1、呼吸機常用參數(shù)的設置及意義,icu,company logo,一、呼吸機的潮氣量的設置,潮氣量的設定是機械通氣時首先要考慮的問題。 1.容量控制通氣時，潮氣量設置的目標是保證足夠的通氣，并使患者較為舒適。 成人潮氣量一般為515ml/kg，812ml/kg是最常用的范圍。阻塞性肺疾病1015 ml/kg， ards 68 ml/kg。 2.壓力控制通氣，潮氣量的大小主要決定于預設的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。一般情況下，潮氣量水平亦不應高于812ml/kg。,company logo,潮氣量設置的影響因素,潮氣量大小的設定應考慮以下因素： 胸肺順應性 氣道阻力 呼吸機管道的可壓縮容積

2、氧合狀態(tài) 通氣功能和發(fā)生氣壓傷的危險性,company logo,預防氣壓傷,1.氣壓傷等呼吸機相關的損傷是機械通氣應用不當引起的。 2.潮氣量設置過程中，為防止發(fā)生氣壓傷，一般要求氣道平臺壓力不超過3540cmh2o。,company logo,不同患者個體化方案,不同患者應根據(jù)病情不同選擇合適的潮氣量： 1.如肺已充氣過度，應使用較小的潮氣量，如嚴重的支氣管痙攣，以及肺順應性顯著減少的疾病。較大潮氣量可導致吸氣峰壓（pip）的明顯增加，易并發(fā)氣壓傷。 2.ards 時，較大潮氣量可使吸入氣體分布不均，在順應性好的肺區(qū)，氣體分布較多，導致無明顯病變的肺泡過度擴張，產生生理死腔的增加以及并發(fā)氣

3、壓傷。,company logo,二、呼吸機的通氣頻率的設置,設定呼吸機的機械通氣頻率應考慮： 通氣模式 潮氣量的大小 死腔率 代謝率 動脈血二氧化碳分壓目標水平 自主呼吸能力,company logo,常規(guī)設置,1.成人接近生理呼吸頻率，即 1020次/分。 2.急慢性限制性通氣功能障礙患者，應設定較高的機械通氣頻率（20次/分或更高）。 3.copd 患者，使用較慢的 r r ，由于 r r 降低，可有更充分的時間來呼出氣體。這樣氣體陷閉會減少。 4.肺順應性較差(ards)的患者可使用較快的頻率，及較小的潮氣量以防止因為氣道壓增加而產生的氣壓傷。,company logo,進一步調整,機

4、械通氣1530分鐘后，進一步調整依據(jù)： 動脈血氧分壓 二氧化碳分壓和ph值 患者自主呼吸情況,company logo,注意事項,1.機械通氣頻率的設置不宜過快，以避免肺內氣體閉陷、產生內源性呼氣末正壓。 2.一旦產生內源性呼氣末正壓，將影響肺通氣/血流，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險性增加。,company logo,三、呼吸機吸氣流率的設置,一些呼吸機需要設定吸氣流率。 流速率：即釋出 v的速度(l/分)。 初期流速率為 40 60 l/分，則能滿足吸氣要求，達到預定吸/呼比值（i：e）。 吸氣流速率：吸氣時間的決定因素，也為 i：e 的決定因素。,company logo,吸氣流速率設

5、置的意義,1.意義：吸氣流速率的設置， 使 i：e 維持在理想的水平，也使 v和 r r 保持在適當?shù)乃健?2.v應在適宜的時間內輸送給患者，流量應適當或超過患者的吸氣流量，否則患者將產生“空氣饑餓”（air hunger）感。,company logo,注意事項,吸氣流率的設置應注意以下問題：1容量控制/輔助通氣時，如患者無自主呼吸，則吸氣流率應低于40升/分鐘；如患者有自主呼吸，則理想的吸氣流率應恰好滿足病人吸氣峰流的需要。根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量，一般將吸氣流率調至40100升/分鐘。流率的大小將直接影響患者的呼吸功和人機配合。2壓力控制通氣時，吸氣峰值流率是由預設壓力水平和

