1、重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療,黑龍江省重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量控制中心 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 費(fèi)東生,1,我們的工作環(huán)境,2,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,Canadian survey of the use of sedatives , analgesics , and neuromuscular blocking agent s in critically ill patients. Crit Care Med , 2006 Mehta S , Burry L , Fischer S , et,A total of 273 of 448 eligible physicians (60%) respond

2、ed. Daily interruption of continuous infusions of sedatives or analgesics is practiced by 40% of intensivists. A sedation scoring system is used by 49% of respondents.,3,The incidence of ICU uncomfortable events was as high as 96.9 % in the recruited 163 cases. 83 of 163 patients (50.9 %) experience

3、d severe uncomfortable events (SUE) . Patients received MV longer than 48 hours showed a slight higher incidence of SUE, with no statistical significance , compared with those patients received MV less than 48 hours (59.7 % vs 44.8 %, P 0.05) . 61 patients received no sedatives nor analgesics showed

4、 significantly higher incidence of SUE compared with those patients received either sedatives or analgesics (73.8 % vs 37.3 %, P 0.01) . Systemic sedation based on analgesics could effectively protect patients from SUE (OR: 0.125 ; 95 %CI : 0.052 0.298 ; P 0101) , while no sedatives nor analgesics c

5、ould do alone.,A nationwide multi-center survey on the relationship between ICU uncomfortable experiences and sedation-analgesic strategy in mechanically ventilated patients. 2006 Ma Penglin , Li Qin , Liu Jingtao , et al,4,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是ICU的基本治療 其狹義定義：特指應(yīng)用藥物手段以消除患者疼痛、減輕患者焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘。,5,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,消除或減

6、輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮。 幫助和改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除患者對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶。 減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止患者的無(wú)意識(shí)行為（掙扎）干擾治療，保護(hù)患者的生命安全。 降低患者的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義,6,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的指征,疼痛 焦慮 躁動(dòng) 譫妄 睡眠障礙,7,鎮(zhèn)痛被定義為減輕或消除疼痛和焦慮所引起的不良感受。 對(duì)于許多病人，疼痛可以被控制，但不能被完全解除?，F(xiàn)有的疼痛治療計(jì)劃尚未取得廣泛的成功 。 醫(yī)務(wù)人員反對(duì)

7、足量使用鎮(zhèn)痛藥的偏見(jiàn)以及對(duì)藥物 副作用或成癮的擔(dān)心都可能導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不足。 病人對(duì)強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥的恐懼以及對(duì)疼痛和鎮(zhèn)痛藥之間 關(guān)系的錯(cuò)誤理解。 鎮(zhèn)痛不足與過(guò)度的危害,關(guān)于鎮(zhèn)痛：,所有危重病人有得到充分鎮(zhèn)痛和自我疼痛管理的權(quán)利。 美國(guó)成年危重病人持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑臨床實(shí)施指南,8,疼痛評(píng)估：,直接關(guān)于ICU病人疼痛評(píng)估的文獻(xiàn)較少 最有效、最可靠的疼痛指標(biāo)是病人自身敘述 常用一元方法評(píng)價(jià)：,語(yǔ)言等級(jí)評(píng)分 (VRS) 視覺(jué)模擬評(píng)分 (VAS) 數(shù)值等級(jí)評(píng)分 (NRS) 面部表情評(píng)分法(FPS),9,疼痛評(píng)估：,10,病人描述的疼痛程度必須考慮現(xiàn)行疼痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和病人隨時(shí)可能的對(duì)鎮(zhèn)痛藥的反應(yīng)。推薦應(yīng)用NRS評(píng)價(jià)

8、疼痛。（推薦等級(jí)=B） 美國(guó)成年危重病人持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑臨床實(shí)施指南 對(duì)于不能交流的病人，應(yīng)該根據(jù)疼痛相關(guān)行為（如動(dòng)作、面部表情、體位）以及生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率）的客觀觀察以及鎮(zhèn)痛治療后上述參數(shù)的變化進(jìn)行評(píng)價(jià)。（推薦等級(jí)=B） 美國(guó)成年危重病人持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑臨床實(shí)施指南,疼痛評(píng)估：,11,常用的鎮(zhèn)痛藥物：,阿片類鎮(zhèn)痛藥 非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥 非甾體類抗炎藥（NSAIDS） 水楊酸類制劑（撲熱息痛）,12,指南推薦,推薦意見(jiàn)2: 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，應(yīng)首先考慮選擇嗎啡鎮(zhèn)痛；對(duì)血流 動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功能不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼。 ( B 級(jí)),推薦意見(jiàn)3: 急性疼

