1、心房顫動目前的認識和治療,中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院 陳柯萍,一、背景患病率,最常見的持續(xù)性心律失常 患病率： 正常人群的0.15%1.0% 影響患病率的因素 隨年齡增長而增高 40歲的0.3% 6080歲的5%9% 因器質性心臟病存在而 增多,一、背景危害性,常伴隨的臨床癥狀： 心悸、胸悶、氣短、頭暈和疲乏等 導致心動過速性心肌病 長期房顫伴快速心室反應 增加血栓栓塞的發(fā)生率 腦卒中的主要原因，尤其是老年人 成倍增加死亡率,房顫的危害在增加,房顫是一種新的流行病 在發(fā)達國家占總人口的11.5（J Intern Med，2001） 在美國，至2050年，房顫的估計人數 Atrial 研究提

2、示未來50年房顫將增至560萬（2.5倍） Mayo Clinic基于19802000年在Olmsted地區(qū)的房顫增長情況。如果保持目前的增長速度，估計至2050年將達1590萬（是2000年的3倍） 由于無癥狀性房顫的存在，上述數據僅是保守估計,未來50年房顫的估計人數,房顫的危害在增加,房顫增加卒中和心衰的風險 與前20年相比，2000年房顫相關的住院病人數增加了3倍 美國2001年聯邦基金數據顯示：每年房顫治療的總花費達66.5億 房顫住院29.3億（44） 房顫作為合并診斷而增加的住院費用19.5億（29） 門診花費15.3億（23） 藥物治療2.35億（4）,二、發(fā)病機制多子波學說,

3、心房基質的不均一性，引起多子波折返激動， 要求：心房內同時存在3個以上的微折返環(huán)。,二、發(fā)病機制誘發(fā)因素,房顫的誘發(fā)因素： 快速發(fā)放沖動的心房病灶 房撲或房速的蛻變,快速沖動,二、發(fā)病機制,發(fā)放沖動的心房局部病灶： 肺靜脈內（90%以上） 其他部位 上腔靜脈 界嵴 冠狀靜脈竇 右心房后游離壁 Marshall韌帶靜脈,Marshall韌帶,二、發(fā)病機制,發(fā)生房顫的條件： 心房（如同藍子）擴大 能同時容納個以上的折返環(huán) 折返環(huán)（如同蘋果）小 正常的心房能容納個以上的小折返環(huán),二、發(fā)病機制折返環(huán)的大小,折返環(huán)（波長）的大?。?波長=不應期傳導速度 長期房顫心房電重構（不應期縮短） 折返環(huán)（蘋果）變

4、小 心房（藍子）能容納多個微折返環(huán),二、發(fā)病機制心房的大小,心房越大，易發(fā)生房顫 哺類動物中 體積大者，心房大，房顫發(fā)生率高,常用的房顫分類方法,歐洲心血管病學會（ESC）和北美起搏和電生理學會（NASPE）心律失常工作組聯合起草了國際統(tǒng)一的房顫命名和分類標準，建議采用臨床分類方法： 初發(fā)房顫（initial event） 陣發(fā)性房顫（paroxysmal AF） 持續(xù)性房顫（persistent AF） 永久性房顫 （permanent AF）,國際統(tǒng)一的房顫命名和分類,房顫的臨床分類法,房顫的分類(時間),第一次,復發(fā),持續(xù)性,電藥 轉復,永久性,竇律,自動 轉復,陣發(fā)性,不能 轉復,復發(fā)

