1、甲狀腺疾病,甲狀腺的解剖生理概要,掌握甲狀腺解剖的重要性,甲狀腺疾病是臨床常見病 很多甲狀腺疾病需要手術(shù)治療 甲狀腺具有重要的生理功能 甲狀腺手術(shù)具有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和較高的并發(fā)癥發(fā)生率,需引起足夠重視.,Theodor Kocher (1841-1917) 瑞士伯爾尼大學(xué)外科教授,開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。 獲得1909年諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎(jiǎng),甲狀腺形態(tài),呈H形 左右兩葉+峽部+錐狀葉（70%）,甲狀腺位置,甲狀軟骨下方，氣管兩側(cè)。 上極平甲狀軟骨中點(diǎn)。 下極平第六氣管軟骨。 正常甲狀腺重量約30g 。 甲狀腺腫大指其體積超過正常1倍。,甲狀腺位置異常,舌骨甲狀腺腫易被誤切，造成嚴(yán)重后果 胸骨后

2、甲狀腺腫因較早出現(xiàn)壓迫癥狀，易惡變主張?jiān)缙谑中g(shù)切除,意義,甲狀腺的被膜,外層被膜：甲狀腺外科被膜，屬氣管前筋膜。 內(nèi)層被膜：甲狀腺固有被膜，緊貼腺體。,甲狀腺的手術(shù)層次,兩層被膜之間具有疏松的結(jié)締組織，其內(nèi)有血管、神經(jīng)、淋巴、甲狀旁腺。手術(shù)應(yīng)在此間隙內(nèi)進(jìn)行。,意義,甲狀腺的固定,借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上。 借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的甲狀腺懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上。 病人吞咽時(shí)甲狀腺隨咽部運(yùn)動而上、下移動，臨床上可鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關(guān)。,甲狀腺的血管,甲狀腺的動脈： 甲狀腺上動脈發(fā)自頸外動脈。 甲狀腺下動脈發(fā)自鎖骨下動脈。 甲狀腺動脈與氣管、食管動脈有廣泛吻合 甲狀腺的靜脈： 甲狀腺上

3、、中靜脈匯入頸內(nèi)靜脈。 甲狀腺下靜脈匯入無名靜脈。,意義,甲亢時(shí)甲狀腺血流明顯增加，上下極處可摸及震顫，聞及血管雜音甲亢的重要體征。 甲狀腺血流豐富，手術(shù)時(shí)應(yīng)確切止血。 甲狀腺中靜脈管壁薄、管徑粗，手術(shù)時(shí)易損傷。,甲狀腺上動脈與喉上神經(jīng),喉上神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，分內(nèi)支、外支 內(nèi)支（感覺支）分布在喉粘膜上，手術(shù)損傷會出現(xiàn)飲水嗆咳。 外支（運(yùn)動支）與甲狀腺上動脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張，損傷后引起聲帶松弛，音調(diào)降低。,預(yù)防喉上神經(jīng)損傷,緊貼甲狀腺上極結(jié)扎、切斷甲狀腺上動、靜脈。,甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng),喉返神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，左側(cè)鉤繞主動脈弓，右側(cè)鉤繞鎖骨下動脈，上行于甲狀腺背面的氣管食管溝

4、內(nèi)。 喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈在甲狀腺側(cè)葉下極的后方有復(fù)雜的交叉關(guān)系。 喉返神經(jīng)支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌，一側(cè)損傷引起聲音嘶啞，雙側(cè)損傷可引起失音或嚴(yán)重的呼吸困難。,預(yù)防喉返神經(jīng)損傷,如要結(jié)扎甲狀腺下動脈，要盡量離開腺體背面，靠近頸總動脈結(jié)扎其主干。 預(yù)先解剖出喉返神經(jīng)。,甲狀旁腺,緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內(nèi)側(cè)。 上下兩對，共四個(gè)。外觀呈黃、紅或棕紅色，腺體扁平、卵圓形、質(zhì)軟。 分泌甲狀旁腺素（PTH），調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。 甲狀旁腺損傷可引起低鈣性抽搐,預(yù)防甲狀旁腺損傷,切除甲狀腺時(shí)，注意保留腺體背面部分的完整。 切下甲狀腺標(biāo)本時(shí)要立即檢查其背面甲狀旁腺有無誤切，發(fā)現(xiàn)時(shí)

5、設(shè)法移植到胸鎖乳突肌中。,甲狀腺的生理功能,合成、貯存、分泌甲狀腺素,甲狀腺素的合成,甲狀腺腺泡聚碘 碘的活化（過氧化酶的作用） 酪氨酸碘化與甲狀腺素的合成,意義,臨床用攝取碘的能力來檢查與判斷甲狀腺的功能狀態(tài)； 甲狀腺過氧化酶在甲狀腺激素的合成中起關(guān)鍵作用,抑制此酶活性的藥物用于治療甲亢。如：硫氧嘧啶,甲狀腺素的主要作用,增加全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生。 促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解。 促進(jìn)人體的生長發(fā)育及組織分化。,甲狀腺檢查法,（一）甲狀腺功能檢查法 （二）形態(tài)學(xué)檢查法 1 頸部物理檢查 2 超聲波檢查 3 甲狀腺同位素掃描 4 頸部X線 5 CT,甲狀腺疾病,（一）甲狀腺功能

