1、2011年8月25日護理查房,冠狀動脈搭橋術后的護理 康復科 武艷群,查房目的,掌握冠狀動脈搭橋術后患者相關護理問題的處理，更好地觀察與護理此類術后的患者。 如何幫助指導患者及早進入主動康復階段，達到正?；蚪咏５倪\動量和生活質(zhì)量。,病例匯報,黃巧蓮，女，63歲，8月14日 23:55 平車推入病房，診斷 腦梗死、2型糖尿病、冠狀A硬化性腦病、陳舊性心肌梗塞、冠脈搭橋術后、心律失常、房早，主因意識不清伴左側肢體無力2小時入院，入科時呈嗜睡狀態(tài)，雙側瞳孔等大等圓直徑約2.5mm,對充反射靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力2段，胸前正中線可見約20cm手術癱瘓，愈合良好，雙下肢有3處條狀皮損瘢痕，

2、入科T36.6攝氏度，P70次/分,R18次/分，BP/108/68mmHg。一級護理，低鹽低脂糖尿病飲食，記出入量，Q 2h觀察意識瞳孔，查葡萄糖11.7mmol/L，餐后葡萄糖9.08mmol/L。既往有心肌梗塞、2型糖尿病病史，25日前曾行冠脈搭橋手術，心電圖室：竇性心率、房性早搏。頭CT示：雙側基底節(jié)區(qū)、腔隙性腦梗塞，頸部血管彩超提示：雙側頸動脈粥樣硬化斑塊形式；雙下肢血管彩超提示：雙下肢動脈及深靜脈未見明顯異常；顱腦核磁示：右側丘腦梗塞等； 治療上給予雙重抗血小板，改善循環(huán)，腦保護，保護胃黏膜治療，加用“納洛酮”促醒治療。8.16 患者神智轉(zhuǎn)清，左上肢肌力3級，8.18 改為二級護理

3、?；颊攥F(xiàn)坐左側肢體肌力5級，可隨意下地活動，無不適。,概述,冠狀動脈搭橋術就是在冠狀動脈狹窄的近端和遠端之間建立一條通道，使血液繞過狹窄部位而到達遠端，猶如一座橋梁使公路跨過山壑江河暢通無阻一樣，不同的是所用材料不是鋼筋水泥，而是自身的大隱靜脈、乳內(nèi)動脈、胃網(wǎng)膜右動脈、橈動脈、腹壁下動脈等。,基本定義,冠狀動脈搭橋術，是讓心臟搏出的血從主動脈經(jīng)過所架的血管橋，流向因引起狹窄或梗阻的冠狀動脈遠端而到達缺血的心肌，從而改善心肌的缺血、缺氧狀態(tài)。這種心肌血運的重建術，叫作冠裝動脈搭橋術。冠狀動脈搭橋術是取一段自身的正常血管，吻合在升主動脈和冠狀動脈狹窄病變遠端之間。這樣，主動脈的血液就可以通過移植血

4、管（橋血管）順利到達冠狀動脈狹窄病變遠端，恢復缺血心肌的正常供血，達到解除心絞痛、改善生活質(zhì)量、防止嚴重并發(fā)癥的目的。,檢查項目,接受冠狀動脈搭橋手術前通常需要完成的檢查 1、病史采取。 2、體格檢查。 2、心電圖、超聲心動圖和冠狀動脈造影，及其心電圖或超聲負荷試驗。 4、血液生化檢查，如化驗血細胞、出凝血時間、肝腎功能及血電解質(zhì)等,冠狀動脈造影,手術意義,1、通過改善心肌供血，減少心絞痛發(fā)作等可改善患者的生活質(zhì)量，甚至可以讓患者基本恢復既往的日常生活。 2、可以改善因心肌梗死導致心力衰竭。 3、預防猝死和增加生存機會。,適應病癥,冠狀動脈搭橋術始于1964年，其方法是取自身的下肢靜脈或內(nèi)乳動

5、脈作為搭橋的材料。在體外循環(huán)下，使心臟停跳，并在主動脈與冠狀動脈病變的遠端之間搭橋。其適應癥是： （1）心絞痛 經(jīng)內(nèi)科治療不易緩解，影響正常的工作和生活，又經(jīng)冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈主干或主要分支有70%以上狹窄，且其遠端通暢者。左冠狀動脈主干嚴重狹窄者容易發(fā)生猝死，應視為冠狀動脈搭橋術的適應證。,適應病癥,（2）急性心肌梗塞 急性心肌梗塞6小時以內(nèi)行急診主動脈-冠狀動脈搭橋術，可改善梗塞區(qū)心肌血運，縮小壞死區(qū)。近來，這種手術的危險性已接近擇期手術。 （3）冠狀動脈嚴重狹窄 冠狀動脈三個主要分支（前降支、回旋支、右冠狀動脈）有重度狹窄者（狹窄程度超過75%），不論證狀輕重，均應考慮手術。,實施

