1、腦出血的分型、分期治療,1,病 因,1.腦血管病變：A硬化、A瘤、AVM、A炎、淀粉樣血管瘤、V血栓形成 2.血液：抗凝、溶栓、嗜血桿菌感染、白血病、血小板減少 3.血流動(dòng)力：高血壓、偏頭痛 4.其他：藥物、酒精、腫瘤,2,病理基礎(chǔ),1.腦血腫占位效應(yīng)組織破壞： 中心壞死、周邊缺血水腫、半暗帶（一定時(shí)間內(nèi)可逆） 2.腦水腫、顱高壓 局部 全腦 血漿滲透壓 血管源性 細(xì)胞毒性,3,病理基礎(chǔ),腦脊液循環(huán)障礙 腦水腫形成的有關(guān)因素：占位效應(yīng)（壓迫）、缺血、血腫成分的毒性作用（血漿蛋白、Hb、血小板、WBC、補(bǔ)體、凝血酶）、血管及腦細(xì)胞損傷因子（自由基、內(nèi)源性阿片肽、血管收縮因子如5-HT、內(nèi)皮素）,

2、4,臨床征象,1.全腦損害：意識(shí)及精神障礙、顱內(nèi)高壓癥及腦膜刺激征 2.局部病灶：癱瘓、感覺障礙、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、失語癥、顱神經(jīng)損害 3.內(nèi)臟障礙：胃腸、心、肺、腎、代謝及電解質(zhì)等改變 輕重差別 血腫部位、大小 繼發(fā)缺血、水腫、CSF循環(huán)障礙 全身情況、腦血管病變、側(cè)支循環(huán)、內(nèi)臟功能,5,診斷,1.臨床：突發(fā)、迅速進(jìn)展、典型的 全腦及局部損害 2.影像：部位、范圍、腦水腫及腦室情況 CT：3日：高密度血腫；3日：周邊低密度、高密度中心縮小；30日：大多為低密度；60日：囊腔灶周水腫 1日：不見或輕微； 2周：最大；2個(gè)月：完全消失 血腫增大 體積增加50%以上，或2次相差 20ml,6,血腫擴(kuò)大 提

3、示的因素,病史：明顯高血壓、糖尿病、肝病，飲酒，有凝血、肝腎功能異常，血糖 7.8mmol / L；CT：首次CT示血腫 2550ml，或不規(guī)則狀； 血壓：6小時(shí)入院，收縮壓200mmHg； 癥狀惡化：24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行性惡化（意識(shí)、癱瘓），出現(xiàn)腦疝,7,MR：,1.超急性期（24小時(shí)）： 23小時(shí)：高密度；1224小時(shí)：等信號(hào)； 2.急性期（27日）； 23日：等信號(hào)或低信號(hào)；34日：T1高信號(hào)； 3.慢性期（12個(gè)月）：高信號(hào)； 4.殘腔期（2個(gè)月數(shù)年）：低信號(hào) 腦水腫 T1低信號(hào)、T2高信號(hào) 3小時(shí)：輕度 24小時(shí)：重度 48小時(shí)：高峰 72小時(shí)：減輕 16日：基本消失,8,腦出血分型,通常

4、依據(jù)病理、影像、臨床表現(xiàn)、預(yù)后等進(jìn)行類型的劃分。,9,臨床類型,腦內(nèi)出血除了血腫的局灶性損害， 尚有全腦性障礙及聯(lián)系功能不能， 構(gòu)成全部的臨床征象。 根據(jù)主要臨床表現(xiàn)、發(fā)病及進(jìn)展過程，可分為: 急速型、暴發(fā)型、進(jìn)展型、穩(wěn)定型。,10,按意識(shí)狀態(tài)劃分,1級(jí) ：意識(shí)清醒或模糊； 2級(jí)：嗜睡； 3級(jí)：淺昏迷； 4級(jí)：中度昏迷伴腦疝； 5級(jí)：深昏迷,11,依據(jù)腦受損征象，可分為,I級(jí)：清醒或嗜睡，不同程度失語和偏癱； II級(jí)：朦朧或昏睡，不同程度失語和偏癱，瞳孔等大； III級(jí)：淺昏迷，不全或完全偏癱，瞳孔等大或輕度不等大； IV級(jí)：中度昏迷，單或雙側(cè)病理征(+)，病灶側(cè)瞳孔散大； V級(jí)：深昏迷，去大

5、腦強(qiáng)直，雙側(cè)病理征(+)，病灶側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大,12,CT分型依血腫的部位,依據(jù)血腫部位、大小、破入腦室與否劃分為 1.殼核出血； 2.丘腦出血；腦葉（皮質(zhì)下）出血； 3.小腦出血；4.腦干出血； 5.殼核出血,13,CT分型依血腫的范圍,I： 血腫位于外囊； II： 血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊前肢； III：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊后肢； IV： 血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊前后肢； V： 血腫擴(kuò)展至丘腦 (未破入腦室為a亞型，破入腦室為b亞型）,14,丘腦出血,I：血腫局限于丘腦； : 血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊； ：血腫擴(kuò)展至下丘腦或中腦 (未破入腦室為a亞型，破入腦室為b亞型）,15,治療 目標(biāo)、方向、原則,16,目標(biāo)：,減少清除血

