1、上消化道出血專(zhuān)家共識(shí)解讀,1,出血指南或共識(shí)意見(jiàn),急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南-2009 急性上消化道出血急診診治專(zhuān)家共識(shí)-2010 International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding-2010 非靜脈曲張性上消化道出血-亞太共識(shí)意見(jiàn)-2010 Management of acute upper gastrointestinal bleeding -NICE Guidance-2012 不明原因消化道出

2、血診治推薦流程-2012 急性上消化道出血急診診治流程專(zhuān)家共識(shí)-2015,2,2020/9/4,上消化道出血病因,Causes U.S. U.K. China Peptic Ulcers (DU 356(16):1631-40,16,2020/9/4,內(nèi)鏡前使用PPI可以節(jié)省醫(yī)療成本,內(nèi)鏡前的大劑量PPI可以縮短住院時(shí)間、減少內(nèi)鏡治療率，節(jié)省醫(yī)療成本,Tsoi KK. Gastrointest Endosc 2008,17,2020/9/4,建議內(nèi)鏡檢查前所有患者使用PPI 亞洲部分國(guó)家地區(qū)受醫(yī)療資源制約： -出血后24小時(shí)內(nèi)無(wú)法行內(nèi)鏡檢查 -內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)有限 應(yīng)更加重視內(nèi)鏡前使用PPI的價(jià)值,1

3、8,2020/9/4,高?；颊叱鲅?4小時(shí)內(nèi)行內(nèi)鏡治療可改善預(yù)后,19,2020/9/4,“周末” 現(xiàn)象,亞洲國(guó)家“周末”現(xiàn)象不明顯，緣于周末有急診內(nèi)鏡 共識(shí)建議：出血后24h內(nèi)應(yīng)行內(nèi)鏡檢查，包括周末及節(jié)假日,-Dorn SD.Dig Dis Sci 2010.,歐美等國(guó)家周末UGIB死亡率高于工作日,20,2020/9/4,緊急內(nèi)鏡檢查,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊呋虼罅繃I血者，經(jīng)復(fù)蘇穩(wěn)定后，再行內(nèi)鏡檢查 心肺功能不全者，內(nèi)鏡檢查應(yīng)在血壓、血氧飽和度和心率等生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行,21,2020/9/4,對(duì)于潰瘍基底有粘附血凝塊者， 內(nèi)鏡治療加PPI優(yōu)于PPI單用,22,2020/9/4,ICO

4、N-UGIB關(guān)于血凝塊的處理意見(jiàn),沖洗血凝塊有助于暴露隱藏的病變，并可指導(dǎo)相應(yīng)處理 若血凝塊沖洗之后暴露了裸露血管，應(yīng)行熱凝固治療或血管夾治療,Barkun A, Ann Intern Med 2010,23,2020/9/4,在Forrest IIa和IIb潰瘍中內(nèi)鏡+靜脈PPI治療優(yōu)于PPI單獨(dú)治療,出現(xiàn)出血復(fù)發(fā)的可能性,靜脈PPI治療,靜脈PPI治療 + 內(nèi)鏡治療,內(nèi)鏡治療后天數(shù),24,2020/9/4,粘附血凝塊的處理,Kahi CJ. Gastroenterology 2005,薈萃分析：納入6項(xiàng)RCT， 240例患者 （美國(guó)、香港、韓國(guó)和西班牙）,再出血發(fā)生率 外科手術(shù)率,內(nèi)鏡治療

5、低于藥物治療,25,2020/9/4,內(nèi)鏡止血成功后，不推薦常規(guī)進(jìn)行再次內(nèi)鏡檢查，但再出血高?；颊叱?26,2020/9/4,止血方式,27,2020/9/4,哪種止血方法好?,*試驗(yàn)數(shù)量,熱凝 + 腎上腺素 vs. 單獨(dú)腎上腺素 (2*),鈦夾 +腎上腺素 vs. 單獨(dú)腎上腺素 (3*),熱凝+ 腎上腺素 vs. 單獨(dú)熱凝(4*),再出血OR (95% CI),0.27,0.38,0.79,支持聯(lián)合治療,支持單獨(dú)治療,0.2,0.5,1,2,5,鈦夾 +腎上腺素 vs. 單獨(dú)鈦夾 (2*),1.30,不要單獨(dú)注射藥物,單獨(dú)鏡下治療還 是聯(lián)合藥物注射?,Calvet Gastroentero

