1、急性腦血管疾病的護理,腦血管疾病是一組由腦血管病變或全身血液循環(huán)紊亂所致的腦組織供血障礙性疾病。急性腦血管疾病又稱中風和腦卒中，按性質可分為出血性和缺血性腦血管疾病兩種。,分類,缺血性腦卒中,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA)：指頸動脈或椎- 基底動脈一過性供血不足導致供血區(qū)的神經(jīng)功能障礙。TIA是發(fā)生腦梗死的重要危險因素之一，發(fā)病后24小時內完全恢復，多有反復發(fā)作的病史。 腦梗死：它又稱缺血性腦卒中，指由于腦供血障礙引起腦組織缺血缺氧性壞死或軟化。如果腦動脈血流中斷10-15分鐘，神經(jīng)細胞就會發(fā)生不可逆性損害，出現(xiàn)腦梗死。,腦梗死,病因與發(fā)病機制 血小板聚集 血栓形成,腦動脈粥樣硬化 高血壓 糖尿病

2、 腦動脈炎 血小板增多癥 血液粘稠度高,動脈內膜粗糙 管腔狹窄 紅細胞、血小板和纖維素粘附 血小板釋放反應,動脈閉塞腦梗死,臨床表現(xiàn)（一）,病史：高血壓、糖尿病、TIA或中風。 前驅癥狀：肢體麻木、頭痛、眩暈、無力等。 起病情況：多在安靜狀態(tài)下發(fā)病，如夜間醒來或晨起時發(fā)現(xiàn)一側肢體不靈、失語等。癥狀體征多在數(shù)小時至1-2天達高峰?；颊咭庾R清楚，或輕度短暫意識障礙。,臨床表現(xiàn)（二）,大腦中動脈閉塞：對側偏身、偏盲、偏感覺障礙，即三偏征，優(yōu)勢半球受累可有失語。 頸內動脈閉塞：對側偏身、偏感覺障礙，優(yōu)勢半球病變可有失語。 大腦前動脈閉塞：雙側大腦前動脈閉塞可出現(xiàn)精神癥狀及大小便失禁。 大腦后動脈閉塞：

3、對側同向偏盲及一過性視力障礙，優(yōu)勢半球受累可有失語、失讀、失認、失寫等癥狀。 椎-基底動脈閉塞：主干閉塞可引起四肢癱、延髓麻痹及昏迷，患者常迅速死亡。,出血性腦卒中,蛛網(wǎng)膜下腔出血：指由各種原因所致的出血、血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔的總稱。 腦出血：指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血。系因腦血管壁病變、壞死、破裂導致的出血。占全部急性腦血管疾病的20%-30%，死亡率高。,腦出血,病因及發(fā)病機制 高血壓及腦細、小動脈硬化往往同時存在，相互促進，是腦出血最常見的病因。其他病因包括先天性腦血管畸形、動脈瘤、腦動脈炎及血液病。 當用力或情緒激動等外加因素致使血壓突然升高時，原本薄弱的動脈管壁破裂出血；在血流沖

4、擊下，血管壁病變也會導致微小動脈瘤形成，當血壓劇烈波動時，微小動脈瘤破裂而導致出血。豆紋動脈是腦出血最常見的好發(fā)部位。,臨床表現(xiàn)（一）,好發(fā)于50歲以上的高血壓患者，通常在情緒激動或過度興奮、勞累、用力排便或腦力緊張活動時發(fā)病。出現(xiàn)嗜睡、昏迷等意識障礙和頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等顱內壓增高的表現(xiàn)，以及偏癱、失語、肢體癱瘓和血壓增高。,臨床表現(xiàn)（二）,基底節(jié)區(qū)出血：最為常見，由于損傷內囊而出現(xiàn)“三偏征”。 橋腦出血：常突然起病，表現(xiàn)為交叉性癱瘓、中樞性高熱、呼吸不規(guī)則，“針尖樣”瞳孔為13的橋腦出血患者特有的癥狀。 小腦出血：表現(xiàn)為枕部劇烈頭痛、腦神經(jīng)質麻痹、頸項強直、兩眼向病變側凝視。且多發(fā)生在

