1、第十二章 唾液腺常見疾病 Salivary Gland Diseases,唾液腺（salivary gland)概述,又稱涎腺，由三 對大唾液腺(腮腺、下頜下腺、舌下腺)以及位于口腔、咽部、鼻腔和上頜竇黏膜下層的小唾液腺組成 唾液腺的腺泡分為漿液性腺泡、粘液性腺泡以及漿液-粘液混合性腺泡3種。（腮腺-漿液性腺體，下頜下腺-以漿液為主的混合性腺體，舌下腺和其他小腺體為以粘液為主的混合性腺體）,唾液腺的解剖,腮腺（parotid gland）：最大，略呈三角楔形，位于外耳道前下方，咬肌后部的表面，腺的后部特別肥厚，深入到下頜后窩內(nèi)。由腺的前端靠近上緣處發(fā)出腮腺管，在距顴弓下方約一橫指處經(jīng)咬肌表面前

2、行，繞過咬肌前緣轉(zhuǎn)向深部，穿過頰肌開口于頰部粘膜，開口處形成一個粘膜乳頭，恰和上頜第二磨牙相對。 下頜下腺（submandibular gland）：略呈卵圓形，位于下頜下三角內(nèi)，下頜骨體和舌骨舌肌之間。由腺的內(nèi)面發(fā)出下頜下腺管，沿口底粘膜深面前行，開口于舌下肉阜。 舌下腺（sublingual gland）：最小，細(xì)長而略扁。位于口底粘膜深面。其排泄管有大小兩種小管約有5-15條，直接開口于口底粘膜；大管另一條常與下頜下腺管匯合或單獨開口于舌下肉阜。,第一節(jié)唾液腺炎癥（sialadenitis),化膿性、病毒性和特異性三類 腮腺頜下腺舌下腺、小涎腺,一、急性化膿性腮腺炎（acute pyog

3、inic parotitis）,病因 以前腹部大手術(shù)后，稱手術(shù)后腮腺炎（現(xiàn)已少見） 慢性腮腺炎急性發(fā)作或鄰近組織急性炎癥擴散，腮腺損傷 病原菌：金葡菌為主，其次為鏈球菌及其他菌體 嚴(yán)重的全身性疾病，機體抵抗力下降時逆行性感染腮腺,臨床表現(xiàn),常單側(cè)發(fā)病； 紅腫熱痛，以耳垂為中心； 導(dǎo)管口紅、擠壓有膿性分泌物; 膿腫形成向相鄰組織間隙擴散，穿破腮腺筋膜及相鄰組織，外耳道，翼腭窩、咽旁、頜后、下頜角區(qū)，甚至通過顱底擴散到顱內(nèi)，危及生命。,診斷與鑒別診斷,臨床表現(xiàn)，全身中毒反應(yīng)及局部穿刺，抽出膿液而確診。 輔助檢查 血象高，急性化膿性腮腺炎不宜作腮腺造影，以免促使感染擴散。 鑒別診斷： 咬肌間隙感染：

4、腫脹中心及壓痛點，張口度導(dǎo)管口 流行性腮腺炎：流行史、導(dǎo)管口，淋巴比例,治療,應(yīng)針對全身狀態(tài)、病程階段，采取相應(yīng)治療措施，病人的營養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡。 抗生素選擇 患側(cè)腮腺導(dǎo)管口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實驗，有針對地選用抗生素。 保守治療：熱敷等理療，1毛果蕓香堿、Vitc片含服 切開引流 指征：皮膚暗紫，凹陷性水腫，跳痛、壓痛點、穿刺見膿，導(dǎo)管溢膿、全身癥狀 方法：局麻，“S”切口，逐層切開，置引流條,二、慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎（chronic recurrent parotitis）,病因 兒童和成人均可發(fā)生，轉(zhuǎn)歸不同。 兒童先天結(jié)構(gòu)異?；蛎庖呷毕荩庖呦到y(tǒng)發(fā)育不成熟，上感或口腔病灶容易逆行性感染腮腺

5、。 成人兒童復(fù)發(fā)性腮腺炎延期愈合而來。,臨床表現(xiàn),兒童以5歲最多見，男多于女。 腮腺反復(fù)腫脹不適，較流行性腮腺炎輕，皮膚潮紅，擠壓導(dǎo)管口有膿液或膠凍狀液體流出。 數(shù)周或數(shù)月發(fā)作一次不等，年齡越小，發(fā)作越頻繁。,診斷和鑒別診斷,診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)及腮腺造影（末梢導(dǎo)管呈點狀、球狀擴張，排空遲緩。主導(dǎo)管及腺內(nèi)導(dǎo)管無異常） 鑒別：兒童流行性腮腺炎（特點）； 成人與舍格倫綜合征鑒別。,治療,兒童復(fù)發(fā)性腮腺炎多在青春期后自愈。 增強抵抗力，減少復(fù)發(fā)為原則。 多飲水、按摩腺體幫助排空，保持口腔衛(wèi)生，刺激唾液分泌。 炎癥急性發(fā)作可用抗生素。,三、慢性阻塞性腮腺炎（chronic obstructive par

