1、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 高萱,動(dòng)脈血?dú)夥治?氣體交換后的氧合情況 二氧化碳（CO2）通過呼吸的排出情況 細(xì)胞外液（ECF)的酸堿平衡情況,采 血,盡量不用末梢血（空氣氧影響），避免空氣混入，若混入2分鐘內(nèi)排除 2m l 注射器比5m l 為佳（死腔小, 肝素與血之比約120） 肝素最佳，50 100u/m l ，肝素多, PH低, PO 2 高, PCO2 低, PCO 2 影響最大 15分鐘內(nèi)檢測。置于4冰箱內(nèi), 2 小時(shí)內(nèi)做完，冷藏后PH變堿,酸堿平衡常用指標(biāo),pH/PO2/PaCO2 SBAB/HCO3-/BB/BE/AG 呼吸指標(biāo)：PCO2、AB 代謝指標(biāo)：

2、SB、BB、BE、HCO3 pH AG（AG30mmol/L時(shí)，肯定酸中毒， 2030 可能性很大 1719少數(shù)病例（29）,pH,正常人動(dòng)脈血pH為：7.357.45； 意義: pH7.35酸中毒 pH7.45堿中毒 pH正常不排除酸堿平衡紊亂,0.0340mmHg,= 7.40,24mmol/L,pH=Pka + lg,HCO3-,H2CO3,=6.1 + lg,1、AG (Na+ + K+)- (Cl +HCO3) 2、 AG=AG -123、AG增高型代酸代堿：AGHCO3-4、潛在HCO3= AG 實(shí)際HCO3 （判斷二重和三重）其意義：1）排除并存高AG代酸對(duì)HCO3-掩蓋作用，

3、正確反映高AG代酸時(shí)等量的HCO3-下降2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿 失衡中代堿的存在,酸堿失衡的分類,單純失衡 代酸 （高AG、正常AG高CI） 代堿 （鹽水反應(yīng)、鹽水抵抗） 呼酸 呼堿,二重失衡 呼酸代酸 呼酸代堿 呼堿代酸 呼堿代堿 高AG代酸代堿 高AG代酸 高CI代酸,三重失衡 呼酸 或 呼堿 高AG代酸 代堿,酸、堿的調(diào)節(jié),肺的調(diào)節(jié) CO2排出 或 （揮發(fā)酸） 腎的調(diào)節(jié) 泌氫H+ 碳酸鹽HCO3-的重吸收 組織細(xì)胞調(diào)節(jié) 細(xì)胞內(nèi)外離子交換 血液緩沖系統(tǒng),代償速度與強(qiáng)度,血液 立即 小 呼吸與骨骼 24min 有極限 細(xì)胞代償 24h 有極限 腎臟代償 24d 巨大,酸堿失

4、衡是一個(gè)較為復(fù)雜的問題，血?dú)夥治鰧?duì)酸堿失衡的判斷無疑是重要的，然而單靠一張血?dú)鈭?bào)告單上的酸堿指標(biāo)測定值，是難免發(fā)生判斷錯(cuò)誤的，為了提高可靠性，結(jié)合有關(guān)資料綜合判斷是必要的。 根據(jù)病史推斷酸堿失衡 根據(jù)體征推斷酸堿失衡 根據(jù)化驗(yàn)檢查推斷酸堿失衡,酸中毒,心血管：a 心肌收縮力減弱 b 室性心律失常（高鉀） c 對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性低 中樞：意識(shí)障礙、昏迷 呼吸：加深加快 頭痛（血管擴(kuò)張）、呼吸抑制（呼酸）,堿中毒,中樞：煩躁、意識(shí)障礙、眩暈 組織缺氧：血紅蛋白對(duì)氧親和力增強(qiáng) 抽搐：游離鈣降低、肢端麻木 低鉀：心律失常、軟癱,代償公式,失衡類型 代償預(yù)計(jì)值公式 代償時(shí)間 代償限值 代酸 PaCO2=4

5、0-(24-HCO3-)1.22 12-24hr 10mmHg 代鹼 PaCO2=40+(HCO3-24)0.95 12-24hr 55mmHg 急性 HCO3- =24+(PaCO2-40)0.071.25 幾分鐘 30mmol/L 慢性 HCO3- =24+(PaCO2-40)0.43 3-5天 45mmol/L 急性 HCO3- =24-(40-PaCO2).22.5 幾分鐘 18mmol/L 慢性 HCO3- =24-(40-PaCO2)0.52.5 2-5天 12-15mmol/L,呼酸,呼堿,判斷是代償還是合并,a.如實(shí)測值恰在相關(guān)失衡的代償預(yù)計(jì)值范圍內(nèi)，則為代償性單純型失衡 b.

