1、,甲狀腺疾病的外科治療 昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院外科 李立春,甲狀腺解剖概要,甲狀腺 甲狀腺血管 甲狀腺淋巴回流 甲狀腺神經(jīng) 甲狀旁腺,正常甲狀腺解剖示意圖,甲狀腺,氣管,甲狀軟骨,頸部肌肉解剖結(jié)構(gòu)圖,甲狀腺解剖圖,甲狀腺血管解剖圖,甲狀腺淋巴示意圖,甲狀腺的主要疾病,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 甲狀腺功能亢進(jìn) 甲狀腺腺瘤 甲狀腺炎 甲狀腺癌,常用輔助檢查,甲狀腺功能 自身抗體 影像學(xué),T4,T3和rT3的分子結(jié)構(gòu),常見(jiàn)甲狀腺疾病甲狀腺功能檢測(cè)結(jié)果,影像學(xué),核素掃描（SPECT） 甲狀腺超聲 甲狀腺CT,甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈熱結(jié)節(jié)顯像,甲狀腺核素掃描,核素甲狀腺顯像甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床意義 熱結(jié)節(jié)甲

2、狀腺功能亢進(jìn)（高功能腺瘤） 溫結(jié)節(jié)甲狀腺腺瘤 涼結(jié)節(jié)甲狀腺囊腺瘤、乳頭狀癌 冷結(jié)節(jié)甲狀腺囊腫、甲狀腺癌,二維超聲圖像顯示腫大的甲狀腺,甲狀腺超聲,甲狀腺CT,氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影為甲狀腺,甲狀腺常見(jiàn)疾病 外科治療,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,手術(shù)治療指征： 治療原則以非手術(shù)治療為主，但在以下情況可考慮手術(shù)治療 壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng) 胸骨后甲狀腺腫 巨大者 繼發(fā)性甲亢 惡變,手術(shù)方法： 甲狀腺次全切除,甲狀腺功能亢進(jìn),分 類 原發(fā)性甲亢 繼發(fā)性甲亢 高功能腺瘤 手術(shù)指征 高功能腺瘤繼發(fā)甲亢 中度以上原發(fā)性甲亢 腺體大有壓迫癥狀者 內(nèi)科治療無(wú)效或復(fù)發(fā),甲狀腺左葉 右葉和峽部 彌漫性腫大,手術(shù)禁忌 青

3、少年 癥狀輕者 年老體弱有重要臟器功能不全不能耐受手術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備 一般準(zhǔn)備： 喉鏡檢查 EKG BMR測(cè)定,藥物準(zhǔn)備 碘劑 復(fù)方碘化鉀復(fù)方碘化鈉溶液 3滴 tid 逐日加1滴 23周 抗甲狀腺藥物加碘劑（12w）或加心得安 碘劑加心得安 心得安 20-40-60mg q6h 說(shuō)明：不手術(shù)者不用碘劑,手術(shù)及注意事項(xiàng) 麻醉：全麻氣管插管 術(shù)式：甲狀腺次全切除術(shù) 切除腺體的量：保留68克 操作輕柔，仔細(xì)，止血徹底，保護(hù)甲狀腺，保護(hù)甲狀旁腺，避免損傷喉返神經(jīng)。,主要并發(fā)癥 呼吸困難和窒息 臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難，發(fā)紺，窒息 原因：出血、血腫壓迫 喉頭水腫 氣管塌陷 神經(jīng)損傷 急救：床邊，清除血腫，或

4、氣管切開(kāi) 床邊備切開(kāi)包和手套,喉返神經(jīng)損傷 手術(shù)操作損傷 一側(cè)損傷：聲音嘶啞 兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷：失音或嚴(yán)重的呼吸困難需做氣管切開(kāi) 暫時(shí)性：36月內(nèi)恢復(fù) 永久性,喉上神經(jīng)損傷 內(nèi)支 感覺(jué)支 喝水嗆咳 外支 運(yùn)動(dòng)支 音調(diào)降低,甲狀旁腺誤傷、誤切 手足抽搐 治療 限制含磷高的食品 10%葡萄糖酸鈣1020ml 靜推 口服葡萄糖酸鈣 24克 tid 加服VitD3 5萬(wàn)10萬(wàn)U/ 日 甲狀旁腺移植,甲亢危象 臨床表現(xiàn) 術(shù)后1236小時(shí)內(nèi)發(fā)生高熱，脈快而弱（每分鐘120次以上） 病人煩燥、譫妄，甚至昏迷 常有嘔吐和水瀉,治 療 10GS滴注，減少甲狀腺素的釋放。保持水、電解質(zhì)及酸鹼平衡 受體阻滯劑或抗交