6、logy 2004, Marmo Am J Gastro 2007, Sung Gut 2007, Laine CGH 2008, Barkun GIE 2009,28,2020/9/4,再出血率：再次治療組（4.3%）單次治療組 (15.7%) 外科手術(shù)率和死亡率：兩者無(wú)區(qū)別,Tsoi KK. J Gastroenterol Hepatol 2010,再次內(nèi)鏡注射治療不能降低再出血率 再次內(nèi)鏡熱凝固治療可降低再出血率,內(nèi)鏡熱凝固治療：再次 Vs 單次,29,2020/9/4,Chiu P, Gastroenterology 2006,隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)論： 首次內(nèi)鏡治療后大劑量PPI有可能減少或

7、避免再次內(nèi)鏡治療的需要,大劑量PPI Vs 再次內(nèi)鏡治療,首次內(nèi)鏡治療后再次內(nèi)鏡治療,首次內(nèi)鏡治療后大劑量PPI,再出血率、輸血率、手術(shù)率和死亡率均無(wú)差別,30,2020/9/4,PPI在NUGIB中的作用,PPI可作為內(nèi)鏡治療后的重要輔助治療手段： a.大劑量靜脈使用PPI能減少再出血發(fā) 生率和手術(shù)率 b.大劑量口服PPI可能減少亞洲患者的 再出血發(fā)生率 c.尚無(wú)足夠證據(jù)支持小劑量靜脈使用PPI可減少內(nèi)鏡治療后再出血率,31,2020/9/4,大劑量靜脈使用PPI降低內(nèi)鏡治療后再出血發(fā)生率（艾司奧美拉唑全球多中心研究）,32,2020/9/4,艾司奧美拉唑（艾速平）顯著減少上消化道再出血的發(fā)

8、生,72h再出血發(fā)生率(%),72小時(shí)再出血發(fā)生率僅為0.9%，較西咪替丁降低5.4倍,Bai Y, et al. Adv Ther, 2015,32(11):1160-1176.,33,2020/9/4,其他PPI應(yīng)用于PU復(fù)發(fā)出血臨床試驗(yàn),內(nèi)鏡治療后靜脈PPI（泮托拉唑，奧美拉唑）與靜脈H2RA（雷尼替丁，法莫替?。┑碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，出血率沒(méi)有顯著差異1,2。,34,van Rensburg C, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2009, 29(5):497-507. Kamada T,et al. Aliment Pharmacol Ther. 2005

9、, 21 Suppl 2:73-8.,泮托拉唑：80mg+8mg/h, 72h 雷尼替丁: 50mg+13mg/h, 72h,奧美拉唑：40mg/d, i.v.gtt. 72h 法莫替?。?0mg/d, i.v. 72h,2020/9/4,大劑量PPI靜脈使用,薈萃分析結(jié)論： 可以降低再出血發(fā)生率、再次內(nèi)鏡檢查率、手術(shù)率、輸血率和死亡率,Leontiadis G, Gastroenterology 2009,符合成本效益原則：,Barkun AN.Aliment Pharmacol Ther 2004 Lee KK. Gastrointest Endosc 2003,35,2020/9/4,大

