1、,EICU,非計劃拔管的防范與處理,主要內(nèi)容,背景 UEX的危害 原因分析 UEX的緊急處理 UEX的防范 案例分析,背景-UEX概念,UEX(Unplanned extubation)是ICU 中常見的問題之一。UEX是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護人員操作不當(dāng)所致拔管。 是指根據(jù)病情需要仍需中心靜脈給藥，但因某種因素不得不拔除中心靜脈置管。,非正常拔管 并發(fā)癥、人為意外拔管,正常拔管 治療結(jié)束或者死亡,拔管類別,背景-發(fā)生的順序,背景-The incidence rate of UEX,背景-The incidence density of UEX,美國，非計

2、劃性拔管的發(fā)生率在7 25% 。蓄意拔管，即病人自行計劃將插管拔除，占非計劃性拔管的多數(shù) ，其發(fā)生率高達(dá)69 87 %。 臺灣，UEX發(fā)生率高達(dá)22.5%，其中91.7%屬于自行拔管，8.3%屬于意外 法國，426例機械通氣的患者進行2個月的觀察，發(fā)現(xiàn)46例（10.8%）至少經(jīng)歷一次UEX,背景-The incidence rate of UEX,Phoa等人對MICU的專項研究中發(fā)現(xiàn)，患者蓄意拔管率87.5% 有研究表明，UEX發(fā)生率在SICU僅為1.1%；而MICU發(fā)生率達(dá)7-11%，明顯高于SICU 有人認(rèn)為，ICU發(fā)生UEX頻率較高的時間是在氣管插管48小時之內(nèi)，約占70%。 Moon

3、s等人研究發(fā)現(xiàn)UEX的發(fā)生率在SICU明顯低于MICU，原因是SICU病人平均帶管時間2.8天，MICU平均帶管時間6.2天,背景-The incidence rate of UEX,The incidence rate of unplanned extubation was 8.7% Influence of Physical Restraint on Unplanned Extubation of Adult IntensiveCare Patients（ Am J Crit Care. 2008.17: 408-415）,背景-A Case-Control Study,管道維系著患者的生

4、命?；颊呖梢蚴ビ行Ш粑ǖ蓝l(fā)生窒息，完全依賴機械通氣的患者則出現(xiàn)呼吸暫停，有自主呼吸的患者可能出現(xiàn)肺泡低通氣等。引起急性缺氧，甚至循環(huán)驟停 。,背景-A Case-Control Study,UEX危害-非計劃性拔管1,ICU 非計劃拔管是臨床風(fēng)險管理不容忽視的重點問題之一，它直接關(guān)系到患者的安全和有效治療，特別是氣管插管的UEX事件可能造成患者的窒息、氣管損傷、再感染肺炎、再插管困難、住院時間延長等。在患者法律觀念和維權(quán)意識日益增強的今天，UEX還將帶來醫(yī)患糾紛的隱患。,如發(fā)現(xiàn)不及時或處理不當(dāng)，可能成為患者的致死原因，發(fā)生UEX后，需要重新置管的患者病死率達(dá)25%。 國外有研究表明，與計

5、劃性拔管相比，UEX發(fā)生后再次插管明顯增高。,UEX危害-非計劃性拔管2,發(fā)生UEX后可延長患者機械通氣時間，延長患者住重癥監(jiān)護室時間，治療費用也相應(yīng)增加。 增加患者感染機會，從而使院內(nèi)感染率有所增加.,UEX危害-非計劃性拔管3,UEX of patients who require mechanical ventilation can be life-threatening; the most serious consequences are cardiopulmonary arrest and death. The reported reintubation rates after un

6、planned extubation are 36% to 57% for the first hour and 37% to 57% within 48 hours.,UEX危害-A Case-Control Study,Influence of Physical Restraint on Unplanned Extubation of Adult IntensiveCare Patients （Am J Crit Care， 2008;17: 408-415）,Replacement of the endotracheal tube often can lead to hemodynami