6、亢進(jìn)癥 （二）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 （三）甲狀腺腫瘤 （四）甲狀腺炎癥,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,（1）原發(fā)性甲亢：Graves 病，突眼性甲狀腺腫 or 毒性甲狀腺腫 （2） 繼發(fā)性甲亢：Plummers 病 （3） 高功能腺瘤,臨床表現(xiàn),（1）腺體本身 （2）植物神經(jīng)系統(tǒng) （3）循環(huán)系統(tǒng) （4）眼征 （5）基礎(chǔ)代謝,診斷,（1） 基礎(chǔ)代謝率測定。 （2）甲狀腺吸碘率測定。 （3）血清T3、T4含量測定。,外科手術(shù)適應(yīng)癥,A 經(jīng)藥物系統(tǒng)治療半年以上無效者。 B 藥物治療控制后復(fù)發(fā)。 C 腺體較大出現(xiàn)壓迫癥狀者。 D 中度以上原發(fā)甲亢。 E 繼發(fā)甲亢 F 合并早、中期妊娠（4-6個(gè)月）者。

7、 G 懷疑合并甲狀腺癌者。,術(shù)前準(zhǔn)備,復(fù)方碘劑（lugol氏液）：抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，減少甲狀腺素的釋放。 碘酊5g+碘化鉀10g+蒸餾水100ml，每滴含碘6.5 mg，人體每日需碘0.1-0.2mg。 服法： 增量法：3滴Tid始，每日增加1滴，至16滴。 恒量法：10滴Tid。4-5滴Tid。,手術(shù)時(shí)機(jī)： 癥狀緩解、心率小于90次、基礎(chǔ)代 謝率在20以下 。 手術(shù)切除范圍： （a） 雙葉甲狀腺大部切除術(shù)。 （b）一葉甲狀腺全切+對側(cè)大部切除。 切除要求：切除甲狀腺組織的79%-90%。,甲狀腺手術(shù),The neck is extended and a symmetri

8、cal, gently curved incision is made 1 to 2 cm above the clavicle.,Subtotal Thyroidectomy,Upper and lower subplatysmal flaps are developed. The deep cervical fascia is divided in the midline and the strap muscles are retracted laterally, exposing the anterior surface of the thyroid lobe. Occasionally

9、, in cases of large goiters, better exposure can be obtained by dividing the strap muscles transversely.,Subtotal Thyroidectomy,The thyroid lobe is retracted medially and is bluntly dissected from the surrounding fascia. The middle thyroid vein is encountered and is ligated close to the thyroid.,Sub

10、total Thyroidectomy,The superior thyroid vessels are then individually ligated and divided at the level of the superior pole, rather than cephalad to it, in order to protect the external branch of the superior laryngeal nerve from damage. This nerve can be seen in many patients.,Subtotal Thyroidecto

11、my,The thyroid lobe is retracted medially again and, by careful blunt dissection, the recurrent laryngeal nerve, the inferior thyroid artery, and the parathyroid glands are identified. The inferior thyroid artery is not ligated laterally as a single trunk. Rather, each small branch is ligated and di

12、vided at a point distal to the parathyroid glands (see arrows in insert) in order to preserve their blood supply. The thyroid lobe can then be removed from its tracheal attachments if a lobectomy is to be performed. Another representation of removing the thyroid lobe without devascularizing the para

13、thyroid glands.,Subtotal Thyroidectomy,Closure of the wound is accomplished by loosely approximating the strap muscles in the midline. A small suction catheter is usually inserted through a stab wound. The dermis of the flaps is approximated with interrupted 5-0 sutures, and the epithelium is appose

14、d by sterile skin tapes.,Subtotal Thyroidectomy,Haslted,甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺腫可能較任何其他手術(shù)更能代表外科醫(yī)師技藝的優(yōu)異成就。,甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥,術(shù)后呼吸困難和窒息 喉返神經(jīng)損傷 喉上神經(jīng)損傷 手足抽搐 甲狀腺功能低下 甲狀腺危象,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,病因,攝入碘缺乏。 甲狀腺激素需要量增加。 甲狀腺激素生物合成和分泌障礙,臨床表現(xiàn),甲狀腺增大并有結(jié)節(jié)樣改變。 壓迫癥狀：氣道、食道、血管、神經(jīng)。 合并（繼發(fā)）甲亢。 惡變：發(fā)生率4-17%,手術(shù)適應(yīng)癥,巨大甲狀腺腫影響外觀及生活 出現(xiàn)壓迫癥狀：氣管、食管、血管、神經(jīng) 繼發(fā)甲亢：Plumme

15、r病 可疑或肯定惡變,手術(shù)方式 （1）單純結(jié)節(jié)摘除 （2）甲狀腺大部切除 （3）甲狀腺全切除 術(shù)后治療 甲狀腺素：防止復(fù)發(fā)或支持療法。,甲狀腺腺瘤,甲狀腺腺瘤,分乳頭狀和濾泡狀。 A 青年女性好發(fā)：40歲以下。 B 單發(fā)結(jié)節(jié)，生長緩慢，囊內(nèi)出血者生長快。 C 癌變率10%。 D 20%為高功能腺瘤，可并發(fā)甲亢癥狀。 E 治療以手術(shù)為主。,甲狀腺癌,甲狀腺癌,占全身惡性腫瘤的1%，女性好發(fā)。下列情況應(yīng)懷疑癌的可能： A 非流行地區(qū)14歲以下兒童甲狀腺結(jié)節(jié)。 B 成年男性甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)。 C 既往有頸部X-Ray 接觸史，甲狀腺出現(xiàn)結(jié)節(jié)者。 D 同位素掃描為冷結(jié)節(jié)：10%為惡性。,甲狀腺惡性腫瘤的發(fā)生頻度,甲狀腺惡性腫瘤的病理學(xué)特征,甲狀腺癌治療,以手術(shù)治療為主 （1）患側(cè)全切+峽部切除+對側(cè)大部切除 （2）有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行頸淋巴清掃 （3）未分化癌預(yù)后差，以非手術(shù)治療為主： 放、化療 （4）放射性131碘治療 A 對晚期不能切除者 B 高齡