5、,竇性心律,房顫,三、治療策略,當前心律失常治療中最薄弱的環(huán)節(jié) 三個主要策略： 恢復并維持竇性心律 控制房顫的心室率 預防血栓栓塞,四、恢復竇性心律,是理想的治療終點之一 選擇的對象： 持續(xù)性（非自行終止）陣發(fā)性房顫 經選擇的慢性房顫,攀登終點：竇性心律,四、恢復竇性心律藥物治療,轉復并維持竇性心律的常用藥物： 奎尼丁、普魯卡因酰胺、c類、胺碘酮、索他洛爾 總有效率：60%左右 影響藥物療效的因素 房顫持續(xù)的時間 心房的大小 心房內血栓的形成 其他,四、恢復竇性心律藥物治療,其他藥物： 洋地黃、維拉帕米、硫氮卓酮、受體阻滯劑 能減慢房顫的心室反應 但極少能轉復為竇性心律,四、恢復竇性心律藥物治

6、療,WPW伴房顫的治療： 血流動力學穩(wěn)定者，首選靜注普魯卡因酰胺 血流動力學不穩(wěn)定 體外直流電轉復,四、恢復竇性心律藥物治療,藥物治療的危害性： 致心律失常作用（最大的危險性） 發(fā)生的時期： 增加藥物劑量（藥物治療的滴定期） 高?；颊撸?器質性心臟病，尤其是充血性心衰 建議：住院接受藥物治療,新的III類抗心律失常藥物,多非利特（dofetilide）：口服藥物，60%70%的病人在使用多非利特一年內保持正常心律，而安慰劑組只有25% 。 伊布利特（ibutilide） ：一種快速起效的的III類抗心律失常藥物，是美國FDA第1個批準的靜脈應用治療房撲、房顫的藥物。,四、恢復竇性心律藥物治療,

7、藥物治療的優(yōu)點： 簡便易行 一次性費用少 患者易接受 應作為當前較實際的一線轉復治療手段,四、恢復竇性心律體外電轉復,一項安全和有效的傳統(tǒng)治療方法 成功率：65%90% 適用于： 持續(xù)性房顫伴血流動力 惡化者（一線治療） 藥物轉復失敗者,150J體外電復律,四、恢復竇性心律體外電轉復,禁忌證： 洋地黃中毒 低鉀血癥 急性感染或炎癥疾病 心力衰竭 因需要麻醉，應除外麻醉的禁忌癥,四、恢復竇性心律體外電轉復,注意事項： 恰當的抗凝治療 與R波同步放電 并發(fā)癥（很少發(fā)生）： 全身性血栓栓塞 非持續(xù)性或持續(xù)性室性心律失常 竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯 低血壓 肺水腫 一過性ST段抬高,外科迷宮手術

8、,1985年Cox采用開胸術，對房顫患者的 左右心房進行多部分切割。 稱為“外科心房迷宮術”。 目的：形成電活動不連續(xù)的心房肌群， 每個肌群不能維持一個折返環(huán)。 1992年后，改進了手術方式： 分別為迷宮和迷宮術式。 減少了手術的創(chuàng)傷。,COX迷宮手術（I、II、III） 術中死亡率為2.9，最常見的并發(fā)癥為術后心律失常，術后房顫、房撲發(fā)生率為37 隨訪15年治愈率95 房顫患者外科術后腦卒中的發(fā)生率極低為0.7（0.1/年 ）,外科手術治療房顫,COX迷宮手術（III）,外科手術治療房顫,Minimally invasive maze procedure（1996年）,外科手術治療房顫,優(yōu)點

9、：術后植入起搏器減少（6 vs 17） 術后房顫發(fā)生率下降（22 vs 37%）,房顫治愈率高，即刻為99。隨訪15年為95 房顫患者外科術后腦卒中的發(fā)生率極低為0.7 （0.1/年 ） 左右心房傳輸功能的恢復 在Cox組進行迷宮III術式的患者中，所有患者術后即刻有左右心房的傳輸功能，隨訪過程中，98維持了右心房的傳輸功能，93 維持左心房的傳輸功能。,外科手術治療房顫的優(yōu)點,手術復雜，創(chuàng)傷大 術后存在需植入起搏器的可能 手術后房顫、房撲的發(fā)生 主要適用于行心臟手術同時合并房顫的患者,外科手術治療房顫的問題,局灶性房顫的射頻消融 肺靜脈內點狀消融 肺靜脈外局灶的點狀消融 節(jié)段性消融電隔離肺靜