7、c and airway complications. UEX and reintubation are associated with longer total duration of mechanical ventilation,ICU stay, and hospital stay.,UEX危害-A Case-Control Study,Influence of Physical Restraint on Unplanned Extubation of Adult IntensiveCare Patients （Am J Crit Care， 2008;17: 408-415）,管路評估

8、能力不足,患者發(fā)生非計劃性拔管,醫(yī)護方面,原因分析-醫(yī)患雙方,use of physical restraints (increased risk, 3.11 times) nosocomial infection (increased risk, 2.02 times) a score of 9 or greater on the Glasgow Coma Scale on admission to the unit (increased risk, 1.98 times) Episodes of unplanned extubation also were associated with

9、longer stays in the unit. Am J Crit Care. 2008;17: 408-415,原因分析-Factors associated with increased risk,疼痛、緊張、舒適改變是發(fā)生UEX的主要原因 。占自行拔管的38.1 %。自行拔管中悲觀、絕望等心理問題占9.6 31.0 %。,原因分析-患者方面1,患者出現(xiàn)躁動、意識不清、譫妄，是另一原因。,Moons等人對SICU、CCU、ICU和急診科前瞻性研究中認(rèn)為：GCS（Glasgow Coma Scale GCS，評估范圍1-15分）昏迷指數(shù)越高，患者自我拔管的風(fēng)險越高。1項調(diào)查顯示，66%的

10、患者在自行拔管時的GCS指數(shù)介于1012分。Moons等 報道，鎮(zhèn)靜程度較輕和GCS評分較高的病人是非計劃性拔管的高發(fā)人群。,原因分析-患者方面2,ICU的特殊醫(yī)療環(huán)境，限制探視制度都可能使患者產(chǎn)生緊張、煩躁、悲觀、絕望等情緒，其結(jié)果是不配合治療和護理，造成UEX事件的發(fā)生。舒適的改變，特別是疼痛亦是ICU患者經(jīng)常伴隨的癥狀。,原因分析-患者方面3,ShuHui Yeh等人在文獻中指出：“疼痛引起的焦慮和躁動是導(dǎo)致UEX的主要原因，我們的研究結(jié)果中UEX發(fā)生率高于其他同類研究，是因為插管疼痛的患者很少能適當(dāng)?shù)厥褂面?zhèn)靜劑”。,原因分析-患者方面4,插管方式。王曉彌等提出經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管

11、相比，患者更不易耐受經(jīng)口插管，經(jīng)鼻插管非計劃性拔管的發(fā)生率明顯降低。 未持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑。多篇文獻報道：未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)靜不到位的患者拔管率高。,原因分析-醫(yī)護方面1,未采取適當(dāng)有效的肢體約束。 多篇文獻報道，因四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管的占UEX患者的16.890.32%。意外拔管的患者多為清醒或昏迷躁動患者。 部分患者和家屬對約束患者上肢有強烈反感，甚至擅自解除約束，而引起患者自行拔管。,原因分析-醫(yī)護方面2,有研究認(rèn)為約束可以造成患者壓力和焦慮，是導(dǎo)致UEX發(fā)生的風(fēng)險因素，建議護理人員在使用約束之前要慎重評估患者情況。 有研究表明，由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤、易怒

12、情緒，致使其行為失去理智，可能會增加重癥患者的躁動使UEX事件上升。 到底該怎樣使用約束，有待進一步探討。,原因分析-醫(yī)護方面3,use of restraints might cause anxiety and increase the possibility of unplanned extubation Am J Crit Care. 2008;17: 408-415,原因分析-醫(yī)護方面4,醫(yī)療護理操作不當(dāng)。翻身或更換體位，口腔護理，搬運患者過程中，護士在進行護理操作時未妥善固定好導(dǎo)管。 氣管插管缺乏有效固定。病人因出汗、口腔分泌物和嘔吐物污染使膠布失去粘性，無法起到固定作用。,原因分析

