1、第二十八章 抗心絞痛藥,1,一、概述 1、心絞痛的概念 是因冠狀動(dòng)脈供血不足引起的心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧綜合癥。 2、臨床表現(xiàn)：胸骨后壓榨性疼痛并向左上肢放射。 3、疾病發(fā)展：心肌梗死 4、病理生理：心肌需氧與供氧失衡,2,6、臨床分型 勞累性心絞痛： 穩(wěn)定型 初發(fā)型 惡化型 自發(fā)性心絞痛：臥位型 變異型 中間綜合征 梗死后心絞痛 混合性心絞痛,不穩(wěn)定型心絞痛,3,7、冠脈循環(huán)特點(diǎn),4,影響冠脈供血的因素： 1）、心舒張期 2）、室內(nèi)壓,5,8、決定心肌耗氧量因素: 室壁張力 心率 心收縮力 9、抗心絞痛藥物治療原則 降低心肌耗氧 改善心臟供血,6,一、抗心絞痛藥物分類 、硝酸酯類 、腎

2、上腺素受體阻斷藥 、鈣拮抗藥,7,、硝酸酯類 硝酸甘油 1）體內(nèi)過程：首關(guān)消除明顯，舌下含服 2）藥理作用：松弛血管平滑肌 降低心肌耗氧：,小劑量,大劑量,靜脈擴(kuò)張（大）,回心血 ，前負(fù)荷 ，室壁張力,動(dòng)脈擴(kuò)張（大）,后負(fù)荷,8,改善血供：增加缺血區(qū)血供，增加心內(nèi)膜血供P276 保護(hù)心肌細(xì)胞,9,3）作用機(jī)制：血管平滑肌釋放NO增加 4）臨床應(yīng)用：各種類型心絞痛: 急性、預(yù)防 急性心肌梗死：iv 心力衰竭：擴(kuò)血管 應(yīng)用注意：防止血壓過度降低，加重缺血,10,5）不良反應(yīng)： 血管舒張： 一般：皮膚潮紅、搏動(dòng)性頭痛、眼內(nèi)壓升高 大劑量：直立性低血壓、暈厥 反射性引起交感神經(jīng)興奮 心率加快 心收縮力

3、增加 超劑量：高鐵血紅蛋白血癥，表現(xiàn)為嘔吐、發(fā)紺 耐受性：連續(xù)用周，可出現(xiàn)耐受性。停藥可消失。避免大劑量，無間歇給藥可預(yù)防。,11,、腎上腺素受體阻斷藥 1）抗心絞痛作用： 降低心肌耗氧 優(yōu)：負(fù)性肌力、負(fù)性頻率使耗氧下降 缺：心室殘余血心室內(nèi)壓 心收縮力心室射血時(shí)間 總效應(yīng)：心肌耗氧降低,12,改善缺血區(qū)血供 缺血區(qū)與非缺血區(qū)的張力差使缺血區(qū)供血改善 心率減慢，心舒張期延長，有利于心內(nèi)膜下供血 增加側(cè)枝循環(huán) 保護(hù)心肌,13,2） 臨床應(yīng)用： 用于對(duì)硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定型心絞痛，變異型心絞痛慎用。 3）不良反應(yīng)：三點(diǎn) 注意：增加心室容積，射血時(shí)間延長，使降低耗氧的作用有所減弱 硝酸酯類與

4、腎上腺素受體阻斷藥合用，可協(xié)同降低耗氧（P279）,14,阻滯劑可與硝酸酯合用 但要注意： 阻滯劑與硝酸酯有協(xié)同作用 因而劑量應(yīng)偏小 開始劑量尤其要注意減小 以免引起體位性血壓等不良反應(yīng)； 停用阻滯劑時(shí)應(yīng)逐步減量 如突然停用誘發(fā)心肌梗塞的可能； 心功能不全、支氣管哮喘以及心動(dòng)過緩者、血脂異常不宜用,15,硝酸酯類 腎上腺素受體阻斷藥 鈣通道阻滯藥 藥理作用 、降低心肌耗氧 、改善供血 、保護(hù)心肌細(xì)胞 臨床應(yīng)用 不良反應(yīng),比較,16,治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好 本類藥可與硝酸酯同服，其中硝苯地平尚可與阻滯劑同服 維拉帕米和地爾硫卓與阻滯劑合用時(shí)則有過度抑制心臟的危險(xiǎn) 停用本類藥時(shí)也

