1、肩部局解,肩部局解 分肩前、肩后、肩上、腋區(qū)。 一、肩前區(qū) （一）范圍：肩關(guān)節(jié)前方，指三角肌區(qū)前部。 （二）表面解剖：三角肌及頭靜脈。 （三）分層解剖：,1,1皮下層,1.皮下層：圖80/60 （1）筋膜 /胸筋膜：覆蓋胸大肌。 臂筋膜：覆蓋三角肌。 圖63/47 （2）皮神經(jīng)：橈骨上外側(cè)、中間、內(nèi)側(cè)神經(jīng)。 （3）三角胸肌三角：溝上端連接鎖骨下緣。 圖80/60 （4）三角肌溝及頭靜脈：為肩前手術(shù)入路標(biāo)志及追尋腋血管的向?qū)А?2,3,4,2肌層,1淺層、 外：三角肌，止于鎖骨外1/3，肩峰，肩胛崗。 頭靜脈為界 內(nèi)：胸大肌，止于橈骨內(nèi)側(cè)半。 圖80/60 2深層 外：由內(nèi)向外依次有喙肱肌、肱二

2、短、肱二長(zhǎng)肌。 喙突為中點(diǎn) 內(nèi)：胸小?。ㄆ鹩?5肋前端），為手術(shù)中定位標(biāo)志。 圖82/61,5,6,2肌層,其淺面有頭靜脈、胸肩峰動(dòng)脈、胸外側(cè)神經(jīng) *其深面有腋血管神經(jīng)束。 鎖胸筋膜： 圖87/65，筋膜在鎖骨下肌與胸小肌之間的增厚部分。 深面與腋血管鞘融合，附于第一肋 外側(cè)后面致密，抵于喙突 深面有頭靜脈、胸肩峰動(dòng)脈、胸外側(cè)神經(jīng)。,7,8,3血管、神經(jīng),3.血管、神經(jīng) 腋血管神經(jīng)束經(jīng)鎖骨中1/3、經(jīng)喙突內(nèi)下方一橫指處入腋。 （1）靜脈：腋靜脈位腋動(dòng)脈內(nèi)側(cè)。 *（2）動(dòng)脈：腋動(dòng)脈位腋靜脈外側(cè)，被臂叢圍繞，其分支有 第一段1.32cm胸最上動(dòng)脈：分布12肋,9,3血管、神經(jīng),第二段2.74cm

3、胸肩峰動(dòng)脈：粗。發(fā)鎖骨支、肩峰支、三角肌支、胸肌支 胸外側(cè)動(dòng)脈： 圖92。 第三段7.36cm 肩胛下動(dòng)脈 1、旋肩胛動(dòng)脈 圖58/42 ； 2、胸背動(dòng)脈 旋肱前、后動(dòng)脈：,10,11,3血管、神經(jīng),（3）神經(jīng) *A、肌皮神經(jīng)：發(fā)自2外側(cè)束。距喙突尖4-5cm處入喙肱肌深面至臂，支配喙肱、肱、肱二。 圖83/62 *B、臂叢神經(jīng)：（五根、三干、六股、三束） 圖89/66 干居斜角肌間隙， 股位鎖骨中1/3后方及第一肋上面， 束起自第一肋外緣，伴腋動(dòng)脈入腋，皆發(fā)出分支。,12,13,14,3血管、神經(jīng),a.外側(cè)束：由上中下前股組成，分正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)。 b.內(nèi)側(cè)束：由下干前股組成，分正中神經(jīng)、