13、-醫(yī)護方面5,護士知識、經(jīng)驗不足，巡視不及時。方力爭等的研究發(fā)現(xiàn)，在116例UEX患者有76例發(fā)生在實習(xí)護士班上，與工作強度無關(guān)，而與年輕護士缺乏經(jīng)驗，在操作中對保護插管的滑脫未引起重視有關(guān)。多篇文獻提出護士忽視睡眠狀態(tài)患者所存在的意外拔管的危險，因而主動巡視不夠。,原因分析-醫(yī)護方面6,The nurses had less than 2 years of work experience. the study by Yeh et al is that the unplanned extubation occurred most often when inexperienced nurses

14、were caring for patients.,原因分析-醫(yī)護方面7,機械通氣模式不合理。機械通氣模式不合理，造成患者過度煩躁，發(fā)生自行拔管。,原因分析-醫(yī)護方面8,醫(yī)生未及時拔管。英國的前瞻性研究顯示，在46例UEX患者中，18例未重新插管，他們正準(zhǔn)備脫機，說明這些患者理應(yīng)較早由醫(yī)務(wù)人員拔管，國內(nèi)的研究也提示撤機過程中發(fā)生UEX的患者大多可以更早拔管。,原因分析-醫(yī)護方面9,Razek等9人對SICU 1178例氣管插管的患者進行回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，18個月期間發(fā)生了61次UEX，64%的患者不需要再插管，33例是在脫機的時候，其中5%需要再插管，總體計算85%是在脫機過程中發(fā)生的，不需要再

15、插管。因此，在最佳脫機預(yù)案指導(dǎo)下適時脫機是減少機械通氣時間、降低住院花費和減少UEX發(fā)生的重要措施之一。,原因分析-醫(yī)護方面10,74% UEX were at the weaning period Noninvasive positive pressure ventilation in unplanned extubatoin ，Annals of Thoracic Medicine-Vol 4,Issue 1,January-March 2009,原因分析-醫(yī)護方面11,對于發(fā)生UEX的患者要及時吸出口咽部分泌物、吸氧，同時決定是否需要重新氣管插管。 無創(chuàng)機械通氣。一旦判定不需要立即重新氣

16、管插管，應(yīng)早期及時應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣(NIPPV)。,UEX的緊急處理-1,NIPPV可以通過改善通氣和換氣，提供一定的呼吸支持，降低呼吸功耗，能成功地用于多種原因引起的急性呼吸衰竭。使部分患者避免再插管。一些研究也證實，UEX后發(fā)生呼吸衰竭，特別是存在高碳酸血癥者，無創(chuàng)正壓通氣支持是有益。,UEX的緊急處理-無創(chuàng)機械通氣,Noninvasive positive pressure ventilation in unplanned extubatoin,A total of15 patients who developed UEX were included in the study. Elev

17、en oh the patients (74% )UEX were at the weaning period.NPPV was successful in 10(91%) and only one (9%)was reintubated due to the failure of NPPV. Annals of Thoracic Medicine-Vol 4,Issue 1,January-March 2009,發(fā)生UEX 后多數(shù)患者需要重新插管?？焖僦亟ㄈ斯獾?。再實施機械通氣輔助，可降低死亡的危險性，但仍可能發(fā)生重要臟器的受損，以至功能衰竭。,UEX的緊急處理-重新插管,Noninvas

18、ive positive pressure ventilation in unplanned extubatoin,The remaining four patients (26%) had pneumonia and none of them were at the weaning period at the time of extubation are met should be intubated immediately. Annals of Thoracic Medicine-Vol 4,Issue 1,January-March 2009,立即通知醫(yī)生。在醫(yī)生到來之前可采取用面罩高流

19、量吸氧。也可用面罩接袋一閥一呼吸囊(俗稱皮球)對患者進行輔助呼吸。醫(yī)生到達(dá)之后，通常先判斷患者自主呼吸和缺氧狀況，再決定是否需要建人工氣道。,嚴(yán)密監(jiān)測,發(fā)生UEX的患者更需要持續(xù)監(jiān)護，直至康復(fù)。護士應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、呼吸、方式、心率、血壓，以及有無出汗、紫紺、呼吸窘迫等情況。多數(shù)發(fā)生UEX患者因痰液引流不暢而導(dǎo)致再插管。 引流、霧化稀釋痰液鼓勵患者有效咳嗽，或經(jīng)鼻、經(jīng)口插入吸痰管吸引。,嚴(yán)密監(jiān)測,規(guī)范護理操作 積極完善各項制度,加強護患溝通,規(guī)范約束制度,有效的導(dǎo)管 固定方法,加強低年資護士的培訓(xùn),預(yù)防措施,鎮(zhèn)靜藥物的使用,加強溝通，做好心理護理,有研究表明對有插管或使