6、呼酸時(shí)HCO3-的實(shí)測值或代鹼時(shí)PaCO2的實(shí)測值高于預(yù)計(jì)代償值的高值，則為呼酸合并代鹼 c.呼鹼時(shí)HCO3-的實(shí)測值或代酸時(shí)PaCO2的實(shí)測值低于預(yù)計(jì)代償值的低值，則為呼鹼合并代酸 d.呼酸時(shí)HCO3-與代鹼時(shí)PaCO2高于代償限值，肯定為兩者合并(代償有限度的) e.呼堿時(shí)HCO3-與代酸時(shí)PaCO2低于代償限值，肯定為兩者合并,呼吸性酸堿失衡急慢性的判斷,急性：pH=pH(正常)-(PaCO2A-PaCO2B)0.008 (A) 慢性：pH=pH(正常)-(PaCO2A-PaCO2B)0.003 (B) * pH(正常)=7.4 PaCO2 A實(shí)測值，PaCO2 B為正常值40mmHg

7、a.代入A式，實(shí)測pH與預(yù)計(jì)pH相等，為急性呼酸 b.代入B式，實(shí)測pH與預(yù)計(jì)pH相等，為慢性呼酸 c.分別代入A、B式，實(shí)測pH在A.B式預(yù)計(jì)值之間，則為 急性向慢性轉(zhuǎn)變,重要公式1、AGNa-（CIHCO3）2、 AG=AG -123、AG增高型代酸代堿：AGHCO3-4、AG增高代酸AG正常高CI代酸： HCO3 AG CI （ HCO3 CI合并高CI代酸）5、潛在HCO3= AG 實(shí)際HCO3 （判斷二重和三重）,正常 AG正常型代酸 AG增高型代酸,血?dú)夥治霾襟E（五步法）1、判斷定標(biāo)是否嚴(yán)格2、根據(jù)PH判斷酸或堿平衡異常3、酸堿平衡方向判斷4、酸堿代償性判斷：根據(jù)病史判斷原始異常，

8、再代償計(jì)算5、 AG計(jì)算：AG增高，進(jìn)行 HCO3、 CI計(jì)算，判斷二重（代酸代堿）、三重紊亂,判斷檢查是否正確 H24CO2/HCO3H+濃度對(duì)照表pH與H+對(duì)照表：pH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7H+ 158 126 100 79 63 50 40 32 25 20,pH值與酸堿平衡圖,酸中毒 堿中毒 1.pH 2.PaCO2 呼吸因素 3.HCO3- 代謝因素,7.40,7.45,7.35,40,45,35,24,27,22,mmHg,mmol/L,酸堿平衡的方向判斷,A、2、3反向 2、3中與1同方向者為原發(fā)因素，反向者為代償改變或者

9、混合因素(抵消)。 B、2、3同向 兩者同向發(fā)展時(shí)肯定為混合型酸堿失衡（疊加）,酸堿平衡的代償計(jì)算注意：計(jì)算值是代償值（極限），不是絕對(duì)值,酸堿一致型（相加型）,酸堿混合型（相消型）,例1、代堿合并高AG代酸 某尿毒癥患者劇烈嘔吐 pH 7.40, PaCO2 40mmHg, HCO3- 25mmol/L, Na+ 140 mmol/L k+ 3.5 mmol/L Cl- 95 mol/L AG = 140-(25+95) = 20 mmol/L AG = 20-12 = 8 mmol/L, HCO3- = 25-24 mmol/L AG HCO3- 故該病例為AG型代酸代堿 若不看AG, A

10、G HCO3-很可能判斷為無酸堿失衡,高AG代酸合并高CL代酸 混合性代謝性酸中毒：高AG代謝性酸中毒合并高氯性代謝性酸中毒，見于腹瀉合并糖尿病酮癥或乳酸酸中毒、II型腎小管酸中毒合并糖尿病酮癥酸中毒、嚴(yán)重腎功能衰竭。 pH明顯降低，HCO3-與CO2-CP明顯減少，BE負(fù)值增大。血K+升高或正常，Cl-明顯升高 Cl-升高數(shù)（Cl-）=HCO3-減少數(shù)（HCO3-） AG升高數(shù)（AG）=HCO3- 兩者變化總結(jié)果為HCO3-=Cl- +AG AG升高并伴有HCO3-Cl-時(shí)，即應(yīng)考慮可能為此型酸堿失衡。尿液pH明顯降低,三重型酸堿紊亂三步法,三重性酸堿失衡（triple acid-base