9、痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。 ( C級(jí)),推薦意見(jiàn)4: 瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù) 輸注的病人，也可用在肝腎功能不全病人。 ( C級(jí)),推薦意見(jiàn)5: 持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU 常用的方法，但須根據(jù) 鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的。( C 級(jí)),13,如需要分次靜脈給予阿片類鎮(zhèn)痛藥，推薦使用芬太尼和嗎啡。 （推薦等級(jí)=C） 在“按需”劑量的基礎(chǔ)上，為保持良好的鎮(zhèn)痛，持續(xù)靜脈泵入或按計(jì)劃分次給藥應(yīng)為優(yōu)先選擇的給藥方式。 （推薦等級(jí)=B） 由于其鎮(zhèn)痛作用起效快，芬太尼適用于急性情緒不穩(wěn)定的病人。 （推薦等級(jí)=C） 芬太尼適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或

10、腎功能不全的病人。 （推薦等級(jí)=C） 由于其作用時(shí)間長(zhǎng)，嗎啡適合于間斷分次給藥。 （推薦等級(jí)=C） 美國(guó)成年危重病人持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑臨床實(shí)施指南,指南推薦,14,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜：,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同，對(duì)于同時(shí)存在疼痛因素的病人，應(yīng)首先實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛治療。 鎮(zhèn)靜治療則在去除疼痛因素的基礎(chǔ)之上幫助病人克服焦慮， 誘導(dǎo)睡眠和遺忘的進(jìn)一步治療。,15,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,推薦意見(jiàn)2: 實(shí)施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能去除 或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因。( E 級(jí)),推薦意見(jiàn)3: 對(duì)于合并疼痛因素的病人, 在實(shí)施鎮(zhèn)靜治 療之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。( E 級(jí)),16,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,系統(tǒng)鎮(zhèn)靜：以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，

11、有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)， 包括每日喚醒，根據(jù)SAS 或BIS 評(píng)分 調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量。 連續(xù)鎮(zhèn)靜：無(wú)鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo),根據(jù)經(jīng)驗(yàn)調(diào)節(jié)持續(xù) 泵入鎮(zhèn)靜劑用量，無(wú)鎮(zhèn)痛或間斷給予 鎮(zhèn)痛藥治療。 間斷鎮(zhèn)靜：僅在患者躁動(dòng)時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛藥。 無(wú)鎮(zhèn)靜 ：未給予任何鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑。,鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方案：,17,鎮(zhèn)靜評(píng)估：,Ramsay 評(píng)分 Riker 鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分（SAS） 肌肉活動(dòng)評(píng)分法（MAAS）,18,Ramsay scale,1分：焦慮、躁動(dòng)、煩躁 2分：合作、有定向力、安靜 3分：只對(duì)指令作出反應(yīng) 4分：入睡，輕叩眉間有反應(yīng) 5分：入睡，重叩眉間有反應(yīng)，但對(duì)刺激反應(yīng)緩慢 6分：不能喚醒,19,SAS,20,MA

12、AS,21,如何鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？,選擇鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方案 藥物選擇 給藥方式 鎮(zhèn)靜深度的觀察及調(diào)節(jié) 每日喚醒,22,選擇鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方案,以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)、包括每日喚醒、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜治療。 制定鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛目標(biāo) Ramsay scale ：3-4級(jí) 高呼吸機(jī)支持條件5-6級(jí) 鎮(zhèn)靜SAS 評(píng)分3-4分,23,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,ICU病人的理想鎮(zhèn)靜水平是既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒。應(yīng)在鎮(zhèn)靜治療開(kāi)始時(shí)就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時(shí)、系統(tǒng)地進(jìn)行評(píng)估和記錄，并隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥以達(dá)到并維持所須鎮(zhèn)靜水平。 應(yīng)個(gè)體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果，應(yīng)選擇一個(gè)有效的評(píng)估方法對(duì)

13、鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評(píng)估。,24,藥物選擇,起效快、鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)、鎮(zhèn)靜程度易于控制 對(duì)呼吸、循環(huán)功能影響小 與其他藥物無(wú)明顯的相互干擾作用 消除方式不依賴于肝、腎功能，具有多種體內(nèi)代謝途徑 消除半衰期短,無(wú)蓄積作用 價(jià)格低,理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)具備以下條件：,25,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不僅僅是用藥，還要遵循Master原則！,26,首選的鎮(zhèn)靜藥物,在鎮(zhèn)靜劑選擇上，咪唑安定及丙泊酚兩者的作用效果并無(wú)顯著差異，但明顯優(yōu)于其他鎮(zhèn)靜劑，這也是目前國(guó)內(nèi)外ICU 鎮(zhèn)靜治療普遍選擇這兩種藥物的主要原因。,27,咪唑安定,特點(diǎn)： 半衰期短 水溶性 抗焦慮作用強(qiáng) 順行性遺忘作用強(qiáng) 易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用,28,咪唑安定,作用迅