20、用呼吸機的患者經(jīng)常提出問題，如冷、熱、呼吸費力、疼痛、大小便、臥位不適、胸悶等，以點頭或搖頭表示是與不是，或?qū)⒒颊叱Ｒ妴栴}做成文字昔片或圖案卡片拿給患者看，讓患者指出想要表達(dá)的意思，可以取得較好的溝通效果。,有效的插管固定,正確固定氣管插管和氣管切開導(dǎo)管每班檢查并及時更換固定膠布或固定帶。 還有研究發(fā)現(xiàn)，采用口導(dǎo)管保護套固定效果較好，使氣管插管患者發(fā)生UEX明顯下降。,氣管插管固定器,注意氣囊情況,氣管插管帶充氣套囊時，要特別測量并記錄氣管插管的外留長度，若外留部分變長說明導(dǎo)管有部分脫出。外留部分變短說明有下滑，要及時復(fù)位。有條件進行氣囊壓力的監(jiān)測，以能帶動呼吸器并保證預(yù)定潮氣量為宜，避免壓迫

21、氣道黏膜形成潰瘍或造成套囊破裂。,常用約束工具,常用約束工具,常用約束工具,合理使用鎮(zhèn)靜劑,對于長期留置氣管插管的患者或躁動的患者，遵醫(yī)囑及時合理地使用有效的鎮(zhèn)靜劑(如異丙酚、咪達(dá)唑侖)，可以防止呼吸機拈抗，減輕患者的不適感，減少呼吸肌做功而有利于治療。 對于術(shù)后疼痛、心情緊張，不耐受氣管插管，以及對被動體位不適的患者，應(yīng)及早使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛或肌松劑，從而消除術(shù)后疼痛，使患者感覺舒適。,RAMSAY 鎮(zhèn)靜評分,及時有效的肢體約束,及時有效的肢體約束應(yīng)用適當(dāng)有效的約束可以阻止UEX的發(fā)生。護士應(yīng)在充分評估插管患者耐受程度的基礎(chǔ)上，對有拔管傾向或曾有拔管行為的患者給予肢體約束。,Physical R

22、estraints,Unplanned extubation usually occurs when a patient moves his or her hand to reach and pull out the tube. A 30 elevation of the head of the bed is common to avoid aspiration and promote ventilation. Influence of Physical Restraint on Unplanned Extubation of Adult IntensiveCare Patients .Am

23、J Crit Care， 2008;17: 408-415.,Physical Restraints,however, such elevation increases the chance of unplanned extubation. Researchers have suggested that a patients hands should be kept at least 20 cm away from the tubes, and avoiding the head-up position might prevent unplanned extubation. Influence

24、 of Physical Restraint on Unplanned Extubation of Adult IntensiveCare Patients .Am J Crit Care， 2008;17: 408-415.,規(guī)范護理操作程序 加強巡視,使用呼吸機的患者在翻身、吸痰時至少應(yīng)有兩人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動的一致性。更換體位時先擺正頭位再轉(zhuǎn)動軀體。翻身時將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動，動作不可過猛。,加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 提高護理質(zhì)量,對護理人員進行專業(yè)培訓(xùn)后意外拔管的發(fā)生率明顯下降,培訓(xùn)內(nèi)容包括護士對UEX的認(rèn)知，患者情況的評估技巧，UEX 的相關(guān)護理對策。加強護理質(zhì)控管理，提高護士責(zé)