10、脈或腔靜脈 環(huán)狀消融電隔離肺靜脈或腔靜脈 針對房顫的觸發(fā),導管消融治療房顫,三維電激動標測指導下的環(huán)肺靜脈左心房線性消融 對于房顫持續(xù)時間較長，心房發(fā)生機械重構，心房擴大的患者，單純肺靜脈消融房顫容易復發(fā)，需要對引起心律失常的多子波折返機制的基礎擴大的心房進行處理。 Pappone報告了3980例（多數為Carto指導下）臨床結果，平均隨訪31 17月, 無房顫復發(fā)為88%（陣發(fā)性房顫為91%, 持續(xù)性房顫為85%）。 針對房顫的基質,導管消融治療房顫,點狀消融局灶性房顫,左右心房的某些部位： PV（尤其SPV，91%）開口或開口內存在一個 或多個恒定方式發(fā)放沖動的局部病灶。 局灶性沖動導致單

11、個或成串房早， 或直接引起房顫。,Spike,PAC,消融肺靜脈與左心房連接處電隔離肺靜脈,10極Laso導管標測肺靜脈與左心房交界部。 點狀消融肺靜脈與左心房電激動連接點。,1ST消融點,2nd消融點,電隔離LSPV,電隔離肺靜脈-阜外醫(yī)院病例消融左上肺靜脈,spike,消融前,消融后，肺靜脈電位（Spike）消失,Laso8,Laso5,Laso1,ABL,Laso7,Laso6,Laso4,Laso3,Laso2,解剖劃線隔離心房和肺靜脈, 避免房顫誘發(fā),操作難度較大 除射頻外，需尋找更有效的能量（如超聲消融） 缺乏更可靠的消融終點 隨訪時間及結果的評判等等 因此，目前應為導管消融治療房

12、顫，而非根治房顫,導管消融有待解決的問題,消除急性血流動力學障礙 改善心排血量 提高患者生活質量 提高運動耐量 預心動過速性心肌病 減少血栓栓塞的機會,不規(guī)則心律vs.規(guī)則心律 心排量下降15% 更明顯的二尖瓣返流,五、控制心室率重要性,60,40,20,0,Initial,1 month,4 months,8 months,AF 120,AF 70,AF 76,AF 70,Heart rate(bpm),30,40,60,60,EF (%),Improved EF in 80-year-old female with chronic AF but with improved rate con

13、trol,Primary Rx: digoxin and propranolol,Grogan M. Am J Cardiol. 1992;69:1570-1573.,五、控制心室率重要性,藥物 鈣拮抗劑 阻斷劑 洋地黃 非藥物 希氏束消融 +起搏 外科迷宮手術,五、控制心室率方法,五、控制心室率藥物治療,治療中的一個重要方面。 即刻控制心室率的最有效方法靜脈用藥： 不伴有WPW者， 維拉帕米、硫氮卓酮、 受體阻滯劑 甲亢和交感神經張力增高者， 受體阻滯劑最有效。 經旁路前傳的房顫者， 應靜脈注射普魯卡因酰胺。,五、控制心室率藥物治療,長期口服用藥： 首選 維拉帕米、硫氮卓酮、 受體阻滯劑。

14、療效好于地高辛。 對充血性心衰者，首選地高辛。 部分患者需要與鈣拮抗劑和受體阻滯劑伍用。,五、控制心室率消融阻斷或改良房室交界區(qū),對象：房顫伴快速心室率，臨床癥狀嚴重。 藥物治療無效。 方法：消融阻斷或改良房室交界區(qū)， 植入永久性起搏器。,五、控制心室率消融或改良房室交界區(qū),國內外許多醫(yī)院采用此方法有效治療頑固性快速房顫， 取得較滿意的效果。,開始放電,阜外醫(yī)院射頻消融房室交界區(qū)治療快速房顫,心室起搏,五、控制心室率消融或改良房室交界區(qū),Wood等總結21個臨床結果： 共1181例患者（97%為特發(fā)性房顫）， 觀察19個參數，包括： 生活質量、心室功能、運動耐量和就醫(yī)次數等。 結果：消融和心臟