5、一側小腦半球，可導致急性顱內壓增高、腦干受壓，甚至發(fā)生枕大孔栓。 腦室出血：多繼發(fā)于內囊及基底節(jié)附近出血。而小腦和橋腦出血也可破入第四腦室，這種情況及其嚴重，往往在12小時內陷入深昏迷、嘔吐咖啡色液體、出現(xiàn)四肢抽搐發(fā)作或四肢癱瘓。,輔助檢查,1、頭顱CT 2、MRI 3、腦血管造影 4、TCD 5、腰穿,鑒別診斷,腦梗死 年齡多為60歲以上 安靜或睡眠中起病 十余小時或12天達高峰 多無高血壓 全腦癥狀輕或無 意識障礙較輕或無,腦出血 多為60歲以下 活動中起病 數(shù)十分至數(shù)小時達高峰 多有高血壓 頭痛、嘔吐等高顱壓癥狀 意識障礙較重,治療,一、急性期治療原則： （1）一般治療 1）臥床休息 2

6、）調控血壓 3）控制血糖 4）吞咽困難的處理 5）肺炎的處理 6）上消化道出血的處理 7）水電解質紊亂的處理 8）心臟損傷的處理,治療,（2）介入治療：溶栓治療、支架置入治療 （3）抗凝治療 （4）降纖治療 （5）抗血小板聚集治療 （6）腦保護治療 （7）降顱壓治療,治療,二、恢復期治療： （1）康復治療：48小時后進行 （2）腦血管病的三級預防：積極處理各項可 干預的危險因素，應用抗血小板聚集藥物，降低復發(fā)的危險性。,腦血管疾病的三級預防,一級預防：指發(fā)病前預防，是最關鍵的一環(huán)。篩選高危人群進行干預，即積極治療相關疾病，如高血壓、心血管疾病、糖尿病、高脂血癥等。提倡合理飲食；適當運動；改變不

7、健康的生活方式。 二級預防：是在一級預防的基礎上，對TIA、可逆性腦缺血發(fā)作的早期診斷，早期治療，防止其發(fā)展成完全性腦卒中。 三級預防：對已出現(xiàn)的腦卒中患者進行干預，防治并發(fā)癥，減輕殘疾程度，提高病人的生活質量，預防復發(fā)。,護理診斷,1、清理呼吸道無效 2、吞咽困難 3、感知改變/單側感覺障礙 4、語言溝通障礙 5、軀體移動障礙 6、活動無耐力 7、尿失禁 8、潛在并發(fā)癥（-的危險）,一般護理,臥床休息，定時監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識狀態(tài)。在飲食方面應給予低鹽、低脂、豐富維生素類食品。注意頭痛、嘔吐情況以及對皮膚、口腔及尿道的護理，更衣時注意先穿患側先脫健側，并按時用藥、巡視、翻身，避免出現(xiàn)壓瘡

8、和尿路感染等。,護理計劃、措施,1、清理呼吸道無效 每日開窗通風2次，每次1520分鐘，保持病室空氣清新，調節(jié)室溫在1820，濕度在50%60%。 鼓勵并協(xié)助病人翻身、排背。 指導病人進行有效的咳嗽。 必要時霧化吸入、吸痰。 保證充足的攝水量，一般2000ml/24h，以降低痰液粘稠度。 對于有意識障礙的患者，應給予氣道的支持及輔助通氣。 每次于飯前一小時，鼓勵并協(xié)助病人排痰，排痰后給予舒適臥位，矚病人休息。 排痰后做好口腔護理，去除口腔內殘留物，增加病人舒適感。 吸煙能刺激呼吸道分泌物增加，勸吸煙者戒煙。,吞咽困難,選擇軟飯或半流食，避免粗糙、辛辣的食物。 協(xié)助病人采取舒適體位，保持心情愉快