6、方式,冠狀動脈搭橋如何實施？ 冠狀動脈搭橋術是用取自患者自身其它部位的動脈或靜脈作為“橋”，以連接冠狀動脈狹窄段的遠和近端的一種外科治療手段，即用血管搭橋的方式跨越狹窄的血管段，以改善缺血心肌的供血。以往冠狀動脈搭橋術屬高難度手術，如今不少大型醫(yī)院均可以開展該項手術，亦是美國最常見的開胸手術。,最后，需要指出的是冠狀動脈搭橋術并不是治療冠心病的唯一手段，其它治療冠心病的重要手段尚有生活方式的修正（如戒煙、運動、減肥和放松）、藥物治療和介入治療（如冠狀動脈成形術支架置入）。 另外，移植的血管（作為橋的血管）亦可出現(xiàn)粥樣硬化，故已行冠狀動脈搭橋術治療的患者在以后的若干年中仍有可能需要再次接受該手術

7、治療。,護理問題（趙小姣）,活動無耐力 消極、恐懼、焦慮 皮膚完整性受損 下肢靜脈血栓 營養(yǎng)失調(diào) 睡眠型態(tài)紊亂,護理措施（史美榮）,飲食 適當控制淀粉類主食，即吃八分飽，減輕體重。主食除米面以外，適當搭配雜糧及豆類。瘦肉（雞、魚）每日100150克，不吃肥肉，少吃動物內(nèi)臟。用植物油，不用或少用動物油。青菜、水果多吃有益?；ㄉ?、核桃仁亦干果亦可，但不宜過量。鹽要控制，成人每天攝入56克食鹽足以。 如合并糖尿病需限制糖類、脂肪、淀粉的攝入，積極治療糖尿病。并堅決戒煙。禁酒，即使是葡萄酒，也應有所節(jié)制。最有益的飲料是白開水和淡茶水，不要多喝含糖飲料。,護理措施,嚴格遵醫(yī)囑服藥，按時按量服用，要知道服

8、用藥物的名稱和外觀。一般情況下，術后應長期服用抗血小板藥物（腸溶阿司匹林等），服用血管擴張劑控制血壓、醫(yī)生指導下控制血糖、血脂。下肢浮腫可適當限鹽、利尿。,護理措施,適當運動。以下是推薦的活動計劃：第一周：每天兩次，每次5分鐘散步，活動后抬高下肢。第二周：每天兩到三次，每次10分鐘散步，活動后抬高下肢。第三周：每天兩到三次，每次20分鐘散步，每次活動后抬高下肢休息30分鐘。走、坐交替，午睡和夜間休息如常。 術后3月以后，要循序漸進、持之以恒。運動前要做好準備活動，如果在運動中出現(xiàn)胸悶、胸痛、憋氣、頭暈、心跳加快等不適，應立即停止活動，待癥狀消失后，再以較慢地速度繼續(xù)活動，循序漸進，逐日增加 患

9、者可隨身攜帶硝酸甘油等急救藥品，以備不時之需。飯前、飯后不要立即運動。陰雨天、氣候悶熱或寒冷時，應減少運動量或暫停運動。運動后，應休息20分鐘再沐浴。,護理措施,做好心理護理，使患者保持積極健康的心態(tài)，不宜激動。 規(guī)律生活，充分休息，改變不良的生活習慣，戒煙限酒，同時避免被動吸煙。 取下肢靜脈搭橋的患者應穿彈力襪，抬高下肢，有利于側支循環(huán)形成，減少腫脹。,備注,患者合并有腦梗死，需要了解腦梗死的相關疾病知識，更好的護理患者。,概 念（劉苗苗）,腦梗死 系各種原因?qū)е履X動 脈血流中斷，局部腦組 織發(fā)生缺血缺氧性壞死或 腦軟化而出現(xiàn)相應神經(jīng)功能缺損。,病因與發(fā)病機制（楊雯）,病因 腦動脈粥樣硬化（

10、伴高血壓最常見）；腦動 脈炎；先天性腦動脈狹窄； 血液粘稠度增加。 誘因 所有導致血流緩慢、血壓降低的因素。,發(fā)病機制 粥樣斑塊脫落管壁潰瘍plt粘附血栓 促進 管腔狹窄 血壓下降、血流緩慢、脫水,病理與病理生理（王煥琴）,病理分期（梗死后） 超早期（16h） 急性期（624h） 壞死期（2448h） 軟化期（3d3W ） 恢復期（34W后）,病理生理 缺血半影區(qū)（半暗帶: IP）： 梗死灶中心壞死區(qū)周圍可恢復的部分血流 灌注區(qū)。 治療時間窗： 卒中發(fā)生后最有效的治療時間（6h之內(nèi)）。,臨床表現(xiàn)（吳莎）,臨床特點 多見于50歲以上有動脈粥樣硬化、高血壓、 糖尿病者； 安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，部分有

