1、,消化性潰瘍 并出血,1,2,從一例病例講起,患者，男性，32歲，出租車司機，上腹痛、反酸3月，黑便2天，嘔血1小時入院。查體：血壓120/80mmHg，脈搏80次/分，輕度貧血貌，其余心肺腹部等未見異常體征。既往無特殊。 入院診斷：急性上消化道出血原因待查消化性潰瘍并出血？,3,是否為上消化道出血？,1、首先：有無進食豬血、中藥、紅酒 2、其次：檢查口腔與鼻腔 3、最后：肺部出血，一次量不可能太多且有咳嗽 4、重點：有懷疑但未見血液的與內(nèi)出血等休克鑒別,4,出血程度的判斷？,看三點： 時間長短 血液顏色 外周循環(huán),5,病因的初步判斷？,1、食管-胃底靜脈曲張破裂出血：看肝掌蛛痣腹壁靜脈，看C

2、HE，看血小板和凝血 2、胃癌：看病程，消瘦、小細胞低色素貧血 3、Mallory-Weiss：問誘因 4、急性胃粘膜病變：詢病因 5、消化性潰瘍：病程長，反酸、節(jié)律性季節(jié)性腹痛、或無不適,6,首要治療措施？,1、臥床 2、擴容（晶、膠、血）和控制血壓 3、PPI 制酸劑就是止血藥 +生長抑素+必要時特利加壓素,7,除藥物外的止血方法？,1、內(nèi)鏡下止血：注射、電凝、噴灑、鈦夾 2、DSA血管造影栓塞止血 3、外科手術(shù)治療,Dieulafoy潰瘍出血 鈦夾止血后,8,內(nèi)鏡下噴灑止血藥止血（孟氏液-堿式硫酸鐵-收斂劑）,活動出血 出血減少 出血停止,9,該做哪些檢查？,兩個關(guān)鍵 1、眼見為實“急診

3、”內(nèi)鏡 2、DSA (注意動態(tài)復(fù)查，有時候真相會被掩蓋的),10,判斷是否繼續(xù)出血和再出血？,1、胃管 2、外周循環(huán) 3、腸鳴音 4、紅白細胞 5、內(nèi)鏡,噴血70-90%，殘根者40-50%，不易沖掉血塊者10-35%，平坦紅點5-10%，清潔苔小于5%。 大于2cm和球后潰瘍,11,病例小結(jié),1、病例特點 2、治療后病情變化 3、各項檢查回報結(jié)果：化驗（血紅蛋白88g/l，余正常）、胃鏡十二指腸球部潰瘍（A1） 明確診斷：DU并出血,12,消化性潰瘍的病因和治療？,兩大病因 1、HP 2、NSAID 兩大治療 No acid, No ulcer ：GU4-6W；DU2-4W No H.pyl

4、ori, Almost no ulcer relapse,13,2005年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎？,1983年Warren和 Marshall 從一例胃竇 活檢標(biāo)本成功分離培養(yǎng)H.pylori,其機制主要與H.pylori損傷粘膜的防御屏障及引起胃酸分泌增多有關(guān),可用胃酸“雨”與 “屋頂漏”的機制解釋。,14,NSAIDs攝入,直接局部作用,抑制環(huán)氧合酶（COX）,藥物毒性作用,損傷細胞膜,系統(tǒng)作用,前列腺素合成,黏膜防御機制,H+ 反彌散,無痛性潰 瘍,NSAIDs藥物致潰瘍機制,15,特殊潰瘍,巨大潰瘍 3cm,幽門管潰瘍,線狀潰瘍 3cm,Dieulafoy 0.5cm,Kiss,吻 合 口 潰 瘍,常見潰瘍,鏡 下 潰 瘍,16,活動期(A期): A1底被厚白苔，苔上可附出血點或凝血塊，周圍粘膜堤狀，炎癥水腫明顯。 A2苔清潔，邊界鮮明，炎癥水腫減輕，開始出現(xiàn)皺襞集中。 愈合期(H期):潰瘍縮小，炎癥消退，皺襞集中明顯。尚存薄苔. 瘢痕期(S期): 潰瘍完全修復(fù),為再生上皮覆蓋.皺襞平滑向中心集中, 無苔.S1紅色期，S2白色期。,內(nèi)鏡下分期,17,良性? 惡性?,病理活檢證實 胃癌,直接觀察病變 進行病理活檢,18,反復(fù)活檢陰性的病例，