15、起搏術后 臨床結局明顯改善， 射血分數明顯提高（P0.001）， 年總病死率降低為6.3%， 年猝死率降低為2.0% 。,射頻消融阻斷AV Junction,優(yōu)點 使心室率減慢 使心室律規(guī)則 避免長期用藥(控制心室率) 改善生活質量 缺點 起搏依賴 永久AVB, 失去其它新的治療機會了,六、預防房顫復發(fā),從兩個方面著手治療： 縮小已擴大的心房（藍子） 防止電重構和折返環(huán)（蘋果）變小。 非藥物治療方法有： 外科手術 心房起搏 心內膜導管消融,心房起搏預防房顫,常規(guī)雙腔起搏器預防與心動過緩有關的房顫 多部位或特殊部位心房起搏預防房顫 有抗房顫程序的雙腔起搏器 Vitatron：Selection

16、900E Pacesetter：Integrity 5346 Medtronic：AT 500 Ela：Talent AF Biotronic：Philos D 有抗心動過速起搏功能的雙腔起搏器 Medtronic：AT 500,多部位起搏,雙心房起搏 右心房雙部位起搏 特殊部位的起搏：間隔部起搏 （Bachmann束或右房后間隔部位） 多部位起搏,選擇哪些部位起搏？是否要考慮心律失常的特點？ 選多少個部位起搏可產生最佳電生理效應和抗心律失常作用？ 多部位心房起搏是否優(yōu)于其他單部位心房起搏 導線電極放置、起搏感知 如何保持晝夜持續(xù)起搏 電池提前耗竭,多部位起搏存在的問題,常用的抗房顫功能（Al

17、gorithm）,超速起搏抑制 預防長短周期 抑制早搏 預防再誘發(fā) 預防運動后發(fā)作,選擇何種預防程序？ 有些患者對心房起搏預防程序有反應，有些患者無反應，但醫(yī)生無法預測。 對某些患者會使房顫發(fā)作加重 部分患者有心悸癥狀 僅適用于同時心動過緩的患者,抗房顫程序預防房顫的局限性,房顫患者血栓栓塞危險性是竇律的 5倍 全美發(fā)生的腦卒中15-20%與房顫有關 房顫患者每年發(fā)生腦卒中機會4.96.9% , 發(fā)生率隨年齡而增加 房顫人群死亡率加倍(與血栓有關),背景房顫與血栓栓塞的關系,背景華發(fā)林抗凝作用 薈萃研究,缺血性腦卒中發(fā)生率下降2/3 病死率下降1/3 復合終點事件下降1/2 （腦卒中、周圍動脈

18、栓塞、死亡）,由此確立了華發(fā)林抗凝治療的重要性,背景臨床試驗的薈萃分析結果 （AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA）,七、抗凝治療,預防房顫患者的血栓栓塞和腦卒中， 歐美學者已形成共識。 高危患者（如老齡、高血壓、糖尿病和既往卒中或TIA）華法林抗凝治療，控制INR：2.03.0。 不能接受抗凝治療者： 服用阿斯匹林，但效果較差。,七、抗凝治療,復律患者的抗凝治療： 房顫持續(xù)時間不明或48h者： 復律前3周抗凝治療，復律后抗凝治療4周。 或者：復律前靜脈用肝素，經食管超聲未發(fā)現心房血栓者 進行轉復，復律后抗凝治療4周。 房顫持續(xù)時間48h者： 轉復后發(fā)生血栓栓塞的危險性