5、感神經(jīng) 氫化考地松，每日200400毫克，分次滴注 鎮(zhèn)靜劑：魯米那100毫克或冬眠合劑號(hào)半量，肌肉注射 復(fù)方碘溶液 35毫升，口服,q 68 h，緊急時(shí)可用10碘化鈉510毫升加入500毫升。 降溫：配合冬眠藥物物理降溫，至37左右 吸氧 心衰 毛地黃制劑，速尿,術(shù)后復(fù)發(fā) 未切除甲狀腺峽部或錐體葉；或切除的腺體不夠，至殘留的腺體過(guò)多；其他因素。 以非手術(shù)治療為主。 腺體切除過(guò)多致甲狀腺功能減退 粘液性水腫，疲乏，性情淡漠，智力較遲鈍，動(dòng)作緩慢。脈率慢、體溫低、基礎(chǔ)代謝率降低 治療：長(zhǎng)期服用甲狀腺干制劑或甲狀腺素,手術(shù)操作示意圖,甲狀腺腺瘤,診斷 根據(jù)病史、體檢、同位素掃描及“B”型超聲等診斷

6、單發(fā)結(jié)節(jié)。大部分病人無(wú)任何癥狀 病理上分為濾泡狀腺瘤和乳頭狀囊性腺瘤兩種 腺瘤有完整包膜；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫無(wú)完整包膜，且周圍甲狀腺組織不正常 手術(shù)治療 腺瘤切除或次全切治療,甲狀腺癌(thyroid cancer),診斷 無(wú)痛性腫塊、增長(zhǎng)迅速、結(jié)節(jié)堅(jiān)硬 。 與周圍組織固定。 頸部淋巴結(jié)腫大。 侵犯頸部結(jié)構(gòu)的癥狀：聲帶麻痹、呼吸困難、吞咽困難、Horner綜合征 髓樣癌產(chǎn)生5-羥色胺致腹瀉、心悸、臉紅等 細(xì)針抽吸活檢FNAB可以幫助診斷,細(xì)針抽取活檢示意圖,鑒別診斷： 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎） 治療 髓樣癌治療 惡性度高于分化性甲狀腺癌 手術(shù)切除或同時(shí)進(jìn)行頸淋巴結(jié)清掃 未分化癌治療

7、 一般不用手術(shù)治療 外照射治療 化療 可選用阿霉素,手術(shù)操作,甲狀腺手術(shù)的五種主要方式 甲狀腺次全切除術(shù) 甲狀腺腺瘤切除術(shù) 甲狀腺癌改良根治術(shù) 甲狀腺全切除術(shù) 甲狀腺癌根治術(shù),甲狀腺次全切除術(shù) 適應(yīng)證 原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn) 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫雙葉多發(fā)結(jié)節(jié) 多發(fā)性甲狀腺腺瘤,手術(shù)操作圖,甲狀腺癌改良根治術(shù) 適應(yīng)證 甲狀腺癌伴同側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 行患側(cè)甲狀腺及峽部全切 健側(cè)甲狀腺部分切除 及保留頸內(nèi)靜脈 胸鎖乳突肌的頸淋巴清掃術(shù),甲狀腺全切除術(shù) 適應(yīng)證 冰凍切片病理檢查證實(shí)為雙側(cè)甲狀腺癌而沒(méi)有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，選用甲狀腺全切除術(shù) 單側(cè)甲狀腺癌應(yīng)選用患側(cè)甲狀腺、峽部全切及健側(cè)甲狀腺部分切除術(shù),腔鏡甲狀腺全切除術(shù),甲狀腺癌根治術(shù),術(shù)后處理 按頭頸外科術(shù)