1、肝膽外科護理查房,歡迎參加,1,一、目 的,2,1、共同學習肝臟的解剖和生理 2、對原發(fā)性肝癌的診斷、治療及護理有一定了解,3,二、相關問題的學習,4,1、肝臟的解剖,5,2、肝臟的生理功能,分泌膽汁:6001000ml 代謝功能:糖、蛋白質、脂肪、維生素、激素等。 凝血功能 解毒功能 吞噬或免疫功能 造血、儲血功能 肝再生能力很大，但對缺氧非常敏感，常溫一次阻斷肝血流不超過10-20分鐘。,6,三、原發(fā)性肝癌,7,肝癌分原發(fā)性肝癌和轉移性肝癌兩種。 死亡率居第三位，僅次于胃癌和食管癌。 流行病學:亞洲高于美國和西歐國家。 我國江蘇啟東發(fā)病率最高。 4049歲為多，男女之比為35:1。 亞臨床

2、肝癌的提出促進治療進展。 上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院，小肝癌(5cm)手術切除后5年生存率在世界上處于領先地位。,（一）、原發(fā)性肝癌的概述,8,亞臨床肝癌新概念 病程2-6月，有“癌王”之稱，現(xiàn)認為為16-24個月。 甲胎蛋白普查，早期發(fā)現(xiàn)的病例可無任何臨床癥狀和體征，稱為亞臨床肝癌。 亞臨床期:無癥狀到診斷成立，腫瘤4cm，10個月 中期:癥狀出現(xiàn)至黃疸、腹水、腫瘤9cm，4個月 晚期:黃疸、腹水至死亡，2個月,（二）、原發(fā)性肝癌的自然病程,9,慢性肝病(85%表面抗原陽性，肝硬變) 化學致癌物質(黃曲酶素、藍綠藻類、蒽)、 其它因素(如肝內寄生蟲感染、飲水污染) 。,（三）、原發(fā)性肝癌的病因,1

3、0,大體:巨塊型、結節(jié)型和彌漫型。 組織學:肝細胞型，膽管細胞型和混合型三種。 肝細胞型最多見，占85以上，多伴肝硬變。 浸潤和轉移:肝內轉移:最早，侵犯門靜脈及分支并形成癌栓。肝外轉移:血行轉移，以肺轉移率最高。淋巴轉移至肝門淋巴結最為常見。種植轉移，少見。引起血性腹水、胸水。,（四）、原發(fā)性肝癌的病理,11,12,原發(fā)性肝癌早期無特征性 肝區(qū)疼痛為最常見癥狀，因癌瘤使肝包膜緊張所致。多為脹痛、鈍痛和刺痛；可為間歇性，或為持續(xù)性。突發(fā)劇烈腹痛和腹膜刺激征為破裂出血所致。 肝臟腫大肝腫大呈進行性、質堅硬、表面凹凸不平，有大小不等的結節(jié)或巨塊，邊緣鈍而整齊，觸診時有壓痛。肝表面接近下緣的癌結節(jié)最

4、易觸及，有時患者自己發(fā)現(xiàn)而就診。,（五）、原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn),13,門脈高壓征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾腫大。 黃疸:晚期出現(xiàn)，由于膽道梗阻所致。 全身表現(xiàn):常有進行性消瘦、乏力、食欲不振、腹脹、腹瀉、營養(yǎng)不良和惡病質等。 發(fā)熱常見，但抗生素無效。 伴癌綜合癥:是癌組織產(chǎn)生某些內分泌激素物質所引起，如低血糖癥、紅細胞增多癥、高血鈣、高血脂、血小板增多、異常纖維蛋白原等。 轉移癥狀:如肺、骨、腦、胸腔轉移。,（五）、原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn),14,上消化道出血: 食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。 若肝細胞癌侵犯膽管可導致膽道出血。 肝昏迷(肝性腦病):占死亡的1/3，終未期表現(xiàn)。 肝癌結節(jié)破裂

