1、,爆發(fā)的調查,1,黑龍江省某縣鎮(zhèn)的城西小學 師生1107人， 分五個年級二十一個班。 1971年7月15日, 在學生中發(fā)生一些胃腸炎及少量疑似傷寒病人。 7月19日和20日, 則發(fā)生大量疑似傷寒病人。,2,該情況引起當地有關部門及防疫單位的重視，省也派出了又醫(yī)療和防疫人員組成的醫(yī)療隊，以小學校為病房進行就地治療并進行了有關的流行病學調查分析。 接到上述疫情后，首先應做那些爆發(fā)調查準備工作？ 1 準備好各種調查備用品（調查卡片、取樣器材等）； 2 消毒、殺蟲、滅鼠藥品； 3 疫區(qū)處理器械； 4 治療預防藥品、器材； 5 了解疫區(qū)有關情況； 6 熟悉疾病的微生物學傳染病學（臨床、流行病學）。,3,

2、到達現場后，要初步了解情況，然后馬上進行調查。 （一）核實診斷：（臨床、實驗、流行病學）同一次爆發(fā)的病例，臨床表現大同小異，所以可根據部分病人的主要臨床表現（癥狀、體征）實驗室結果，迅速地做出正確綜合診斷。 可用實驗室的方法確診一部分病人，其他人可用臨床診斷的方法； 特別要注意該病表現出來流行病學特點， 核實診斷。,4,臨床表現： 起病急、寒戰(zhàn)、高熱（91.9）， 頭痛（61.2）， 頭暈（75.8 全身不適（45.7），惡心（48.1）， 嘔吐（27.7），腹痛（72.9）， 肝脾腫大（47.0），腹瀉（34.8）， 尚有便秘和皮疹。 病程短較，退熱時間快，一般入院治療七天后即開始下熱。 在

3、451名住院病人中除兩名合并腸穿孔外，絕大部分經過良好。 根據以上材料, 你考慮是什么??？,5,實驗室檢查結果: 1. 白細胞在437人中， 60008000以上者未17.4 6000以下的占51.5， 3000以下者19例，占4.3。 2. 在發(fā)病期間采血106份， Widel反應 ：TO、TH達1：160者又73例，占64， 最高的達 1：1280。 3. 采發(fā)熱期病人血33份作培養(yǎng)，檢出傷寒桿菌6株，陽性率18.2。,6,應再了解哪些情況？ 此次流行是否是爆發(fā)？為什么？,7,3流行情況： 城西小學師生的傷寒罹患率： 參加勞動的1107名師生中511名發(fā)病。 511/ 1107 10046

4、.2 傷寒罹患率為46.2。,8,討論： 1.此次流行是否是爆發(fā)？為什么？ 2.請推斷此次流行的感染日期， 根據感染日期范圍還應了解哪些情況？,9,2. 462名患者日別發(fā)病情況（表1）,10,用幾何均數法計算： Anti log 0.9775=9.495(天,11,用中位數計算：,l ：中位數組下限 N：樣本例數 fl：中位數所在組之前一組的累積頻數 fmd：中位數組的例數 i ：組距,12,從7月15日到8月5日（22天）共有642名師生患傷寒病。 其中多數病例集中在16/725/7（占80以上）， 而7月20日到7月22日（僅三天）就有225例病人，占病人總數的50，發(fā)病日期高度集中，均

5、在該病的最長潛伏期內（342天，平均1214天），發(fā)病曲線呈直線上升，故符合爆發(fā)的特點。 這次爆發(fā)的感染時間范圍：7月12日左右。,13,為尋找可疑的感染地點，在這次爆發(fā)的感染時間范圍 ，7月12日左右這個時間內，應向城西小學了解師生的生活活動情況。,14,1. 有無聚餐及其他集體活動， 2. 飲水情況， 3. 還應了解發(fā)病的學生家中有無同類病人， 4. 其他學校有無該病流行， 5. 該校的環(huán)境衛(wèi)生及既往傳染病流行情況，,15,城西小學位于城西部，校舍為磚瓦結構的平房，校園場地寬闊，情況良好，無傳染病流行。 于1971年7月12、13及16日組織了三五年級（十一個班）師生共637人（其中教師為