25、任心。,適時拔管撤機，避免不必要的拔管延遲,對有拔管指征的患者及時拔管。拔管的指征為：生命體征穩(wěn)定、意識清楚、自主呼吸有力，無心肺等重要臟器并發(fā)癥；帶管吸氧1h，SaO2維持在98 100% ，血氣分析結(jié)果正常 。,發(fā)生時間：2010-3-1 20:30:00 護士年屆：20073月1日晚上8時30分，患者氣管插管，雙手約束，異常煩躁，責(zé)任護士匯報醫(yī)生后遵醫(yī)囑準(zhǔn)備使用力月西鎮(zhèn)靜。在工人取藥途中患者自行拔除氣管插管，當(dāng)時SPO298%，立即予呼吸皮囊加壓給氧。再次氣管插管，經(jīng)過順利?；颊呱w征平穩(wěn)。,案例分析-案例1,原因分析：1.病人神志清楚，異常煩躁2.約束不當(dāng)3.護士預(yù)見性防御不夠，缺少

26、經(jīng)驗4.患者煩躁，未及時采取鎮(zhèn)靜措施，科室無備用藥5.該病人當(dāng)天早上氣管插管，與病人交流溝通不夠 事件后果：患者自行拔除后立即皮囊加壓給氧后重新置入氣管導(dǎo)管， SPO299-100,三天后脫機成功，拔除氣管插管無不良后果發(fā)生。,案例分析-案例1,發(fā)生時間：2010-3-26 16:51:00 護士年屆：2003 患者胸腹部手術(shù)后半臥位休息（床頭抬高30度），芬太尼12ug/h鎮(zhèn)痛，偶躁動，予心理安慰，患者配合治療。16時51分護士在鄰床換液體時，患者頭及上身抬起，左手迅速拔除氣管插管，此時雙手約束帶在位。立即面罩吸氧，通知醫(yī)生，DXM5mgIV，患者呼吸平穩(wěn)，SPO2100%。ABG和SPO2

27、均正常，發(fā)音正常，未重置氣管插管。,案例分析-案例2,原因分析： 1、因考慮該患者根據(jù)病情需早期拔管，故未使用鎮(zhèn)靜劑。2、患者半臥位治療體位，縮短了雙手和口插管的距離，加大患者自行拔管的風(fēng)險。 事件后果：患者自行拔除后無不良后果出現(xiàn)，未出現(xiàn)氣道損傷，SPO299-100,生命體征穩(wěn)定,未重置插管。,案例分析-案例2,發(fā)生時間：2010-4-16 12:50:00 護士年屆：2008 患者10AM停力月西泵，呼吸機試脫機改插管內(nèi)吸氧，12：50分因約束帶不夠緊手脫出而自行拔除氣管插管，立即給予儲氧面罩吸氧并通知醫(yī)生，處理即予以地塞米松針10mg靜推，嚴(yán)密觀察病情，并給予病情記錄。,案例分析-案例

28、3,原因分析：1.患者停用鎮(zhèn)靜藥后評估不及時2.約束帶不當(dāng)3.護士巡視不及時 事件后果：患者自行拔除后無不良后果出現(xiàn)，未出現(xiàn)氣道損傷，SPO299-100,生命體征穩(wěn)定,未重置插管。,案例分析-案例3,Self-extubation occurs despitethe use of sedation and restraints. In this study, 82% of unplanned extubations occurred in patients with physical restraints. Currently, use of a wrist belt tied to the

29、 bedside railing is the most common method of restraining patients.,A Case-Control Study,Influence of Physical Restraint on Unplanned Extubation of Adult IntensiveCare Patients （Am J Crit Care， 2008;17: 408-415）,醫(yī)護合作減低UEX的發(fā)生,1CU氣管插管病人非計劃性拔管是全球ICU醫(yī)護人員關(guān)心的問題。它延長ICU天數(shù)，增加ICU病人住院費用，亦增加ICU護理工作量。非計劃性拔管相關(guān)因素與病人的診斷、意識狀態(tài)、呼吸機參數(shù)、鎮(zhèn)靜狀況等多種因素有關(guān)，因此單從護理 方 面難以有效減低其發(fā)生率。F