5、出血:最緊急。 繼發(fā)感染:放化療后WBC降低。,（六）、原發(fā)性肝癌的并發(fā)癥,15,1、肝癌血清標志物檢測 血清甲胎蛋白（AFP）測定：相對專一性，放射免疫法測定持續(xù)血清AFP 400ug/L,并能排除妊娠，活動性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等。 血液酶學及其他腫瘤標記物檢查：r-谷氨酰轉肽酶及同工酶、異常凝血酶原、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶、同工酶等。,（七）、原發(fā)性肝癌的診斷,16,2、影像學檢查 超聲檢查：B超首選 CT檢查 磁共振成像(MRI) 選擇想法腹腔動脈或肝動脈造影檢查 X線檢查 肝穿刺針行針吸細胞學檢查,（七）、原發(fā)性肝癌的診斷,17,我國原發(fā)性肝癌治療的三個階段 5060年代 大肝癌切

6、除 7080年代 小肝癌切除 8090年代 大肝癌變小，肝癌再切除 治療原則: 早期手術切除最有效。 以手術為主的綜合治療。,（八）、原發(fā)性肝癌的治療,18,首先肝葉切除術 肝動脈結扎加栓塞 經(jīng)股動脈插管超選擇性肝動脈栓塞化療(TACE) 肝動脈插管化療 32P微球標記內照射治療 導向治療多彈頭射頻治療(RF) 無水酒精注射 (PEI) 微波、冷凍微波固化治療術(MCT) 中西結合、免疫治療、基因治療,（八）、原發(fā)性肝癌的治療,19,手術療法:適用于小于5厘米的“小肝癌” 。 術式:肝葉切除、肝段切除、半肝切除、三葉肝切除。肝邊緣肝癌，可部分切除或局部切除。術中至少保留正常肝組織30%，硬化肝

7、組織50%。 規(guī)則性肝切除術，常溫下間歇肝門阻斷切肝術，無血肝切除術，局部根治性切除術。 肝癌根治的概念:距腫瘤 2 cm 手術關鍵:游離肝裸區(qū)，注意腎上腺靜脈;肛門阻斷在20分鐘以內;仔細處理肝斷面 肝切除術后并發(fā)癥:繼發(fā)性出血、膽瘺，腹腔內膿腫、膿胸、腹水和肝昏迷等。,（八）、原發(fā)性肝癌的治療,20,四、病情簡介,21,患者 李洪生 男性73歲 ，于2010年7月7日以“發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變1周” 由門診步入病房，入院測T：364，P：78次分，R：19次分，BP:120 70Hg，無何不適主訴，神清精神可，食欲尚可，二便正常；入院后給予相關檢查、治療，匯同各種特殊檢查結果診斷明確提示 “肝

8、臟實性占位、肝彌漫性病變” ，于2010年7月19日擇期行“肝右前葉切除術”。術程順利，術后患者恢復良好。,22,五、護理診斷及措施,23,術前: 1、焦慮 2、恐懼 3、知識缺乏 術后： 1、疼痛 2、出血 3、知識缺乏 4、活動無耐力 5、自理能力缺陷 6、感染的可能,（一）、護理診斷,24,術前護理,準備清潔干凈的病床單位,進行入院宣教（環(huán)境 注意事項）,講解各項檢查的注意事項及方式,熱情接待患者,進行入院評估,完善術前檢查,協(xié)助術前準備（備皮、禁食水、心理護理）,術前半小時給予抗生素,協(xié)助更換手術衣褲,護送病人入手術室,護理措施,25,術后護理,鋪麻醉床，床頭備麻醉盤（備齊各種術后用品）,安置好病人的各種管道，并標示,遵醫(yī)囑給予靜脈補液，保證補液順利,密切監(jiān)測病人的生命體征及病情,告知患者及家屬術后相關注意事項,保持各種引流管道通暢，觀察各種引流液的顏色、性狀及量,協(xié)助患者保持舒適臥位，適當進行床上活動,做好健康宣教,做好患者的護理指導,加強患者心理護理、鼓勵患者樹立信心、積極配合治療護理,護理措施,26,六、健康宣教,27,注意防治肝炎，不吃霉變食物，定時體檢 堅持后續(xù)治療 注意營養(yǎng)，多吃含能量、蛋白質和維生素豐富的食物和新鮮蔬菜、水果。食物以清淡、宜消化為宜。 保持大便通暢，防止便秘，可適當應用緩瀉劑，預防血氨升高。 注意休息，如體力許可，