4、尺神經(jīng)。 c.后束：三干后股組成，分橈神經(jīng)、腋神經(jīng)。,15,二肩后區(qū),二、肩后區(qū) （一）范圍：為肩關(guān)節(jié)后方的部位，為三角肌后沿，肩胛骨的范疇。 （二）表面解剖： 肩胛骨平27肋 1、肩胛崗及崗上、下窩 (1)上窩：上部為斜方肌上方纖維，下為崗上肌,16,二肩后區(qū),(2)下窩：三角肌后纖維、崗下肌 3、肩峰 4、崗根：平T3棘突 5、上角及內(nèi)側(cè)緣中、下部：肩部疾患之痛點(diǎn)。 6、下角及肩胛胸臂間隙：上臂在體側(cè)時(shí)最大，上臂前伸時(shí)封閉。,17,二肩后區(qū),（三）分層解剖： 1、皮下層： 圖96/69皮膚基厚、與皮下組織緊密連接。深筋膜以崗下筋膜厚而堅(jiān)韌，三角肌、斜方肌、背闊肌、大方肌的筋膜很薄 （1）皮

5、神經(jīng)：位肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣及上方、外下方。 a.內(nèi)側(cè)：有T16胸神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支（T3最長(zhǎng)），管理肩胛區(qū)感覺(jué)。,18,19,二肩后區(qū),b.上方：鎖骨上外側(cè)皮神經(jīng)。肝、膽、膈疾患常通過(guò)此神經(jīng)反射至右肩的皮膚，引起該處皮膚過(guò)敏。 c.外下方：臂外側(cè)上皮神經(jīng)（為腋神經(jīng)的終末皮支）于三角肌后緣尚3/5與下2/5交界處穿出深筋膜。心臟疾患通過(guò)此神經(jīng)反射至左肩。 （2）皮血管：旋肩胛動(dòng)脈、靜脈的皮支，最粗，經(jīng)三邊間隙出皮下。,20,二肩后區(qū),2、肌層： 圖98 （1）淺層（以崗為界）內(nèi)側(cè)：斜方肌及菱形肌腱質(zhì)區(qū)。圖97/70 A 內(nèi)側(cè)：斜方肌及菱形肌腱質(zhì)區(qū)。 B 外側(cè)（由上自下) 三角?。阂员与炷て鹱詬徬戮?。

6、,21,二肩后區(qū),崗下筋膜：厚，附著于骨緣，供崗下肌淺纖維起始，并包罩該肌于骨纖維鞘中。 大圓?。ㄓ谛A肌、肱三頭肌長(zhǎng)頭形成三邊孔、四邊孔） 圖99/72 大菱形肌及聽診三角。,22,23,24,二肩后區(qū),（2）深層 圖98/71 1、崗上肌：極厚；中部斷面呈三角形。 2、崗下?。?3、小圓?。簶?gòu)成三邊孔、四邊孔。 （3）內(nèi)側(cè)緣：肩胛提肌小菱形肌大菱形肌,25,二肩后區(qū) 血管、神經(jīng),3、血管、神經(jīng) 圖99/p72 （1）血管 a.肩胛上動(dòng)、靜脈： 圖111、112/p81 位肩胛崗的中外1/3處。緣自甲狀頸干動(dòng)脈、沿肩胛舌骨肌深面達(dá)肩胛骨上緣，經(jīng)崗上窩繞崗盂切跡入崗下窩，參與肩胛動(dòng)脈網(wǎng)。 b.

7、頸橫動(dòng)脈（繞肩胛骨上角升、降并分出）淺深支：,26,27,28,29,二肩后區(qū) 血管、神經(jīng),淺支：頸橫動(dòng)脈于肩胛提肌淺面分出上升支、至斜方肌深面。 深支：頸橫動(dòng)脈于肩胛提肌淺面分出下降支，粗，至菱形肌深面。 c.旋肩胛動(dòng)脈：于三邊孔穿出，與肩胛上動(dòng)脈吻合。 d.旋肱前、后動(dòng)脈：四邊孔中。 （2）神經(jīng) 圖98 副神經(jīng)依附斜方肌深面。,30,31,三 肩上區(qū),三、肩上區(qū) （一）范圍：為肩關(guān)節(jié)上方及內(nèi)方的部位。 前界鎖骨，后界肩胛崗；內(nèi)界頸根，外界肩峰。 包括頸外側(cè)區(qū)、肩胛上區(qū)和肩峰區(qū)。,32,三 肩上區(qū) 表面解剖,（二）表面解剖： 1、向內(nèi)開口的“V”形 2、體表標(biāo)志 圖100/p72,33,34