9、。 提供充足的進餐時間，保持安靜，囑病人不要說話，防止誤吸。 床旁準備好吸引器。 必要時給予鼻飼。 疲勞有可能增加誤吸的危險，進食前注意休息。水、茶等 稀薄液體最易導致誤吸，進食時應坐起，一般采用軟食、 糊狀或凍狀的粘稠食物，將食物做成“中藥丸”大小，并將 食物置于舌根部以利于吞咽。為預防食物返流，進食后應 保持坐、立位0.51小時以上。,感知改變/單側感覺障礙,急性期從健側接近病人，恢復期從患側接近病人，以鼓勵病人使用患肢。 將呼叫器置于病人健側，以便病人及時呼叫，保證病人的安全。 教會病人使用代償性方法減少損傷機會。,語言溝通障礙,給病人解釋不能說話的原因。 保護病人的自尊心，因無法表達自

10、己的需要及感情使病人自卑。 根據(jù)病人的不同情況選用不同的溝通方法，可使用身體語言，給病人清楚、簡單的指導。 鼓勵病人采取任何方式向他人表達自己的需要。 對病人要有耐心、態(tài)度和藹、創(chuàng)造輕松和諧的氣氛。,軀體移動障礙,向病人講解活動的重要性。 保持關節(jié)功能位，防止關節(jié)變形失去正常功能。 至少每2小時改變一次體位，由于病人肢體感覺及運動功能障礙，改變病人肢體時要注意按照一定的次序，以免造成不必要的損傷。 每日做3次四肢的主動和被動活動鍛煉。 隨著病情的穩(wěn)定和肌張力的增加，逐漸增加肢體活動量。 訓練病人的平衡和協(xié)調能力。 針對肌肉強直進行訓練。 鼓勵病人做漸進性活動。 鼓勵病人使用健側從事自我照顧的活

11、動，并協(xié)助患側手臂進行活動，促進功能恢復。 加強對病人的保護，下床活動初期需有人陪伴，防止損傷。 教會病人及家屬鍛煉和翻身的技巧。,活動無耐力,心理護理，消除緊張情緒。 了解病人所能活動的程度及范圍。 與病人一起制定活動計劃，以促進其獨立性和降低疲勞感。 計劃應是實際的，病人能達到的，以增強自信心。 保證充足的休息，活動循序漸進。 指導并協(xié)助病人使用輔助用具。 保證病人經(jīng)常使用的物品伸手可及。 把障礙物從病人區(qū)域內移開，提供充分的環(huán)境。 關心體貼病人，并充分肯定病人已取得的進步，避免其產(chǎn)生急躁情緒。 給予必要的生活護理。,尿失禁,鼓勵病人飲水，并在飲水后23小時內提醒病人排尿。 指導病人增加膀胱容量的技巧，制定訓練膀胱的計劃，以延長兩次排尿的間隔。 對使用脫水劑的病人，床旁應準備便器，以免病人心理緊張。 避免飲用刺激性的飲料，如咖啡，以減輕對膀胱的刺激。 提醒病人晚飯后少飲水，睡前先排尿，夜間定時排尿。 必要時遵醫(yī)囑留置尿管，定時開放。 做膀胱功能訓練，用生理鹽水500ml經(jīng)尿管注入膀胱，使膀胱充盈，再將500ml液體全部放出，使膀胱排空，以此訓練膀胱肌的收縮。,潛在并發(fā)癥,潛在并發(fā)癥：腦疝 潛在并發(fā)癥：墜積性肺炎 潛在并發(fā)癥：泌尿系感染 潛在并發(fā)癥：消化道出血 有受傷的危險 有誤吸的危險 有廢用綜合征的危險,TIA的護理 密切觀察病