6、病人吸氣力量共同決定的，最大吸氣流率受呼吸機性能的限制。,company logo,注意事項,3.較高流速率（ 60 l/分）可縮短吸氣時間，可使呼氣時間延長，降低吸：呼比值（i：e），適用于 copd 患者的通氣治療， 避免空氣陷閉。但增加流速率也會產生副作用， 即增加吸氣壓力（pip），并影響氣體分布。 4.較低的吸氣流速率（20 50 l/分）可使吸氣時間延長， 并改善氣體分布，降低 pip。如肺部順應性的降低，或需要應用較高的 r r 以及較小的 v等情況(ards)時。,company logo,四、呼吸機吸呼比的設置,機械通氣時，呼吸機吸呼比的設定應考慮： 機械通氣對患者血流動力學

7、的影響 氧合狀態(tài) 自主呼吸水平,company logo,設置要求,1存在自主呼吸的病人，呼吸機輔助呼吸時，呼吸機送氣應與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要0.81.2秒，吸呼比為1211.5。較短的吸氣時間能擴張大部分順應性較好的肺泡， 以減少死腔。2對于控制通氣的患者，一般吸氣時間較長、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。,company logo,設置要求,3吸呼比一般要求1：1.51：2，copd 1:2.01:3.0，個別 copd 患者可用 1：4 進行機械通氣， 因較長的呼氣時間可使呼氣更完全， 并減少氣體閉陷。 4. 限制性通氣障礙減少呼氣時間，頑固性低氧、肺順

8、應性差的病人（ards、肺水腫 ），可增加吸氣時間。,company logo,反比例通氣,i：e 相反比例（inverse i: e ratios）： 吸與呼比例為 1：1； 2：1； 3：1 和 4：1 時，為 i：e 相反比例，在肺順應性下降時，改善氧合。 i：e 相反比例常用于壓力控制的通氣模式。,company logo,反比例通氣意義,1. 相反比例通氣，吸氣時間較長，使不穩(wěn)定的肺泡有較長時間充盈，使肺泡間獲得容量平衡。 2. i：e 相反比例可增加平均氣道壓力（map），map 增加使肺泡穩(wěn)定性增加，使肺泡復原，功能殘氣量增加，氧合改善。 3. 肺內氣體分布較均勻，使死腔通氣和肺

9、內分流都有下降。 4. 順應性相對較好的肺泡也不至于發(fā)生過度通氣。,company logo,反比例通氣弊端,1.吸氣時間過長，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。 2.呼氣時間過短可導致內源性 peep (peepi)，因呼氣時間縮短后，肺泡不能在呼氣時完全排空，部分氣體陷閉于肺內，加重對循環(huán)的干擾。 3.較高的 map 使胸腔內壓力增加，而影響血流動力學。,company logo,五、呼吸機氣流模式的設置,呼吸機有多種氣流模式： 減速氣流 加速氣流 方波氣流 正弦波氣流,company logo,氣流模式的選擇只適用于容量控制通氣模式。 壓力控制通氣時，呼吸機均提供減速氣流，使

10、氣道壓力迅速達到設定的壓力水平。,company logo,company logo,臨床應用,1.選擇流速波形取決于臨床情況，及此種流速波形對產生最佳氣體分布的效應和對吸氣壓力的影響。 2.應用減速波進行通氣治療對某些疾病可改善氣體分布，如彌漫性肺部疾病等，肺泡需要充盈的吸氣時間并不相同。 3. 吸氣流量較高時， pip 可增加， 如將方形波轉換成正弦波形，則能降低 pip。,company logo,六、呼吸機吸入氧濃度的設置,呼吸機吸入氧濃度的設置一般取決于： 動脈氧分壓的目標水平 呼氣末正壓水平 平均氣道壓力 患者血流動力學狀態(tài),company logo,常規(guī)設置,1.機械通氣初，吸入

