURE研究： 接受阿司匹林+氯吡格雷治療、進(jìn)行了CABG手術(shù)的患者缺血性事件的下降水平與整體研究群體的下降水平是一致的，盡管收益主要在術(shù)前觀察到。 二. 一家丹麥的管理數(shù)據(jù)庫傾向評(píng)分： 平均隨訪466144天內(nèi)使用阿司匹林+氯吡格雷的患者，死亡率比僅使用阿司匹林治療的患者顯著減少,但是沒有減少復(fù)發(fā)性心肌梗死的發(fā)生率。,冠脈搭橋術(shù)后使用阿司匹林能夠改善移植血管通暢情況，尤其是在術(shù)后第一年，并且能夠降低

10、MACE。,三. 幾個(gè)隨機(jī)和非隨機(jī)試驗(yàn)，以及一個(gè)對體外循環(huán)冠脈搭橋患者的post hoc 亞試驗(yàn)分析： CABG術(shù)后1月到1年期間接受抗血小板藥物單一治療和雙聯(lián)抗血小板治療的患者在移植血管通暢性上沒有任何差異。 四. 唯一一個(gè)證明DAPT益處的隨機(jī)對照試驗(yàn)： 冠脈搭橋術(shù)后3月，使用氯吡格雷+阿司匹林（100mg）患者在移植血管通暢性上明顯高于單純使用阿司匹林的患者。,五. 匯集了5項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)和6項(xiàng)觀察性研究中患者的最大的meta分析： 與阿司匹林單藥治療相比，DAPT治療與移植血管栓塞減少和術(shù)后30天患者死亡率減少相關(guān)； 與抗血小板藥物單一治療相比，DAPT能顯著降低1年時(shí)的移植靜脈閉塞、

11、但對移植動(dòng)脈通暢性沒有明顯改善； 外科手術(shù)后使用DAPT大出血情況更加頻繁。 六. 一個(gè)單中心觀察研究和一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)： DAPT能夠改善非體外循環(huán)CABG患者術(shù)后移植血管的通暢情況。,對于CABG術(shù)后、ACS患者中新一代P2Y12抑制劑治療的有效性分析，只有post-hoc分析的數(shù)據(jù)可用。 七. TRITON-TIMI 38研究: 對CABG術(shù)后病人的回顧性分析中，使用普拉格雷的患者術(shù)后30天的死亡率明顯低于使用氯吡格雷的患者，但術(shù)后出血的幾率更大。 八：PLATO的一項(xiàng)接受CABG的患者回顧性分析: 分別接受替格瑞洛與氯吡格雷的患者終點(diǎn)事件大體一致，但替格瑞洛能夠減少心血管事件的死亡率。

12、,六. SIHD患者,SIHD患者接受DAPT治療的P2Y12抑制劑的使用流程,SIHD,Prior MI,currently on DAPT,S/P CABG,BMS,0 mo,No Hx of MI,PCI or recent (within 12 mo) CABG,DES,1 mo,3 mo,6 mo,12 mo,Class ： No Benefit,Class b: Furthur continuation may be reasonable,Class b: 12 mo may be reasonable (clipidogrel),Class : At least 1mo (cli

13、pidogrel),No high risk of bleeding and no significant overt bleeding on DAPT,Class b: 1 mo may be reasonable,Class : At least 6 mo (clipidogrel),No high risk of bleeding and no significant overt bleeding on DAPT,Class b: 6 mo may be reasonable,High bleeding risks or significant overt bleeding,Class

14、b: Discontinuation after 3 mo may be reasonable,穩(wěn)定性缺血性心臟病患者DAPT治療的維持時(shí)間,六. SIHD患者,CHARISMA實(shí)驗(yàn)： 已有粥樣硬化的或臨床動(dòng)脈粥樣硬化疾病高風(fēng)險(xiǎn)的患者被隨機(jī)分為DAPT組（使用氯吡格雷）或阿司匹林單一治療組； 中位隨訪28個(gè)月DAPT治療組沒有缺血事件的明顯減少，但是嚴(yán)重出血絕對增加了0.4%。 心梗病史患者的post hoc分析中，DAPT治療組中復(fù)合終點(diǎn)事件（包括心血管死亡、MI、或卒中事件）絕對減少1.7%，但是沒有心梗病史的冠脈疾病患者中沒有觀察到益處。,PEGASUS-TIMI 54實(shí)驗(yàn)： MI后1-