6、otitis）,又稱腮腺管炎 病因： 導(dǎo)管口損傷，疤痕愈合； 結(jié)石、異物：遠端導(dǎo)管擴張 導(dǎo)管系統(tǒng)過長、狹窄。,臨床表現(xiàn),多為單側(cè)受累，也可雙側(cè)，不明確起病時間； 腮腺區(qū)反復(fù)腫脹，與進食有關(guān)，擠壓有“咸味”從導(dǎo)管口流出，頓感輕松； 腮腺區(qū)輕微腫脹，導(dǎo)管口發(fā)紅，流出粘稠蛋清樣液，有時有粘液栓子。病程久者，腺體萎縮，頰粘膜下捫及腮腺導(dǎo)管呈條索狀； 腮腺造影：導(dǎo)管狹窄，部分?jǐn)U張似臘腸狀。,診斷和鑒別診斷,診斷：臨床表現(xiàn)造影（結(jié)石、導(dǎo)管擴張、狹窄，呈臘腸樣改變） 鑒別： Sjogren綜合征 成人復(fù)發(fā)性腮腺炎,治療,保守治療： 成人患者如發(fā)現(xiàn)有結(jié)石、導(dǎo)管口狹窄，則去除結(jié)石，擴張導(dǎo)管口，藥物沖洗（碘甘油、

7、抗生素）； 促進腺體分泌，溫鹽水漱口 。唾液腺鏡沖洗灌注藥物。 手術(shù)治療：保守治療無效者，行腮腺腺葉切除術(shù)。,四、涎石病與頜下腺炎(sialolithiasis),涎石?。合袤w內(nèi)或?qū)Ч軆?nèi)鈣化沉積，導(dǎo)致唾液排出受阻、繼發(fā)感染。 部位：頜下腺、腮腺、小涎腺 頜下腺多見的原因： 導(dǎo)管較長，彎曲，逆動力運行 唾液成分（鈣磷濃度高）,臨床表現(xiàn),歲中、青年人多見。 堵塞癥狀：進食時頜下腺區(qū)腫脹和疼痛。 炎癥表現(xiàn)：急性發(fā)作時，頜下區(qū)腫脹，皮膚顏色正常，頜下腺導(dǎo)管口紅腫，擠壓腺體，有膿液溢出。轉(zhuǎn)為慢性后，發(fā)生進食后反復(fù)腫脹，腺體呈硬結(jié)性腫塊。雙合診可捫及導(dǎo)管結(jié)石。,診斷,根據(jù)臨床特點：堵塞、炎癥癥狀、雙合診

8、輔助檢查：下頜咬合片，腮腺涎石具有X線透射性。一般不作涎腺造影。 鑒別診斷： 舌下腺腫瘤：舌麻、舌痛（持續(xù)性），無堵塞癥狀、X線（一） 頜下腺腫瘤：病史（堵塞），進行性長大 頜下間隙感染：牙源性、分泌液正常、無堵塞史,治療,一般手術(shù)治療，目的：取出涎石，促進唾液排除，緩解癥狀，全身抗炎治療。 頜下腺導(dǎo)管取石術(shù) 頜下腺切除術(shù),第二節(jié) 舍格倫綜合征（Sjogren syndrome),定義：一種自身免疫性疾病，主要破壞外分泌腺，導(dǎo)致粘膜及結(jié)膜干燥，90%發(fā)生于中老年婦女。 病變限于外分泌腺本身者稱原發(fā)性，同時伴其他自身免疫病者稱為繼發(fā)性。 涉及多種因素，但其根本原因和發(fā)病機制不清楚。主要與自身免疫

9、有關(guān)。,臨床表現(xiàn),眼部癥狀：眼干（淚腺病變、淚液）異物、燒灼、磨擦感，失明。 口腔病變表現(xiàn)：口干（涎腺病變，涎液）口腔灼熱，發(fā)粘，味覺失常；3060涎腺腫大（腮腺），易發(fā)齲齒。 結(jié)締組織疾病：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡等。 腺體腫大以腮腺最常見，彌漫性，邊界不清。少數(shù)可觸及結(jié)節(jié)狀腫塊，稱為類腫瘤型舍格倫綜合征。,診 斷,詢問病史 檢查 淚腺功能檢查（施墨試驗）；唾液流量測定；核素唾液腺功能檢查；唇腺活檢；免疫學(xué)檢查；唾液腺造影檢查。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一 原發(fā)性Sjogren綜合征：干燥性角膜結(jié)膜炎，下唇小涎腺局灶性涎腺炎 繼發(fā)性Sjogren綜合征：確認(rèn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或其它結(jié)締組織疾病，具有上