11、氧濃度設定在較高的水平， fio調至 0.7 1.0，保證組織適當?shù)难鹾稀?2.第一次血氣后，fio逐漸降低，使pao維持可接受的水平，即pao 60 mm hg，sao2可達到 90以上。 3.如fio在 0.6 以上才能維持一定的sao2 ，應考慮使用 peep。,company logo,氧中毒性肺損傷,1.吸入高濃度氧可產生氧中毒性肺損傷，一般要求吸入氧濃度低于5060。 2.在吸入氧濃度的選擇上，不但應考慮到高濃度氧的肺損傷作用，還應考慮氣道和肺泡壓力過高對肺的損傷作用。 3.對于氧合嚴重障礙的患者，應在充分鎮(zhèn)靜肌松、采用適當水平呼氣末正壓的前提下，設置吸入氧濃度，使動脈氧飽和度88

12、90。,company logo,七、呼吸機觸發(fā)靈敏度的設置,呼吸機吸氣觸發(fā)機制： 壓力觸發(fā) 流量觸發(fā),company logo,壓力觸發(fā),1.壓力觸發(fā)呼吸時，管道內壓力降至一定水平，呼吸機可為觸發(fā)呼吸并形成吸氣流量，吸氣時管道中所形成壓力必須低于基線壓力。 2.靈敏度設置：低于吸氣末壓力 2 cm ho，一般情況下，壓力觸發(fā)的觸發(fā)靈敏度設置在-0.5-1.5cmh20 。 3.壓力觸發(fā)者，患者需要作一定的功，才能觸發(fā)通氣。所作功用于產生一定的負壓，作功需要一定的延緩時間。,company logo,流量觸發(fā),1.流量觸發(fā)者，不需患者作功來觸發(fā)呼吸機，無延緩時間。 2.觸發(fā)反應極快，影響因素小

13、，故能最大程度地減少呼吸功，同步效果好。 3.流量觸發(fā)的靈敏度設置在13升/分。,company logo,設置觸發(fā)靈敏度注意事項,1.由于呼吸機和人工氣道可產生附加阻力，為減少患者的額外做功，減輕呼吸肌群工作強度，應將觸發(fā)靈敏度設置在較為敏感的水平上。 2.與壓力觸發(fā)相比，采用流量觸發(fā)能夠進一步降低患者的呼吸功，使患者更為舒適。 3.觸發(fā)靈敏度設置過于敏感時，氣道內微小的壓力和流量改變即可引起自動觸發(fā)，患者可一次接一次的觸發(fā)通氣，反而令患者不適。,company logo,八、呼吸機呼氣末正壓的設置,應用呼氣末正壓（peep）的主要目的： 1.增加肺容積、提高平均氣道壓力、改善氧合。 2.p

14、eep還能抵銷內源性呼氣末正壓，降低內源性呼氣末正壓引起的吸氣觸發(fā)功。 3.peep 復原不張的肺泡，阻止肺泡和小氣道在呼氣時關閉，并能將肺水從肺泡內重新分布到肺血管外。 4. peep 降低肺內分流，增加功能殘氣量改善肺順應性，減少氧彌散距離，增進氧合。,company logo,peep 應用適應征,適應征：peep 預防和恢復肺不張, 對長期臥床者適用； 如 pao60 mm hg ，sao2 90% , 而fio2在0.5以上，應用 peep 后，能用較低的fio2獲得較好氧合作用。,company logo,peep 應用禁忌征,相對禁忌癥： 1.單側肺部疾病時應用 peep，可致健