6、17名）赴該鎮(zhèn)城西大隊的一、四、七小隊的所在地矯家屯進行義務勞動（其中三年一班僅去勞動一天）。 主要是拔草和間谷子苗。 學生一早即步行赴勞動場地，傍晚步行回鎮(zhèn)。 自己帶午飯，三、四、五年級分別在四、一、七小隊食堂休息吃飯。,16,表2 城西小學下鄉(xiāng)勞動與未下鄉(xiāng)勞動師生發(fā)病情況 人數 患病數 發(fā)病率 下鄉(xiāng)參加勞動師生 637 511 80.20 未下鄉(xiāng)參加勞動師生 470 3 0.64 X,2,688 df,1,X2688 df1 P 0.01,17,可見師生發(fā)病與否和是否下鄉(xiāng)參加過勞動有很大關系，這就說明本次爆發(fā)的感染地點可能在矯家屯。 根據傷寒的傳播途徑的特點, 可能的傳播因子有食物、水、蒼

7、蠅、日常生活接觸。 蒼蠅和日常生活接觸不可能引起這樣高發(fā)病率的爆發(fā)。 去參加勞動的師生早晚來回步行，午飯自帶，無聚餐史，分別在四、一、七小隊食堂休息吃飯。,18,年級及就餐地點 患病人數 非患病人數 合計 三年級在四隊食堂 145 29 174 （除三年一班外） 四年級在一隊食堂 168 38 20 五年級在七隊食堂 163 21 184 合計 476 88 564 X2=3.87df=2P0.1 可見各年級發(fā)病與食物及就餐地點無關。,19,可見各年級發(fā)病與食物及就餐地點無關。 在勞動中飲用水，用帆布袋裝入矯家屯大井的水，送至田頭。 未下鄉(xiāng)勞動的師生中發(fā)病的3人是同年6月份曾去過矯家屯進行文藝

8、演出，當時曾飲用過該屯的大井水。 故所有病例均是去過矯家屯，并飲過矯家屯大井水者。 推測爆發(fā)與飲矯家屯大井水有關。,20,城西小學去矯家屯參加勞動各年級發(fā)病情況,21,表4 城西小學參加勞動的各班級發(fā)病情況 班 級 參加勞動人數 患病人數 發(fā)病率 % 三年 1班 56 25 44.6 2班 57 49 85.9 3班 60 51 85.0 4班 57 45 78.9 四年1班 51 43 84.3 2班 55 47 85.4 3班 50 37 74.0 4班 50 41 82.0 五年1班 62 51 82.3 2班 62 58 93.5 3班 60 54 90.0,22,在同一年級中由于矯家

9、屯參加勞動的天數多少不同，其發(fā)病也有非常顯著的差異，以兩個發(fā)病率最低者比較： 年級 患病 未患病 總計 發(fā)病率（） 3.1 25 31 56 44.6 4.3 37 13 50 74.0 合計 62 44 106 X2=9.4df=1P0.001 可見發(fā)病與參加勞動多少有關（3.1僅去勞動一天），間接說明發(fā)病與飲矯家屯大井水多少有關。,23,井水檢查 雜菌數：730920個/ml以上。 大腸菌值小于0.4ml。 討論： 1. 以上情況介紹對于分析本次爆發(fā)流行有何幫助？ 2. 還應了解哪些情況？,24,通過以上分析初步認為城西小學的這次傷寒爆發(fā)的傳播因子可能是矯家屯大井水。 通過以上調查分析，你

10、認為下一步應做哪些工作？,25,必須邊調查邊采取措施，初步防治措施如下： 組織措施： 省、地、縣各級領導十分重視，將其作為當時的中心重點工作，成立了防治領導小組及防病指揮部。 技術措施： 隔離病人、治療病人；以城西小學的全部教師作為病房，集中隔離了90以上的現患，采用中西醫(yī)免費治療。 密切觀察曾去過矯家屯勞動而未發(fā)病的師生，定期訪視，并接種三聯疫苗。 對接觸者進行訪視并進行預防接種。 水源消毒： 對矯家屯大井投漂白粉級進行清淘，國家投資將大 井改為手壓機井。 大力開展衛(wèi)生宣教，清理糞便，滅蠅及清除垃圾。,26,為證實本次爆發(fā)流行確實與矯家屯有關，以便進一步查明傳染源及傳播因子，就有必要去矯家屯