10、劑量PPI口服,亞洲研究結(jié)論： 奧美拉唑 40 mg Bid X5 天,再出血率由21% 降至 7 % 奧美拉唑 20 mg Qid X5 天,再出血率下降50%,Javid G. Am J Med 2001,Kaviani MJ .Aliment Pharmacol Ther 2006,ICON-UGIB ：標(biāo)準(zhǔn)口服劑量的4倍,36,2020/9/4,小劑量PPI靜脈使用,研究結(jié)果不一致 尚無(wú)足夠證據(jù)支持小劑量靜脈使用PPI 可以降低內(nèi)鏡治療后再出血率,37,2020/9/4,若內(nèi)鏡治療失敗，血管栓塞介入治療作可為外科手術(shù)之外的另一種治療選擇,38,2020/9/4,血管栓塞 Vs 外科手術(shù)

11、,Ripoll. J Vas Interv Radiol 2004,回顧性研究： 兩者在再出血率、再手術(shù)率和死亡率方面無(wú)差異,彈簧圈為最常用的栓塞材料,39,2020/9/4,建議,內(nèi)鏡治療失敗的患者，若不能承受手術(shù)，可考慮血管栓塞治療 亟需前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究以探討血管栓塞介入治療的確切臨床療效,40,2020/9/4,止血后的處理,既往有潰瘍出血的關(guān)節(jié)炎患者，需服用 NSAIDs a.非選擇性NSAID+PPI或選擇性COX-2抑 制劑均能降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，但再出血 風(fēng)險(xiǎn)仍較高 b.選擇性COX-2抑制劑+PPI效果最佳,41,2020/9/4,抗血小板治療是國(guó)際心腦血管疾病防治指南的重要組成

12、部分,包括阿司匹林在內(nèi)的抗血小板治療獲益被大量臨床研究和指南肯定,AHA/ASA 缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南,42,2020/9/4,任何藥物都是一柄“雙刃劍”抗血小板藥物在獲益的同時(shí)亦存在風(fēng)險(xiǎn),Hematology Am Soc Hematol Educ Program.2011;2011:62-9,無(wú)論何種抗血小板藥物均存在風(fēng)險(xiǎn),43,2020/9/4,識(shí)別易發(fā)生消化道損傷的人群,消化道出血/潰瘍病史,65歲以上,聯(lián)合使用NSAIDs /糖皮質(zhì)激素,聯(lián)合使用抗血小板 或抗凝藥,有消化不良或有胃食管反流癥狀,HP感染、吸煙、飲酒等,中華內(nèi)科雜志，2013，52（3）：264-270.,4

13、4,2020/9/4,Am J Gastroenterol 2007;102:507515,胃粘膜保護(hù)劑與消化性潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)分析,阿司匹林+PPI顯著降低消化性潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn),45,2020/9/4,服用阿司匹林的心臟栓塞高?；颊?，潰瘍出血經(jīng)成功止血后，應(yīng)盡快恢復(fù)阿司匹林的使用,46,2020/9/4,內(nèi)鏡止血后使用阿司匹林是否增加再出血率？,Sung JJ.Ann Intern Med 2010,試驗(yàn)組：阿司匹林+PPI 對(duì)照組：安慰劑+PPI,再出血率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,47,2020/9/4,出血后停用阿司匹林是否增加死亡率？,停用阿司匹林增加心腦血管等不良事件發(fā)生率，從而增加死亡率,Sung JJ.Ann Intern Med 2010,48,2020/9/4,恢復(fù)阿司匹林使用的時(shí)間,80%的再出血發(fā)生在3天內(nèi) 停用阿司匹林后其抗血小板活性仍維持?jǐn)?shù)天,Sung JJ.Ann Intern Med 2010,Patrono C. N Engl J Med. 2005,共識(shí)建議：止血后3-5天恢復(fù)使用阿司匹林,49,2020/9/4,潰瘍出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，推薦低劑量阿司匹林聯(lián)用PPI，不推薦單用氯吡格雷,50,2020/9/4,有出血史的患者ASAPPI效果優(yōu)于氯吡格雷,*P=0.001,消化性潰瘍出血,51,對(duì)于接受雙聯(lián)抗血小板治療（氯吡格雷 +阿司匹林）患者，預(yù)防性使用