1、急性心肌梗死溶栓療法,一、原則,應(yīng)在急性心肌梗塞發(fā)病后,爭分奪秒,盡力縮短患者入院至開始溶栓的時(shí)間,目的是使梗塞相關(guān)血管得到早期、充分、持續(xù)再開通。,二、急性心肌梗死溶栓療法的原理,溶栓療法系從靜脈或冠脈內(nèi)注入溶栓劑，以溶解冠脈中的血栓，使冠脈再通。其原理基于以下各點(diǎn)： 1、冠脈內(nèi)血栓引起阻塞是透壁AMI的常見原因。 2、冠脈阻塞后最初數(shù)小時(shí)如能獲得再灌注，可以挽救缺血心肌。 3、溶栓劑如尿激酶等可以溶解冠脈中的血栓，使血管再通，故溶栓療法和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)兩者統(tǒng)稱心肌再灌注療法。,三 、選擇對(duì)象的條件,1.持續(xù)性胸痛半小時(shí),含服硝酸甘油癥狀不緩解。 2.相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)S

2、T段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)0. 1m V、胸導(dǎo)0. 2m V。 3.發(fā)病6小時(shí)者。 4.若患者來院時(shí)已是發(fā)病后612小時(shí),心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴(yán)重胸痛者仍可溶栓。 5.年齡70歲。70歲以上的高齡AMI患者,應(yīng)根據(jù)梗塞范圍,患者一般狀態(tài),有無高血壓、糖尿病等因素,因人而異慎重選擇。,四、禁忌證,1.兩周內(nèi)有活動(dòng)性出血 (胃腸道潰瘍、咯血等 ),做過內(nèi)臟手術(shù)、活體組織檢查 ,有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù),不能實(shí)施壓迫的血管穿刺以及有外傷史者。 2.高血壓病患者經(jīng)治療后在溶栓前血壓仍21 . 3/13. 3k Pa(160/100mm H g)者。 3.高度懷疑有夾層動(dòng)脈瘤者。 4.有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔

3、出血史, 6小時(shí)至半年內(nèi)有缺血性腦卒中 (包括 TIA)史。 5.有出血性視網(wǎng)膜病史。 6.各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者。 7.嚴(yán)重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤等患者。,五、溶栓步驟,溶栓前檢查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間及血型。(一 )即刻口服水溶性阿司匹林 0.150. 3g,以后每日0.150.3g, 35日后改服 50 150mg,出院后長期服用小劑量阿司匹林。,五、溶栓步驟,(二 )靜脈用藥種類及方法 1.尿激酶 (UK ):150萬IU (約2. 2萬 IU/kg )用10ml生理鹽水溶解,再加入100ml 5% 10%葡萄糖液體中, 30分鐘內(nèi)靜脈滴入。尿激酶滴完后 12小

4、時(shí),皮下注射肝素7500U,每12小時(shí)一次,持續(xù) 3 5天。 2.鏈激酶 (SK)或重組鏈激酶 (rSK):150U用10ml生理鹽水溶解 ,再加入 100ml 5% 10%葡萄糖液體中 , 60分鐘內(nèi)靜脈滴入。,五、溶栓步驟,3.重組組織型纖溶酶原激活劑 (rt-PA):用 rt- PA前先給予肝素 5000U靜脈滴注。同時(shí)按下述方法應(yīng)用rt- PA: (1)國際習(xí)用加速給藥法 :15mg靜脈推注 ,0. 75mg/kg(不超過 50mg)30分鐘內(nèi)靜脈滴注 ,隨后0. 5mg/kg(不超過 35mg )60分鐘內(nèi)靜脈滴注?？偭?00mg。(2)近年來國內(nèi)試用小劑量法 :8mg靜脈推注 ,4

5、2mg于 90分鐘內(nèi)靜脈滴注?？偭繛?50mg。rt- PA滴畢后應(yīng)用肝素每小時(shí) 700 1000U,靜脈滴注 48小時(shí) ,監(jiān)測(cè) APTT維持 ,在 60 80秒 ,以后皮下注射肝素 7500U,每 12小時(shí)一次 ,持續(xù) 3 5天。,六、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,(一 )臨床監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 1.癥狀及體征 :經(jīng)常詢問患者胸痛有無減輕以及減輕的程度 ,仔細(xì)觀察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無出血征象。 2.心電圖記錄 :溶栓前應(yīng)做 18導(dǎo)聯(lián)心電圖 ,溶栓開始后 3小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)復(fù)查一次 12導(dǎo)聯(lián)心電圖 ,(正后壁、右室梗塞仍做 18導(dǎo)聯(lián)心電圖 )。以后定期做全套心電圖導(dǎo)聯(lián)電極位置應(yīng)嚴(yán)格固定。 (二 )用肝素者需監(jiān)測(cè)