11、前驅(qū)癥狀（肢 體麻木、無力等）； 起病緩慢，癥狀在數(shù)小時到3天達高峰； 多無頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。,臨床類型 完全型卒中（complete stroke）； 進展型卒中（progressive stroke）； 緩慢進展型卒中； 大塊梗死型卒中（大面積梗死）； 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失。,臨床表現(xiàn),特 別 提 示,因梗死部位不同表現(xiàn)亦異 最常見表現(xiàn)為： 失語、偏癱、偏身感覺障礙,實驗室及其他檢查,頭顱CT 2448h后出現(xiàn)低密度影像。 腦血管造影 顯示動脈瘤、動脈炎、狹窄和閉塞部位。 血生化 血糖、血脂、血流變等。,實驗室及其他檢查,腦脊液 非必檢項目。 外觀正?；蜓裕ǔ鲅怨Ｋ溃?。

12、壓力正?；蛟龈撸ù竺娣e梗死）。,診斷要點,50歲以上 高血壓、糖尿病、高血脂、高血糖病史 安靜狀態(tài)下發(fā)病 局灶定位癥狀而無全腦癥狀 頭顱CT呈低密度影像,治療要點,急性期溶栓 時間：發(fā)病后6h以內(nèi)。 藥物：尿激酶、鏈激酶、t-PA。 年齡 75歲；無明顯意識障礙；發(fā)病 6h； 癱瘓肢體肌力 3級；排除TIA；CT排除腦 出血而低密度影尚未出現(xiàn)；無出血性疾病或 出血素質(zhì)。,急性期調(diào)整血壓 高血壓（收縮壓220mmHg）： 卡托普利維持血壓于180100mmHg。 低血壓： 生脈飲、參脈注射液等適當升血壓。 急性期控制腦水腫 腦水腫高峰期為病后48h5d。 20甘露醇、10復方甘油、速尿、白蛋白。

13、 重者予20甘露醇 地塞米松10mg靜脈點滴。,急性期改善微循環(huán) 低分子右旋糖酐。 急性期抗凝 肝素、華法令。 急性期血管擴張劑 應用時間： 發(fā)病以后24h內(nèi)或2w以后。 常用藥物： 尼莫地平、尼卡地平、鹽酸氟桂嗪、西比靈。 引起問題： 加重腦水腫；降低病變區(qū)血流量。,急性期高壓氧 促進側支循環(huán)形成；“反盜血”；增強腦組織有 氧代謝。 急性期抗血小板聚集 腸溶阿司匹林、雙嘧達莫。 急性期腦代謝活化劑和中藥 胞二磷膽堿、腦活素、心腦通、都可喜等。 丹參、川芎嗪、脈絡寧、黃芪。 急性期手術 頸動脈內(nèi)膜切除手術、顱內(nèi)外動脈吻合術及 開顱減壓術等。,恢復期 促進康復： 按摩、被動運動、針灸、理療、功能

14、訓練。 預防性用藥： 腸溶阿司匹林、尼莫地平、維生素E,護理評估（劉?。?病史 病因和誘因、主要及其伴隨癥狀、高危因素。 身體評估 生命體征、意識和精神狀態(tài)、肌力和肌張力、 語言功能等。 輔助檢查 血糖、血脂、血流變、頭顱CT等。,常用護理診斷（郭慧淵）,軀體移動障礙 與神經(jīng)細胞損害有關。 吞咽障礙 與肢體癱瘓和認知障礙有關。 語言溝通障礙 與語言中樞功能受損有關。,護理目標（李彥娜）,病人軀體活動能力恢復到最佳狀態(tài) 病人吞咽功能逐漸恢復正常 病人語言表達能力逐漸恢復或達最 佳狀態(tài),護理措施（張阿芳）,軀體移動障礙 心理和生活護理；康復訓練；安全和用藥護理。 吞咽障礙 評估癥狀的嚴重程度；加強飲食指導；防止 發(fā)生窒息；加強鼻飼飲食的護理。 語言溝通障礙 心理支持；漸進性語言訓練。,護理評價（）,病人肢體肌力逐漸恢復且生活自理能力增強 病人吞咽功能逐漸恢復且未出現(xiàn)營養(yǎng)失調(diào) 病人能與他人進行有效