8、,三 肩上區(qū) 分層解剖,（三）分層解剖 1、皮下層 （1）皮神經(jīng)：為內(nèi)側(cè)，鎖骨上神經(jīng)。 （2）皮血管：肩峰網(wǎng)，位肩峰區(qū)，細(xì)小，密集。 圖101 鎖骨上、下緣有較多血管，如：頸外靜脈：位胸鎖乳突肌后緣。肩胛上動(dòng)、靜脈：位鎖骨后緣。頭靜脈：位鎖骨外1/3前緣。,35,36,三 肩上區(qū) 分層解剖,2、肌層 （1）淺層 圖101 前側(cè)內(nèi)：胸大肌 外：三角肌后側(cè) ：斜方肌 后側(cè)：崗上肌，經(jīng)肩峰下止于大結(jié)節(jié)。 肩胛提肌：位前踞肌內(nèi)緣。 外側(cè)：肩胛舌骨肌下腹，止于肩胛下緣。,37,三 肩上區(qū) 分層解剖,（2）深層 后側(cè)：崗上肌，經(jīng)肩峰下止于大結(jié)節(jié)。 中間前踞?。何粛徤霞?nèi)緣，起于肋骨，止于肩胛骨上角。 肩胛

9、提肌：位前踞肌內(nèi)緣。 外側(cè)：肩胛舌骨肌下腹，止于肩胛下緣。,38,三 肩上區(qū) 分層解剖,3、血管、神經(jīng) （1）血管 頸橫動(dòng)、靜脈：從頸外靜脈處向后走行于斜方肌深層，前踞肌、肩胛提肌淺層。 肩胛上動(dòng)、靜脈：走行于斜方肌深面，鎖骨后緣與肩胛舌骨肌下腹前緣之間。,39,三 肩上區(qū) 分層解剖,（2）神經(jīng) 圖102/74 副神經(jīng)：與c3,4神經(jīng)根偕行于斜方肌深面。 臂叢：位頸外靜脈及肩胛舌骨肌下腹深面。,40,41,四 腋區(qū),（一）范圍：包括腋窩及周圍四壁。 （二）表面解剖： 1、腋窩壁（橫斷105 ） 前壁：胸大、小肌及其筋膜。 后壁：肩胛下肌、大圓肌和背闊肌下緣。,42,43,四 腋區(qū),外壁：結(jié)節(jié)間

10、溝及肱二長(zhǎng)頭肌。 2、腋?。?前?。亨闺偶?肱二短頭肌。 中隆：腋血管神經(jīng)束。 后?。弘湃L(zhǎng)頭肌內(nèi)側(cè)頭。 圖104,44,45,四 腋區(qū) 分層解剖,（三）分層解剖： 1、皮下層： （1）皮神經(jīng)：由前向后依次有肋間壁神經(jīng)、壁內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、24肋間神經(jīng)外側(cè)皮支（共3支）。 （2）皮靜脈：貴要靜脈、胸外側(cè)靜脈、胸腹壁靜脈,46,四 腋區(qū) 分層解剖,（3）淋巴結(jié)：分外群（20-30個(gè)）、前群、后群、中央群、尖群較多 （6-12）和胸肌間群。 2、肌層：其四壁為肌肉 （1）前側(cè)壁：胸大、小肌 （2）后側(cè)壁：背闊肌、大圓肌、肩胛下肌 （3）內(nèi)側(cè)壁：前踞肌 （4）外側(cè)壁：喙肱肌、肱二長(zhǎng)、短頭肌,47,四 腋區(qū)