11、進行實地調查，了解那里是否有同城西小學相吻合一致的爆發(fā)流行及有無其他說明將近幾天井水被污染的事實根據。,27,傳染源及傳播因子的調查 到矯家屯調查這次傷寒爆發(fā)的傳染源及傳播因子。 到矯家屯之后，首先調查哪些內容？ 矯家屯 的一般情況：,28,1.矯家屯為該縣城城西大隊一、四、七小隊的所在地，共106戶，總人口數為522人。 在該屯東面為第六小隊。 矯家屯環(huán)境衛(wèi)生較差，全屯沒有一個合格的廁所，垃圾糞便到處皆是，蒼蠅很多，居民衛(wèi)生習慣不良。全屯有南北兩眼大井，六眼自家小井。南井水由于水量不足，又在屯的邊緣，因此主要供給各小隊食堂和牲畜飲用；北井位于屯中心，70住戶飲用該井水。兩井均無井上設備（井臺

12、、井裙、井蓋和公共柳罐都沒有），且此井地勢低，井壁破舊不堪，壁上青苔叢生，家禽和各種雜物有時掉入井內，也無人過問，平時臟水倒流。當有雨時，井南地勢高、坡度大，雨水沖刷地面，污水順溝傾瀉入井，污染更為嚴重。 7月初下了一場暴雨，井水受到嚴重污染，于8月4日井水做了消毒，其后改成機井。流行前矯家屯有大量腸炎及腹瀉患者發(fā)生。,29,通過對矯家屯情況的介紹可使我們看出： 1該屯衛(wèi)生情況很差，環(huán)境衛(wèi)生差，糞便管理不當，蒼蠅密度高。 2水井被污染嚴重：無井上設備，污水倒流，于7月11日暴雨后井水受到嚴重污染。 3居民衛(wèi)生習慣不良，流行爆發(fā)前矯家屯已有大量腸炎及腹瀉患者。,30,1.利用矯家屯按戶普查登記表

13、統(tǒng)計該地歷年發(fā)病情況及1971年各月的發(fā)病情況。 （1）矯家屯傷寒歷年發(fā)病情況 年份 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 發(fā)病率 1 1 2 0 1 0 1 3 3 27 107 矯家屯71年3月到8月份傷寒發(fā)病情況 月份 3 4 5 6 7 8 計 病例數 1 0 3 6 81 16 107,31,由此可見，該屯是傷寒的老疫區(qū)，長期存在傷寒病人及帶菌者。,32,矯家屯1971年38月傷寒日別發(fā)病情況 年齡組 0- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 40- 50- 計 人數 69 77 49 55 59 37 61 49 65 521 患者數 9 16

14、 8 21 16 8 15 5 9 107 發(fā)病率% 13.0 20.8 16.3 38.2 27.2 21.6 24.6 10.2 13.8 20.6 由此可見，發(fā)病多集中于1540歲之間，因為這些人多為勞動力，可能為在田間勞動時飲生水機會多的緣故。,33,1971年矯家屯男性不同年齡傷寒發(fā)病情況 年齡組 0- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 40- 50- 計 人 數 28 34 35 38 32 24 41 25 43 290 患者數 8 5 4 15 12 5 9 1 7 66 發(fā)病率 28.6 14.7 16 39.5 37.5 20.8 22.0 4 16.6 22.8,34,1971年矯家屯女性不同年齡傷寒發(fā)病情況 年齡組 0- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 40- 50- 計 人數 41 43 24 17 27 13 20 24 22 231 患者數 1 11 4 6 4 3 6 4 2 41 發(fā)病率% 24.4 25.6 16.7 35.3 14.6 23.1 30 16.7 9.1 17.5,35,（一） 防治工作概況 1.隔離病人：以城西小學和矯家屯為點，抽調大批醫(yī)務人員建立病房，集中隔離90以上的現患，并積極治療，以控制病情的擴大蔓延。 2.改良水