15、側肺泡過度膨脹。而使病變肺增加死腔和血流灌注受損，并使通氣不良的肺組織增加肺內分流。 2.copd 功能殘氣量增加與氣體陷閉，peep 增加胸腔內壓力，且有潛在肺部氣壓傷和心輸出量下降的危險性。 絕對禁忌癥：氣胸（未處理），氣管胸膜漏和顱內壓升高等。,company logo,peep 應用副作用,peep 可使胸腔內壓增加，導致靜脈回流減少，左心前負荷降低，心輸出量下降，影響向組織的氧釋放。 1.右心房跨壁壓力的增加，使靜脈回心血量下降，致使心輸出量下降； 2.肺泡內正壓的增加，使肺血管阻力增加，右心室的負荷增加，右心室排空也受損； 3.右心室收縮末期容量的增加，室間隔移位，影響了左心室的舒

16、張期充盈，進一步降低心輸出量。,company logo,常規(guī)設置,1.呼氣末正壓水平的設置理論上應選擇最佳呼氣末正壓，即獲得最大氧輸送的呼氣末正壓水平。 2.ards患者，呼氣末正壓水平的選擇應結合吸入氧濃度、吸氣時間、動脈氧分壓水平及目標水平、氧輸送水平等因素綜合考慮。 3. 最初peep 5 cm ho，后再增加 3 5 cm ho，改變 peep 后 20 分鐘，測定血氣。 4. 最佳 peep 為：peep 水平較低，sao292，pao 60 mm hg，fio0.6，且不影響氧釋放到周圍組織。,company logo,臨床應用注意事項,1.peep 的血流動力學副作用，可適當補

17、充血容量來減輕 peep 副作用。 2.如果 peep 10 cm ho，可監(jiān)測心輸出量。適當應用強心劑和降低心臟后負荷的藥物。 3.如 peep 使心輸出量下降過多，損害氧向組織釋放，應降低 peep ，fio可適當增加，必要時 fio增加到氧中毒的水平。 4.高水平peep 將過度擴張肺泡，造成肺毛細血管床的明顯壓迫，增加死腔，并且加重高碳酸血癥。,company logo,5.呼吸力學監(jiān)測（壓力-容積環(huán)）使呼氣末正壓選擇有據(jù)可依。一般認為，在急性肺損傷早期，呼氣末正壓水平應略高于肺壓力-容積環(huán)低位轉折點的壓力水平。 6.胸部或上腹部手術患者，術后機械通氣時采用35cmh20的呼氣末正壓，

18、有助于防止術后肺不張和低氧血癥。,company logo,九、吸氣末暫停的設置,1.定義：吸氣末期肺部擴張，以預期的壓力或容量，維持一定時間（通常 2 秒），稱為吸氣未暫停。 2.應用吸氣末暫停增加肺內氣體分布的時間，隨著吸入氣體分布到相對通氣量較少的肺泡，氣體暫時陷閉于肺內，則可降低死腔通氣和減少肺內分流。 3.吸氣末暫停增加 map， map 增加可改善氧合作用，但是使靜脈回流減少和心輸出量降低。 4.吸氣末暫停可用于監(jiān)測順應性和阻力。,company logo,十、呼吸機氣道壓力監(jiān)測和報警設置,1.呼吸機通過不同部位監(jiān)測氣道壓力，其根本目的是監(jiān)測肺泡內壓力。 2.常見的測壓部位有呼吸機內、y管處和隆突。測壓部位離肺泡越遠，測定壓力與肺泡壓力的差異就可能越大。 3.當病人吸氣觸發(fā)時，呼吸機內壓力、y管壓力、隆突壓力和肺泡壓力依次降低，而當呼吸機送氣時，呼吸機內壓力、y管壓力、隆突壓力和肺泡壓力依次升高。 4.只有當氣流流率為零時，各個部位的壓力才相同,company logo,呼吸機對氣道壓力的監(jiān)測包括： 峰值壓力 平臺壓力 平均壓力 呼氣末壓力,company logo,峰值壓力,1.定義：峰值壓力是