5、宜逐漸減量然后停服 以免發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣,17,典型病例去年冬天，有位50多歲的患者，晚上看電視時(shí)，突然覺得整個(gè)后背發(fā)麻，起初家人沒有在意，因?yàn)槔先嗽旧眢w很好，以為休息一會(huì)兒就好了。可不一會(huì)兒胸口就已經(jīng)疼得無法忍受，家人又錯(cuò)誤地認(rèn)為是岔氣，忙幫忙活動(dòng)。待“120”醫(yī)護(hù)人員趕到時(shí)，患者已經(jīng)死亡。,18,心絞痛是冠心病患者容易發(fā)生的急癥，多在勞累、情緒激動(dòng)、飽食、天氣寒冷、吸煙過多時(shí)發(fā)生。發(fā)病時(shí)心前區(qū)呈壓迫性或窒息性疼痛，歷時(shí)5到10分鐘。一旦發(fā)作應(yīng)立即停止任何活動(dòng)，就地安靜休息，并在舌下含化硝酸甘油1片或消心痛1至2片，在2至5分鐘內(nèi)即能奏效。病人和家人若是會(huì)自救，就能更好地保障生命。,19,

6、發(fā)作時(shí)的治療 、休息：發(fā)作時(shí)立刻休息 般病人在停止活動(dòng)后癥狀即可消除 、藥物治療：較重的發(fā)作，可使用作用快的硝酸酯制劑 硝酸甘油：可用0.30.6mg片劑置于舌下含化 緩解期的治療 避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素 使用作用持久的抗心絞痛藥物，以防心絞痛發(fā)作，可單獨(dú)選用 交替應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用 硝酸異山梨醇 長效硝酸甘油制劑 受體阻滯劑（阻滯劑）鈣通道阻滯劑,20,利尿藥常與其他降壓藥聯(lián)合用于抗高血壓的目的是（ ） A、避免產(chǎn)生體位性低血壓 B、減少腦血管意外等并發(fā)癥的發(fā)生 C、對(duì)抗某些降壓藥引起的血漿腎素活性增高 D、加強(qiáng)其他降壓藥的作用并糾正其水鈉潴留的副作用,21,長期使用利尿藥的降壓機(jī)制主要

7、是（ ） A、排Na+利尿，降低血容量 B、降低血漿腎素活性 C、增加血漿腎素活性 D、減少小動(dòng)脈壁細(xì)胞內(nèi)Na+,22,硝苯地平治療高血壓的特點(diǎn)之一是 （ ） A降壓的同時(shí)可減慢心率 B降壓的同時(shí)可反射性加快心率 C降壓的同時(shí)伴有心輸出量減少 D可明顯減少血漿腎素濃度 E僅對(duì)輕度高血壓有療效,23,下列關(guān)于卡托普利，錯(cuò)誤的敘述項(xiàng)是（ ） A、降低外周血管阻力 B、可用于治療慢性心功能不全 C、與利尿給合用可增強(qiáng)其降壓作用 D、可增加體內(nèi)醛固酮水平,24,呋噻米沒有以下哪一項(xiàng)作用 A、利尿作用強(qiáng)而且迅速 B、提高血漿尿酸濃度 C、對(duì)左心衰竭肺水腫病人有效 D、抑制近曲小管Na+、K+重吸收 E、

8、抑制髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部對(duì)NaCl的再吸收,25,鈣拮抗藥不具備以下哪一項(xiàng)作用 A、負(fù)性頻率 B、負(fù)性肌力 C、收縮支氣管平滑肌 D、擴(kuò)張血管 E、保護(hù)缺血心肌,26,用于治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的最佳藥物是（） A、奎尼丁 B、苯妥英鈉 C、維拉帕米 D、美西律 E、利多卡因 強(qiáng)心苷中毒時(shí)出現(xiàn)室性心動(dòng)過速時(shí)，可選用（） A、維拉帕米 B、苯妥英鈉 C、異丙腎上腺素 D、奎尼丁 E、阿托品,27,繼發(fā)于甲狀腺功能亢進(jìn)的心律失常，應(yīng)選用哪一藥物治療（ ） A、維拉帕米 B、普羅帕酮 C、地高辛 D、利多卡因 E、普萘洛爾 強(qiáng)心苷降低心房纖顫患者的心室率原因是（） A、降低心室肌自律性 B、改善心肌缺血狀態(tài) C、降低心房自律性 D、增加房室結(jié)傳導(dǎo) E、抑制房室傳導(dǎo),28,強(qiáng)心苷對(duì)心肌正性肌力作用機(jī)制是（ ） A、增加膜Na+-K+-ATP酶活性 B、促進(jìn)兒茶酚胺釋放 C、抑制膜Na+-K+-ATP酶活性 D、縮小心室容積 強(qiáng)心苷與腎上腺素共有的作用是 （ ） A減慢心率 B降低心肌耗氧量 C升高血壓 D加快房室傳導(dǎo) E增加心肌收縮力,29,硝酸甘油的作用有（ ） A、舒張小靜脈和小動(dòng)脈 B、心室容積增大 C、心率降低 D、射血時(shí)間延長 常用的抗心絞痛藥物通過下列哪些作用而發(fā)揮抗心絞痛作用 （ ） A、增