6、腫，恢復(fù)正常功能,17,方向：,改善腦循環(huán)：去除占位效應(yīng)或主要病理環(huán)節(jié) 恢復(fù)血流 正常代謝； 減輕病理生理損害：腦保護(hù),18,原則：,維持基本生命系統(tǒng)（心、呼吸、血壓、血流等）的穩(wěn)定； 及早處理腦損害的主要病理環(huán)節(jié)，如血腫、水腫、缺血等,19,基本療法及實(shí)施步驟,1.內(nèi)科治療：血壓調(diào)控，抗腦水腫降顱內(nèi)壓，改善腦代謝及循環(huán)，防治合并癥等 2.手術(shù)治療：血腫穿刺抽吸引流，腦室引流，開顱血腫清除術(shù),20,基本療法及實(shí)施步驟,血腫清除 開顱清除術(shù)：血腫清除，止血滿意，創(chuàng)傷大 穿刺抽吸引流術(shù)：加用纖溶劑，血腫清除不充分，再出血，技術(shù)改進(jìn) 腦室引流：加用UK 12萬U，5ml，12次/日，tPA 25mg

7、，4ml，1248h 1次,21,基本療法及實(shí)施步驟,1.抗腦水腫，降低顱內(nèi)壓 高滲脫水劑、利尿劑，6h左右，交替，半量，防電解質(zhì)紊亂及過度脫水；CSF引流，減壓術(shù) 2.腦保護(hù) 改善營養(yǎng)代謝及血液循環(huán),22,基本療法及實(shí)施步驟,全身情況 一般處理：安靜、護(hù)理、營養(yǎng)、防治合并癥 調(diào)控血壓：維持腦適當(dāng)灌注壓，200/130mmHg，緩和，短效，易中和及調(diào)控 糾正生化異常：高血糖，電解質(zhì)紊亂，酸中毒,23,穩(wěn)定內(nèi)臟功能：,心、呼吸、腎等,24,基本療法及實(shí)施步驟,病因：注意尋找病因及相應(yīng)處理 康復(fù)：早期，生命體征穩(wěn)定，循序漸進(jìn),25,腦出血分型治療,手術(shù)適應(yīng)證 1.血腫的部位、大小、CSF受影響程度

8、，即血腫類型起關(guān)鍵作用，為早期選擇治療方法的重要依據(jù) 2.原則上經(jīng)內(nèi)科治療不能有效控制顱內(nèi)高壓，腦損害征象加重，應(yīng)施行手術(shù)，中度損害患者行血腫穿刺術(shù)，腦室積血?jiǎng)t施引流術(shù)，重度病例應(yīng)開顱手術(shù)。小腦血腫2cm 一般需手術(shù)， 3cm必須手術(shù)。淺層血腫，指征可放寬。,26,決定外科的指征,主要影像上血腫的位置。近年研究顯示顱內(nèi)高壓需治療，癥狀好轉(zhuǎn)，靜滴甘露醇或甘油后，體感誘發(fā)電位或聽覺腦干反應(yīng)出現(xiàn)改善，則應(yīng)行外科治療。,27,適應(yīng)癥確定的具體條件,觀察治療，同時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備 嗜睡，雙瞳孔等大，光反應(yīng)存在 血腫量3060ml 中線移位0.51cm 急癥手術(shù)（具備其中2條） 淺昏迷或昏迷 雙側(cè)瞳孔不等大，

9、光反應(yīng)遲鈍 血腫60ml 中線結(jié)構(gòu)位移1cm,28,不宜手術(shù),深昏迷，雙瞳孔散大，去大腦強(qiáng)直 肝、腎等臟器損害或消化道出血,29,殼核出血,內(nèi)科療法： 血腫 30mL、腦干池正常 手術(shù)治療 血腫 30mL、腦干池受壓； 、型：錐顱穿刺引流； 、型：開顱清除術(shù)； 破入腦室，尚可加腦室引流,30,丘腦出血,內(nèi)科療法：血腫小，10mL以內(nèi)，無明 顯癥狀 手術(shù)治療：血腫 15mL，癥狀進(jìn)行性加重，鉆顱穿刺引流或開顱清除術(shù)； 破入腦室可行腦室引流。 血腫 30mL，腦干無嚴(yán)重受壓，開顱清除術(shù)。,31,腦葉出血,內(nèi)科療法: 血腫30mL 手術(shù)治療: 血腫3150mL，錐顱穿刺引流； 血腫50mL，尤其腦室受壓明顯，開顱清除術(shù),32,小腦出血,大多數(shù)須手術(shù)，除非癥狀輕，出血量10mL，可暫行內(nèi)科治療，伴破入腦室者，可同時(shí)腦室引流。,33,腦干出血,大多數(shù)內(nèi)科治療，繼發(fā)腦室出血者，可行腦室引流。有條件者，爭取手術(shù)，血腫5mL為宜。,34,分期治療,依據(jù)：發(fā)生 進(jìn)展 高峰 穩(wěn)定 減輕、恢復(fù),35,基礎(chǔ)治療：,血壓調(diào)控，良好的內(nèi)臟功能，改善腦營養(yǎng)代謝等，保證顱內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,36,急性期（11.5個(gè)月）,血腫位置、大小，繼發(fā)腦損害 確定主要措施 內(nèi)科基礎(chǔ)治療：小血腫，無明顯顱內(nèi)高壓，活血去瘀中藥 脫水療法：腦水腫、顱內(nèi)高壓 手術(shù)治療：按分型原則，爭取早期或超早期（