6、凝血時(shí)間可用 L ee White三管法 ,正常為 4 12分鐘 ;或APTT法 ,正常為 35 45秒。 (三 )發(fā)病后 6、8、10、12、 16、 20小時(shí)查 CK、CK-MB。,七、冠狀動(dòng)脈再通的臨床指征,(一 )直接指征 :冠狀動(dòng)脈造影觀察血管再通情況 ,依據(jù) TIMI分級(jí) ,達(dá)到II、III級(jí)者表明血管再通。,七、冠狀動(dòng)脈再通的臨床指征,(二 )間接指征 1.心電圖抬高的 ST段在輸注溶栓劑開始后 2小時(shí)內(nèi) ,在抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián) ST段迅速回降 50%。 2.胸痛自輸入溶栓劑開始后 2 3小時(shí)內(nèi)基本消失。 3.輸入溶栓劑后 2 3小時(shí)內(nèi) ,出現(xiàn)加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然

7、改善或消失、或者下壁梗塞患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。 4.血清 CK - MB酶峰提前在發(fā)病 14小時(shí)以內(nèi)或CK16小時(shí)以內(nèi)。具備上述 4項(xiàng)中 2項(xiàng)或以上者考慮再通 ,但第 2與第 3項(xiàng)組合不能判定為再通。對(duì)發(fā)病后 6 12小時(shí)溶栓者暫時(shí)應(yīng)用上述間接指征 (第 4條不適用 ),有待以后進(jìn)一步探討。,八、溶栓治療的并發(fā)癥,(一 )出血 1.輕度出血 :皮膚、粘膜、肉眼及顯微鏡下血尿、或小量咯血、嘔血等 (穿刺或注射部位少量瘀斑不作為并發(fā)癥 )。 2.重度出血 :大量咯血或消化道大出血 ,腹膜后出血等引起失血性低血壓或休克 ,需要輸血者。 3.危及生命部位的出血 :顱內(nèi)

8、、蛛網(wǎng)膜下腔、縱隔內(nèi)或心包出血。,八、溶栓治療的并發(fā)癥,(二 )再灌注性心律失常 ：注意其對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響。 (三 )一過性低血壓及其他的過敏反應(yīng) (多見于 SK或 r SK)等。,九、梗塞相關(guān)冠狀動(dòng)脈再通后一周內(nèi)再閉塞指征,1.再度發(fā)生胸痛 ,持續(xù)半小時(shí) ,含服硝酸甘油片不能緩解。 2. ST段再度抬高。 3.血清 CK- MB酶水平再度升高。 上述三項(xiàng)中具備兩項(xiàng)者考慮冠脈再閉塞。若無明顯出血現(xiàn)象 ,可考慮再次應(yīng)用溶栓藥物 ,劑量根據(jù)情況而定。但 SK或 rSK不能重復(fù)用 ,可改用其他溶栓劑。,十、療效估價(jià),(一 )心肌梗塞范圍1.急性早期 ST段抬高的導(dǎo)聯(lián) , R波未消失 ,提示尚有存活心

9、肌。2.隨著病程的進(jìn)展 ,異常 Q波導(dǎo)聯(lián)數(shù)未增加。提示梗塞區(qū)無擴(kuò)展。,十、療效估價(jià),(二 )溶栓后住院期并發(fā)癥發(fā)生率 (5周內(nèi) )1.急性肺水腫 ,具明顯的臨床癥狀或 X線征象。2.心源性休克。3.嚴(yán)重的心律失常 :室性心動(dòng)過速、心室纖顫、束支傳導(dǎo)阻滯或 度房室傳導(dǎo)阻滯。4.室壁瘤。5.室間隔穿孔、乳頭肌斷裂、游離壁破裂。,十、療效估價(jià),三 )心功能狀態(tài)與左室重塑 (remodeling)1. X線遠(yuǎn)達(dá)片 :觀察心影大小及形態(tài) ,肺瘀血及心胸比值。2.超聲心動(dòng)圖和 (或 )核素心血池檢查 :觀察有無左室擴(kuò)張 ,室壁運(yùn)動(dòng)異常 ,室壁瘤 ,心室收縮和 (或 )舒張功能異常等。,十、療效估價(jià),(四 )病死率及隨訪觀察1.住院病死率 (5周 )及死因 (心臟性死