10、述原發(fā)性綜合征一個或以上標(biāo)準(zhǔn) 多為主觀癥狀，多種檢查手段并非特異，因此，必須根據(jù)多項檢查結(jié)果，排除其它疾患所致的類似癥狀后綜合分析，協(xié)助診斷。,治療,尚無最佳療法，治療全身性疾患和改善局部癥狀。 對癥治療 眼干滴眼藥物 口干濕潤口腔（漱口） 腮腺炎抗生素 中醫(yī)辨證施治 免疫治療 手術(shù)治療：結(jié)節(jié)型可摘腺體,第三節(jié) 唾液腺黏液囊腫（mucocele),最常見的唾液腺瘤樣病變。 病因： 導(dǎo)管、腺體破壞外滲性囊腫（80%以上），無上皮襯里，由創(chuàng)傷引起； 導(dǎo)管阻塞儲留性囊腫。 臨床表現(xiàn)： 粘液囊腫：下唇、舌尖腹側(cè)，青少年 舌下腺囊腫：三種表現(xiàn)，穿刺有粘液絲,臨床表現(xiàn),粘液囊腫：下唇、舌尖腹側(cè)，青少年 舌

11、下腺囊腫：三種表現(xiàn)（單純型、口外型、啞鈴型），穿刺有粘液絲,診斷與鑒別診斷,診斷：不難，需鑒別如下疾?。?口底皮樣囊腫：口底正中，面團樣，無波動感。 頜下區(qū)囊性水瘤：嬰幼兒，穿刺內(nèi)容物稀薄，無粘液，淡黃清亮，涂片鏡檢見淋巴細(xì)胞。,治療,沾液囊腫： 注入2碘酊，0.2-0.5ml,破壞腺泡，不再分泌 手術(shù)摘除 舌下腺囊腫：手術(shù)切除舌下腺，囊壁不處理，抽吸，加壓,第四節(jié) 唾液腺腫瘤,組織來源廣泛，95%來自于腺上皮。 腫瘤類型多樣，生物學(xué)行為復(fù)雜而特異。 臨床治療主要依據(jù)其病理和生物學(xué)特點而制定，預(yù)后各異。,診斷,腮腺區(qū)包塊類型繁多，治療方案不盡相同，故在手術(shù)前明確診斷是十分重要的。通過詳細(xì)詢問病

12、史及仔細(xì)的望診、觸診等檢查，結(jié)合涎腺腫瘤的臨床表現(xiàn)特點，?？勺鞒龀醪降呐袛?。例如長期生長緩慢的符合良性腺瘤臨床特點的涎腺腫瘤，近期內(nèi)突然生長加速、并出現(xiàn)疼痛、皮膚或粘膜潰瘍或面癱等癥狀應(yīng)考慮為腺瘤惡變。,診斷方法,B超和彩色多普勒超聲 CT及核磁共振成像 細(xì)針吸取活檢 快速冰凍活檢：術(shù)中行冰凍活檢以確定其良、惡性以及手術(shù)方案，具有實用價值。最終確診靠病理切片檢查。 為避免破壞包膜的完整性而造成腫瘤細(xì)胞外溢和種植，故對腮腺區(qū)及頜下腺的包塊禁忌做活檢。,一、唾液腺良性腫瘤,良性腺瘤臨床表現(xiàn) 病程長，膨脹性生長，無痛性腫塊，有纖維包膜，周界清楚，表面光滑或呈分葉狀，不粘連，移動。 腮腺深葉的腫瘤常向

13、咽側(cè)及軟腭方向生長，咽側(cè)膨隆、軟腭腫脹、扁桃體及懸雍垂移位；并將咽旁間隙內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)推向內(nèi)側(cè)，雙手觸診時，可感到頸部大血管的移位和搏動，這種檢查可以鑒別腫瘤是否來源于腮腺深葉（咽旁腫瘤）。,（一）多形性腺瘤（pleomorphic adenoma）,混合瘤，屬于上皮源性腫瘤。出現(xiàn)粘液、軟骨樣組織為特征，組織病理形態(tài)學(xué)上多樣性表現(xiàn)。 唾液腺腺最常見的良性腫瘤，多發(fā)生于腮腺，其次為腭部的小涎腺和頜下腺。 是具有侵襲性，包膜不完整。 部分可惡變，屬“臨界瘤” 。,臨床表現(xiàn),最常見于腮腺，次為頜下腺，舌下腺極少見。小唾液腺以腭部多見。3050歲。 無痛、緩慢漸進性生長，無意中發(fā)現(xiàn)，質(zhì)韌、活動、表面結(jié)節(jié)