11、disorders,TABD) 系最近提出的一種新型酸堿失衡，常見于多臟器損害、多因素作用的危重肺心病患者 根據(jù)原發(fā)病因診斷呼酸或呼堿 根據(jù)AG定AG代酸 根據(jù)潛在HCO3-預(yù)計(jì)HCO3-定代堿 潛在HCO3-=實(shí)測值+AG （未被固定酸中和前實(shí)際HCO3-值） 預(yù)計(jì)HCO3-：按呼酸或呼堿代償公式計(jì)算,肺心病+人工通氣： Na+140mmol/L，K+4.0mmol/L，Cl-98mmol/L PaCO228mmHg ，HCO3-20mmol/L ，pH 7.47 人工通氣，PaCO228mmHg 呼堿 AG=22 AG代酸 潛在HCO3- 預(yù)計(jì)HCO3- 代堿 AG+實(shí)測HCO3- 預(yù)計(jì)H

12、CO3- 24-0.5PaCO22.5 10+20=30 =15.520.5 呼堿高AG代酸代堿,兩規(guī)律、三推論規(guī)律1：HCO3- 、PaCO2 代償?shù)耐蛐院蜆O限性； 規(guī)律2：原發(fā)失衡的變化 代償變化； 推論1 ：HCO3-/ PaCO2相反變化必有混合性 酸堿失衡；推論2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或 HCO3-/PaCO2 明顯異常而pH 正常 常有混合性酸堿失衡； 推論3：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向；,治療 代酸：7.20,HCO3 15 碳酸氫鈉、乳酸鈉、THAM（無鈉）、生理鹽水 代堿 鹽水反應(yīng)性：生理鹽水、HCL、氯化銨 鹽水抵抗性：乙酰唑胺、羅內(nèi)脂 呼酸：通氣,重度謹(jǐn)慎糾

13、酸 呼堿：增加通氣死腔，CO2再吸入，35CO2氧氣，鎮(zhèn)靜劑,藥物 糾酸： 5%碳酸氫鈉（ml）=正常BE一測定BEkg0.5 11.2%乳酸鈉（ml）=正常BE一測定BEkg0.3 7.28%THAM(ml)= =正常BE一測定BEkg0.5 （0.50.31.7ml） 5碳酸氫鈉（1.7ml）：1.4%SB 6ml 提供一個(gè)meq 11.7%乳酸鈉（1）：1.87% 6ml 提供一個(gè)meq 7.28%三甲基氨基甲烷（THAM）：23ml/kg，5Gs稀釋3.64% （等滲） ，緩慢滴注,藥物 糾堿： （1）單純低氯性堿中毒 輕度代堿輸入生理鹽水 重度代堿（PH7.65， HCO345mmo

14、l/L）：0.1mol/L（等滲）HCl。12 mol/L鹽酸20 ml，加蒸餾水至1200 ml，稀釋至0.2 mol/L，過濾后加等量10% 補(bǔ)氯量（mmol）=（103血氯）kg0.2補(bǔ)充 2% 氯化銨（NH4Cl)，2% NH4Cl 補(bǔ)充量（L）=（103血氯）kg0.2375（注：2% NH4Cl 含氯 375 mmol/L） （2）低氯性堿中毒合并心力衰竭，水負(fù)荷耐受性差不宜補(bǔ)生理鹽水、氯化鉀及酸性液者，口服醋氮酰胺（乙酰唑）0.51g, Tid , 35 天能逐漸恢復(fù),藥物 混合型酸堿失衡 （1）判斷主要失衡和起始失衡 （2）原發(fā)病治療 （3）采用各個(gè)平衡糾正法,動(dòng)靜脈血?dú)獗容^ 動(dòng)脈 靜脈 pH 7.35-7.45 7.38-7.50（0.03-0.05） PO2 80100 40 （60） SVO2 6877 (75) CO2 40 46 （6） HCO3 2227 2329 （12） 循環(huán)功能減低，動(dòng)脈和中心靜脈間 pH、PCO2、HCO3-差值增大，預(yù)后不好,靜脈血?dú)夥治?動(dòng)脈血?dú)庵饕从撤闻輾怏w交換 靜脈血?dú)庵饕从辰M織氧合和酸堿狀況 血液通過肺時(shí),PCO2發(fā)生變化,混合靜脈血?dú)夥治鲈诜螝怏w 交換改變其氣體成分前取血,因而能較精確地反映細(xì)胞呼吸。,混合靜脈血氧分壓(PvO2) 或中心靜脈血氧分壓 (Mixed Ve