14、速：2-4min起效 劑量可調(diào)節(jié)以用于各種程度的鎮(zhèn)靜 強(qiáng)效抗焦慮作用 遺忘作用,29,咪唑安定,但是 負(fù)荷劑量可引起血壓下降，尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人。反復(fù)或長(zhǎng)時(shí)間使用可致藥物蓄積或誘導(dǎo)耐藥的產(chǎn)生，在腎衰病人尤為明顯，還有可能引起反常的精神作用。用藥過(guò)程中應(yīng)經(jīng)常評(píng)估病人的鎮(zhèn)靜水平以防鎮(zhèn)靜延長(zhǎng)。,30,丙泊酚,丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物。 特點(diǎn)： 起效快 作用時(shí)間短,撤藥后迅速清醒 鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性,鎮(zhèn)靜深度容易控制 可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用 肝腎功能不全對(duì)丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)影響不明顯 可以安全用于肝性腦病 減少腦血流、降低顱內(nèi)壓 ,降低腦氧代謝率的作用,31,丙泊酚,但是 丙

15、泊酚單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見(jiàn)于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的病人。,32,丙泊酚PK咪唑安定,短期( 3d)鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。而丙泊酚停藥后清醒快,拔管時(shí)間明顯早于咪唑安定，能縮短部分病人在ICU的停留時(shí)間。因此， ICU 病人短期鎮(zhèn)靜宜首選丙泊酚。 長(zhǎng)期( 3d)鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定相比，丙泊酚蘇醒更快、拔管更早。在誘導(dǎo)期丙泊酚較易出現(xiàn)低血壓，而咪唑安定易發(fā)生呼吸抑制，用藥期間咪唑安定可產(chǎn)生更多的遺忘。,指南推薦：,33,丙泊酚PK咪唑安定,對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定或丙泊酚來(lái)獲得快速的鎮(zhèn)靜 需要快速蘇醒的

16、鎮(zhèn)靜可選擇丙泊酚 短期的鎮(zhèn)靜可選用丙泊酚或咪唑安定,指南推薦：,34,丙泊酚PK咪唑安定,國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)2003年第22卷第11期,35,丙泊酚PK咪唑安定,Intensive Care Med,1997;23(12):1258-1263,36,丙泊酚+咪唑安定,咪唑安定-異丙酚序貫治療“三明治”方案：即開(kāi)始和停止鎮(zhèn)靜前應(yīng)用丙泊酚，期間使用咪唑安定以提供相似的有效鎮(zhèn)靜以減少丙泊酚的用量，并減少彼此的不良反應(yīng)。,37,咪唑安定具有鎮(zhèn)靜效果確切、順應(yīng)性遺忘作用以及價(jià)格便宜等優(yōu)勢(shì),而在患者喚醒前4h 改用異丙酚鎮(zhèn)靜,可充分發(fā)揮其蘇醒快的特點(diǎn),避免蘇醒延遲引起患者躁動(dòng)以及循環(huán)波動(dòng),提高機(jī)械通氣患者

17、鎮(zhèn)靜及每日喚醒安全性。 具體用法是: 首先在510 min內(nèi)經(jīng)靜脈泵入丙泊酚100200 mg誘導(dǎo)患者進(jìn)入理想的鎮(zhèn)靜水平,然后以最小有效的泵注速度泵入咪唑安定維持適宜的鎮(zhèn)靜深度,最后在停止機(jī)械通氣前4 h左右停用咪唑安定,改用丙泊酚維持平穩(wěn)的鎮(zhèn)靜效果,直至停用機(jī)械通氣。,Sequential administration with midazolam-propofol effectively improved the daily arousal safety of patients with mechanical ventilation. 2007,38,反饋-調(diào)節(jié),鎮(zhèn)靜深度的觀察及調(diào)節(jié) 所有患者每2-4h 進(jìn)行鎮(zhèn)靜深度評(píng)價(jià)，調(diào)整藥物泵入劑量使躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分(agitation sedation scale , SAS) 維持在3-4 分/Ramsay scale ：3-4級(jí),39,每日喚醒（daily interruption),所有患者均于每日固定時(shí)間停止泵入所有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥至完全喚醒。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為呼喚能睜眼，并能完成指令動(dòng)作。達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后進(jìn)行脫機(jī)評(píng)價(jià)(自主呼吸實(shí)驗(yàn)SBT) 。 對(duì)不能脫機(jī)者按停藥前1/ 2