11、 分層解剖,3、血管、神經(jīng) （1）肩胛下動(dòng)、靜脈沿肩胛下肌淺面下行，在其下緣處發(fā)出 ： 1旋肱后動(dòng)、靜脈：與腋神經(jīng)伴行，繞肩胛下肌下緣入四邊孔。 2旋肩胛動(dòng)、靜脈：繞肩胛骨外緣入三邊孔。 3胸背動(dòng)、靜脈：與胸背神經(jīng)伴行，沿肩胛下肌下緣入背闊肌深面。 （2）腋血管神經(jīng)束：在喙肱肌深面循腋窩外側(cè)壁入臂部。,48,小結(jié),小結(jié)： 一、肩部動(dòng)脈主要位于肩前區(qū) 圖58/42 （一）肩前部的動(dòng)脈均來(lái)自鎖骨下動(dòng)脈，可分鎖骨區(qū)及肩前區(qū)。 1、鎖骨區(qū) 鎖骨下動(dòng)脈 甲狀頸干動(dòng)脈(1)肩胛上動(dòng)脈：向后經(jīng)崗?fù)?/3處至崗下窩入崗。(2)頸橫動(dòng)脈-淺支、深支-向后，行于肩胛骨內(nèi)緣。,49,50,小結(jié),2、肩前區(qū)：為腋動(dòng)脈

12、分6支 胸最上 胸肩峰：粗分肩、三、胸、鎖共4支。 胸外側(cè)動(dòng)脈： 肩胛下動(dòng)脈：分出胸背動(dòng)脈、旋肩胛動(dòng)脈。 旋肱前、后動(dòng)脈,51,小結(jié),（二）肩后部的動(dòng)脈均來(lái)自前側(cè)的鎖骨下動(dòng)脈。 1、上部：來(lái)自甲狀頸干的肩胛上動(dòng)脈、頸橫動(dòng)脈走行于肩胛部外1/3幾內(nèi)緣。 2、下部：三邊孔有旋肩胛動(dòng)脈穿出，四邊孔有旋肱前、后動(dòng)脈。,52,小結(jié),二、神經(jīng) （一）頸叢（c1-4前支） 1、皮支：頸橫神經(jīng)、鎖骨上神經(jīng)。 2、肌支：分胸鎖支、斜角肌支、斜方肌支、肩胛提肌支等。 3、膈神經(jīng)：沿前斜角肌淺面向內(nèi)下斜行，經(jīng)鎖骨下動(dòng)、靜脈之間入縱隔。 4、副神經(jīng)：支配胸鎖乳突肌、斜方肌。 （二）臂叢,53,肩部的手術(shù)入路,肩部的手

13、術(shù)入路 圖123/88 一、肩關(guān)節(jié)前上內(nèi)方切口（肩前內(nèi)側(cè)入路） （一）適應(yīng)癥 1、肩關(guān)節(jié)病灶清除和融合術(shù) 2、肱骨外科頸骨折伴肩關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位術(shù) 3、陳舊性肩脫位切開復(fù)位術(shù) 4、肩習(xí)慣性脫位修補(bǔ)術(shù) 5、人工肱骨頭置換術(shù) 6、肱二頭肌長(zhǎng)短頭斷裂修補(bǔ)術(shù),54,55,56,肩部的手術(shù)入路,（二）麻醉：插管全麻 （三）體位：仰臥、患肩后部墊高 （四）手術(shù)步驟 1、切口：起自肩鎖關(guān)節(jié)前側(cè)，沿鎖骨外1/3前緣向內(nèi)，再沿三角肌前緣延伸至中下1/3交界處。,57,肩部的手術(shù)入路,2、顯露頭靜脈：牽開皮瓣后，于三角胸肌溝中找尋并分離。（頭靜脈可行于深部或缺如） 3、切斷三角肌鎖骨頭：沿鎖骨切，斷段牽向外方，顯