14、狀。 瘤體再大也不影響面神經(jīng)功能。 腮腺深葉混合瘤，軟腭膨隆，軟腭偏斜，不影響張口。 突然出現(xiàn)生長加速，伴疼痛、面癱等癥狀時，應(yīng)考慮惡變可能。,診斷,根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)；結(jié)合B超、CT等影像學(xué)檢查 細(xì)針吸細(xì)胞學(xué)檢查 術(shù)中冰凍 注意：大唾液腺腫瘤禁忌切取活檢，以免造成種植轉(zhuǎn)移,治療,腮腺多形性腺瘤的功能性手術(shù)：包括腫瘤在內(nèi)的正常腮腺組織內(nèi)切除、保留面神經(jīng)。 頜下腺腫瘤連同腺體一并切除 不能單純摘除腫瘤，即剜除術(shù),（二）Warthin瘤,又名腺淋巴瘤（adenolymphoma），為迷走于淋巴組織中的腺體腫瘤變。 好發(fā)于男性，男女之比約為6:1，與吸煙有關(guān)。主要發(fā)生于腮腺。占腮腺良性腫瘤的20.6

15、%。 常見部位是在腮腺下極，無自覺癥狀，可有消長史。 類圓形、光滑，質(zhì)地軟，有時有囊性感。常呈多發(fā)性,診斷,根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合性別、年齡、腫瘤部位等因素及仔細(xì)的臨床檢查，一般不難做出診斷。也可采用99mTc（高锝de)核素顯像顯示腫瘤位置作為輔助診斷，即成“熱”結(jié)節(jié)。,治療及預(yù)后,Warthin瘤的治療為手術(shù)切除，以往有采用剜出術(shù)者，易復(fù)發(fā)，后主張連同腫瘤周圍0.5cm正常腺體組織切除術(shù)。術(shù)中須切除腮腺后下極及其周圍淋巴結(jié)。 徹底切除后一般不會復(fù)發(fā)，也極少惡變，預(yù)后良好。,二、唾液腺惡性腫瘤,（一）粘液表皮樣癌（mucoepidermoid carcinoma）,涎腺粘液表皮樣癌在涎腺惡性腫瘤

16、中發(fā)病率最高，占第一位。 發(fā)生于大涎腺者以腮腺居多，發(fā)生于小涎腺者以腭部最多見，其次是頜下腺和舌下腺，其他小涎腺也可發(fā)生，特別是磨牙后腺。女性發(fā)病率較高于男性。,臨床表現(xiàn),高分化型多呈緩慢生長的無痛性腫塊，界清，質(zhì)地中等，可有面癱，但淋巴及血行轉(zhuǎn)移率低。 低分化型生長速度快，質(zhì)地硬，界限不清，活動度差，與周圍組織粘連甚至固定，可有疼痛，有面神經(jīng)麻痹癥狀。頸淋巴轉(zhuǎn)移率高，可出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移。術(shù)后易復(fù)發(fā)。,診斷與治療,高分化粘液表皮樣癌臨床上與多形性腺瘤難以鑒別，一般在手術(shù)中作冰凍活檢后方能確診。低分化型伴有腺實質(zhì)破壞者，在涎腺造影中可有導(dǎo)管中斷，遠端導(dǎo)管出現(xiàn)部分或完全不充盈也可能出現(xiàn)分支導(dǎo)管破壞、碘

17、油外漏等惡性腫瘤表現(xiàn)。 最后確診主要靠病理診斷。 手術(shù)治療，化療，放療，生物治療,預(yù)后,粘液表皮樣癌患者預(yù)后因腫瘤的分化程度的差異而不同。高分化粘液表皮樣癌術(shù)后可能復(fù)發(fā)，但很少發(fā)現(xiàn)頸淋巴轉(zhuǎn)移，血行性轉(zhuǎn)移更為少見。患者術(shù)后生存率較高，預(yù)后較好。低分化粘液表皮樣癌術(shù)后容易復(fù)發(fā)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，且可出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，患者預(yù)較差。,（二）腺樣囊性癌（adenoid cystic carcinoma）,腺樣囊性癌在小涎腺中發(fā)病率較高，最常見于腭部和腮腺及頜下腺；發(fā)生于舌下腺的腫瘤多為囊性腺樣癌。在口底、牙齦及唇部等也可發(fā)生。在頜下腺及舌下腺中是居首位的惡性腫瘤。,重要臨床特點,腫瘤易侵犯神經(jīng)并沿神經(jīng)擴散： 發(fā)生于腮腺者 發(fā)生于腭部者 發(fā)生于頜下腺者 腫瘤浸潤性極強，與周圍組織界限不清。 手術(shù)后易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率可高達30%50%。 腫瘤沿血循環(huán)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移率可高達40%，為