15、3年、有其他高風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)的穩(wěn)定患者隨機(jī)分配到DAPT組（替格瑞洛60mg或90mg每天兩次）或持續(xù)阿司匹林單一治療組； 平均33個(gè)月DAPT治療導(dǎo)致缺血事件絕對減少1.2%-1.3%，大出血增加1.2%-1.5%。 亞組分析中，缺血事件的最大減少出現(xiàn)在此次研究前P2Y12抑制劑治療從沒中斷過或者中斷時(shí)間30天的患者中（MACE絕對減少1.9%-2.5%），此次研究前P2Y12抑制劑治療已經(jīng)中斷超過一年的患者中沒有觀察到受益。,基于心梗后患者中DAPT治療的所有研究，延長DAPT治療至18-36個(gè)月導(dǎo)致缺血性并發(fā)癥絕對減少約1%-3%，出血性并發(fā)癥絕對增加約1%。 DAPT治療并不推薦用于沒有支架

16、植入史及ACS或MI病史的SIHD患者中。 有MI或冠脈支架植入病史的SIHD患者中，是否接受DAPT治療以及持續(xù)時(shí)間的決定需要謹(jǐn)慎評(píng)估受益/風(fēng)險(xiǎn)比、整合研究數(shù)據(jù)以及考慮患者選擇。,七.ACS患者,ACS患者接受DAPT治療的P2Y12抑制劑的使用流程,Recent ACS (NSTE-ACS or STEMI),CABG,Medical Therapy,PCI (BMS or DES),0 mo,6 mo,12 mo,Lytic (STEMI),Class : After CABG, resume P2Y12 inhibitor to complete 1y of DAPT (clipido

17、grel,prasugrel, ticagrelor),Class : At least 12 mo (clipidogrel,ticagrelor),Class : At least 14d and up to 12 mo (clipidogrel),Class : At least 12 mo (clipidogrel,prasugrel, ticagrelor),High bleeding risks or significant overt bleeding,Class b: Discontinuation after 6 mo may be reasonable,No high ri

18、sk of bleeding and no significant overt bleeding on DAPT,Class b: 12 mo may be reasonable,1.單純使用藥物治療的ACS患者（沒有接受纖溶或血管重建治療）DAPT使用持續(xù)時(shí)間的建議,七. ACS患者,2.接受溶栓治療的STEMI患者使用DAPT持續(xù)時(shí)間建議,七. ACS患者,3.接受PCI治療的ACS患者使用DAPT持續(xù)時(shí)間建議,七. ACS患者,4. CABG術(shù)后的ACS患者中DAPT持續(xù)時(shí)間建議,七. ACS患者,5. ACS患者中DAPT持續(xù)時(shí)間的討論,七. ACS患者,阿司匹林是ACS患者抗血小板治

19、療的基礎(chǔ)。進(jìn)一步抑制血小板、減少相關(guān)的缺血風(fēng)險(xiǎn)，可通過阻斷P2Y12受體實(shí)現(xiàn)。,一. CURE研究： NSET-ACS患者； 增加使用氯吡格雷（達(dá)到一年）的患者比單獨(dú)使用阿司匹林的患者缺血事件絕對值減少2.1%，大出血絕對增加了1%。 在這項(xiàng)研究中大多數(shù)病人沒有接受血管重建的治療，但是在接受血管重建治療（PCI或CABG）的患者中以及僅接受內(nèi)科保守治療的患者中都觀察到了益處。 二. PLATO、TRITON-TIMI38的試驗(yàn),NSTE-ACS患者的DAPT治療持續(xù)時(shí)間至少需要12個(gè)月。,CURE的試驗(yàn)以及PCI-CURE分析的結(jié)論已經(jīng)擴(kuò)展到STEMI患者中，基于NSTE-ACS 和 STEM