19、？ 是否需要抗凝治療？ 有關的資料較少。,八、目前心房顫動治療的局限性,不同機制、不同類型的房顫治療方法不同 迄今為止沒有一種治療方法能針對所有的房顫 房顫的治療仍強調綜合治療（Hybrid） 針對某一個患者或某一類患者應該有一種治療方法或幾種供優(yōu)選 因此如何制定房顫患者的優(yōu)化治療方案非常重要 房顫的抗凝治療是基石,房顫治療的策略,心率控制,節(jié)律控制,預防血栓栓塞,心率控制 vs 節(jié)律控制,理論上 節(jié)律控制應優(yōu)于心室率控制 臨床試驗 AFFIRM，RACE，PIAF和STAF等研究表明，節(jié)律控制在死亡率和再住院率方面并不優(yōu)于心室率控制,AFFIRM (4060 pts) rate vs rhy

20、thm control,AFFIRM Investigators N Engl J Med 2002, 347: 1825-33,兩組死亡率沒有明顯區(qū)別，但維持竇律組死亡率有增加趨勢 維持竇律組住院率高于控制心室率組 生活質量兩組沒有區(qū)別 考慮到死亡率和住院率及費用，控制心室率組可能更有優(yōu)勢 本研究是在老年病人中進行的，該結果是否適合年輕人尚不清楚,AFFIRM (4060 pts) rate vs rhythm control,AFFIRM和其他節(jié)律控制和心率控制的試驗結論不足以為臨床醫(yī)師的治療決策提供充分的證據。,心率控制,優(yōu)點 消除急性血流動力學障礙 改善心輸血量 提高生活質量、運動耐量

21、 預防心動過速性心肌病 相對簡單、便捷 適合于 老年、癥狀較輕或無癥狀的房顫患者（占房顫患者的6070）,不足 房顫心律 不適合 年輕患者 癥狀明顯的患者 新近發(fā)生的房顫 合并心衰的患者,節(jié)律控制,優(yōu)點 恢復正常竇性心律 預防心衰 減少血栓栓塞,不足 住院次數增加 目前抗心律失常藥物的局限 有效性不足：無反應和耐藥 藥物的副作用 其它非藥物治療的局限 導管消融成功率？ 外科手術治療適合人群有限,癥狀較輕的老年房顫患者，包括合并高血壓和器質性心臟病的老年持續(xù)性房顫患者，室率控制治療是合理的治療手段 年青患者，特別是孤立性陣發(fā)性房顫患者，節(jié)律控制可能是較好的初始治療方案 2006 ACC/AHA/

22、ESC 房顫指南,心率控制 vs 節(jié)律控制,2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南心室率控制,I類 持續(xù)或永久性AF，可應用受體阻滯劑或N-DHP-CCBs，將心室率控制到目標范圍 (B ) 無旁道患者，緊急狀態(tài)下靜脈使用受體阻滯劑或N-DHP-CCB 減慢心室率，低血壓、心衰時要慎用 ( B) 合并心衰的患者，無旁道者建議靜注給予洋地黃或胺碘酮 ( B) 地高辛口服，控制靜息狀態(tài)的心率和心衰病人、左室功能障礙的房顫患者的心率 ( C),2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南心室率控制,IIa類 地高辛加用受體阻滯劑或N-DHP-CCB控制靜息和運動時 心率，藥物選擇應個體化，避免心率

23、過慢 （B） 藥物控制不滿意，采取房室結或旁道消融（B） 靜脈胺碘酮控制心率，用于其他方法無效或有禁忌癥者 （B） AF伴經旁路前傳患者, 若血流動力學穩(wěn)定?？刹槐匦兄绷麟姀吐?，靜注普酰胺或依布利特轉成竇律 （B）,2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南房顫復律藥物,I類 氟卡胺、多非立特、普羅帕酮、依布立特推薦用于房顫的藥物轉復 (A) IIa 胺碘酮是藥物轉復的合理選擇(A) 單次劑量的普羅帕酮或氟卡胺能安全終止院外的持續(xù)性房顫，這些患者至少一次在院內證明上述藥物是安全的，而且沒有竇房結和房室結功能不全、束支阻滯、QT延長、Brugada綜合征或結構性心臟病(C) 當認為不必要馬上恢