14、露胸肩峰動(dòng)脈，遠(yuǎn)側(cè)顯露胸大肌抵止腱。,58,肩部的手術(shù)入路,4、顯露喙突：結(jié)扎或牽動(dòng)脈向上方，切斷胸大肌上部抵止腱，將三角肌、胸大肌牽向兩側(cè)，顯露喙突及肱二短、喙肱腱。 5、顯露肩胛下?。海ň噜雇患?cm處）切斷喙肱、肱二短腱并翻向下方，即可顯露。 圖111/81,59,60,肩部的手術(shù)入路,6、顯露關(guān)節(jié)囊：切斷肩胛下肌并牽向內(nèi)，外旋上臂，顯露關(guān)節(jié)囊。 7、顯露關(guān)節(jié)腔：穿刺抽吸無(wú)誤后，“十”字切開關(guān)節(jié)囊。,61,肩部的手術(shù)入路,（五）術(shù)中注意點(diǎn) 1、切口定位準(zhǔn)確，鎖骨段勿過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)，以繞過(guò)喙突為宜。 2、胸、三交界處應(yīng)成彎弧，不能成直角或銳角。 3、鎖骨、頭靜脈、喙突是術(shù)中的重要標(biāo)志。,62,

15、肩部的手術(shù)入路,4、三角肌不應(yīng)切口過(guò)低，避免影響顯露喙突。 5、喙肱肌、肱二短應(yīng)在腱質(zhì)部切斷，太低恐傷深面的氣管神經(jīng)。 6、肩胛下肌位肩關(guān)節(jié)前下方，喙肱肌深面。,63,肩部的手術(shù)入路,二、肩上方弧形入路（軍刀狀切口） （一）適應(yīng)癥 1、肩鎖關(guān)節(jié)手術(shù) 2、肩袖及肩峰下滑囊手術(shù) 3、肩關(guān)節(jié)后部或肩關(guān)節(jié)后脫位手術(shù),64,肩部的手術(shù)入路,（二）麻醉：氣管內(nèi)乙麻 （三）體位：側(cè)臥，術(shù)側(cè)在上（胸背部墊沙袋） （四）手術(shù)步驟 1、切口：呈倒u形。以肩鎖關(guān)節(jié)為中心，向前沿三角肌前1/3延長(zhǎng)6cm；向后沿三角肌后1/3延長(zhǎng)6cm。,65,肩部的手術(shù)入路,2、顯露肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)：將皮瓣向上、下牽開即可。 如欲行肩

16、鎖關(guān)節(jié)手術(shù)，皮瓣向上多剝離； 圖2/90 如欲行肩峰手術(shù)，皮瓣向下多剝離。 3、顯露肩峰下滑囊：沿肩峰、鎖骨、肩胛崗切斷三角肌翻向下。,66,67,68,肩部的手術(shù)入路,4、顯露肩袖：切除肩峰下滑囊，充分向下翻開三角肌。 5、線路關(guān)節(jié)：橫切肩袖及關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)腔、肱二長(zhǎng)腱。,69,肩部的手術(shù)入路,三、肩關(guān)節(jié)前方弧形切口 （一）適應(yīng)癥 1、肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨手術(shù) 2、肩峰下滑囊手術(shù) （二）麻醉：插管全麻，或高位硬麻或局麻。 （三）體位：仰臥，患肩墊沙袋（后方）,70,肩部的手術(shù)入路,（四）手術(shù)步驟 1、切口：自肩峰至鎖骨中1/3止。 圖101 2、顯露肩峰及斜方肌、三角肌：牽開皮瓣即可。 3、顯露肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨：沿肩峰及鎖骨切開斜方肌、三角肌，切開骨膜，作骨膜下剝離，即可顯露關(guān)節(jié)及鎖骨。,71,72,肩部的手術(shù)入路,（五）術(shù)中注意點(diǎn) 1、沿骨骼部位進(jìn)入。 2、切斷三角肌時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎操作。,73,肩部的手術(shù)入路,四、肩后方入路 （一）適應(yīng)癥 1、肩胛骨腫瘤切除 2、肩胛骨骨髓炎病灶清除 3、肩關(guān)節(jié)后部手術(shù) （二）麻醉：插管全麻 （三）體位：俯臥,74,