20、I都是ACS的一部分，通常由動(dòng)脈粥樣斑塊破裂導(dǎo)致。 基于這個(gè)考慮以及PLATO、TRITON-TIMI38的試驗(yàn)結(jié)論 心肌梗死患者無論是接受冠狀動(dòng)脈支架植入治療或內(nèi)科保守治療（沒有血管重建或缺血再灌注治療）DAPT使用持續(xù)時(shí)間不少于12個(gè)月。,一.CLARITY-TIMI 28（氯吡格雷作為28例心梗的溶栓-再灌注治療的輔助治療）實(shí)驗(yàn)： 接受溶栓治療的STEMI患者； 氯吡格雷（增加到阿司匹林單一治療中）短期治療（8天）可提高病變動(dòng)脈的TIMI-血流分?jǐn)?shù)、減少心血管死亡終點(diǎn)事件、再梗塞或者緊急血管重建的需要。 二.COMMIT試驗(yàn)（氯吡格雷和美托洛爾用于心?；颊叩脑囼?yàn)）： 93%STEMI患者

21、沒有接受PCI； 大約兩周氯吡格雷治療（增加到阿司匹林162mg）導(dǎo)致28天時(shí)包括死亡、再梗塞或卒中在內(nèi)的終點(diǎn)事件絕對減少0.9%，死亡絕對減少0.6%。接受溶栓治療的亞組中觀察到終點(diǎn)事件絕對減少1.1%。,溶栓治療的STEMI患者中，阿司匹林和氯吡格雷的DAPT治療至少維持14天，理想化的是至少12個(gè)月。,八. PCI術(shù)后擇期非心臟手術(shù)的時(shí)間管理,冠脈支架植入術(shù)后需要行擇期非心臟手術(shù)的患者需要考慮： （1）支架栓塞的風(fēng)險(xiǎn)（尤其是需要中斷DAPT治療時(shí)） （2）延遲所需擇期手術(shù)的后果 （3）如果DAPT繼續(xù)使用，術(shù)中和圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)的增加、這種出血的結(jié)局。 DAPT明顯減少支架栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，支架

22、植入后的數(shù)周內(nèi)停用DAPT是支架栓塞的最強(qiáng)的危險(xiǎn)因素之一，風(fēng)險(xiǎn)率、死亡率與支架植入后的停用時(shí)間成反比。 與手術(shù)時(shí)機(jī)無關(guān)的另一個(gè)考慮是，手術(shù)本身與促炎癥反應(yīng)和促血栓形成作用相關(guān)，這可能會(huì)增加冠脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，無論是在冠脈的支架植入位置、還是在冠脈其他位置。,一. 較早的研究發(fā)現(xiàn)，支架相關(guān)栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)在支架植入后的前4-6周內(nèi)最高，但是DES植入后的至少一年內(nèi)都是持續(xù)在較高水平。 二. 最新的大型觀察性研究得來的數(shù)據(jù)顯示，支架栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加的時(shí)間譜是6個(gè)月，無論支架的類型（BMS或DES）。 三. 退伍軍人健康管理醫(yī)院中的一個(gè)大型隊(duì)列研究中，支架植入術(shù)后6個(gè)月內(nèi)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加多數(shù)見于PCI植入指征為心梗的患者。,之前指南中DES術(shù)后擇期非心臟手術(shù)需要推遲一年的類建議，更新為最好推遲至少6個(gè)月。類似的是，之前指南中DES術(shù)后擇期非心臟手術(shù)可以在6個(gè)月后考慮的b類建議，更新為3個(gè)月。,CAD,SIHD,Acute/Recent ACS (NSTE-ACS or STEMI),No Hx of MI,PCI or rec