24、復竇性心律時，持續(xù)性或陣發(fā)性房顫患者可用胺碘酮進行門診治療(C),AF7天復律推薦藥物(ACC/AHA/ESC 2006),AF7天復律推薦藥物 (ACC/AHA/ESC 2006),藥物復律 VS 直流電復律,藥物復律與直流電復律各有優(yōu)缺點 藥物復律比雙向電擊復律效果差，且可導致尖端扭轉型室速或其他嚴重室性心律失常 直流電復律較藥物轉復成功率高，缺點是患者需在鎮(zhèn)靜或麻醉狀態(tài)下施行 直流電復律后必須用抗心律失常藥物維持治療,I 類 有心肌缺血、低血壓、心絞痛或心衰的房顫患者在口服藥物不能快速控制心室率時，應立即行R波同步直流電復律（C級） 預激合并房顫患者發(fā)生明顯心動過速或血流動力學紊亂時，應

25、立即行直流電復律（B級） 無血流動力學紊亂但不能耐受房顫癥狀的患者應予復律（C級）,2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南房顫復律直流電,2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南復律前后抗凝I類,房顫持續(xù)時間不明或48h,華法林 (INR2.0-3.0),血流動力學不穩(wěn)定,（3W）,藥物或電轉復 為竇律后,負荷靜推肝素持續(xù)輸注（ACT至正常對照1.52倍）,華法林(INR2.0-3.0),電轉復,(4W),房顫持續(xù)時間48h,電轉復,血流動力學不穩(wěn)定,房顫持續(xù)時間不明或48h,華法林 (INR2.0-3.0),（3W）,藥物或電轉復 為竇律后,負荷靜推肝素持續(xù)輸注（ACT至正常對照1.5

26、2倍）,華法林(INR2.0-3.0),藥物或電轉復,(4W),房顫持續(xù)時間48h,復律前后是否抗凝？根據血栓栓塞危險程度,食道超聲,左房無血栓,左房有血栓,2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南復律前后抗凝IIa類,2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南維持竇性心律,I類 治療可逆性原因 (A) IIa類 藥物用于維持竇律和預防心動過速性心肌病 (C) 孤立性AF，可用氟卡尼、心律平 (B) 無心臟病者或心臟微有異常，只要未校正QT460ms， 血電解質正常，既往無III類藥物相關促心律失常，可用索他洛爾(C) 對于左房不大或輕微擴大的、有癥狀患者，可行導管消融預防房顫復發(fā)(C),2

27、006 ACC/AHA/ESC 房顫指南 預防血栓栓塞,類 除孤立性房顫或有禁忌癥的患者，所有房顫患者均應行抗血栓治療，預防血栓栓塞 (A) 應根據患者發(fā)生腦卒中與出血的絕對危險性、個體相對危險性和實際獲益，選擇抗血栓藥 (A) 除非有禁忌癥，非機械性心臟瓣膜的卒中高?；颊?，應當長期口服維生素K拮抗劑，INR目標值為2.03.0。房顫患者卒中高危的相關因素包括血栓栓塞病史 (卒中、一過性腦缺血發(fā)作或體循環(huán)栓塞)和風濕性二尖瓣狹窄(B),2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南 預防血栓栓塞,類 具有多個中度危險因素的患者，建議使用維生素K拮抗劑。這些因素包括年齡75歲、高血壓、心力衰竭、左心

28、室收縮功能受損 (射血分數35%，縮短分數25%) 和糖尿病 ( A) 開始治療時應當至少每周監(jiān)測一次INR，待結果穩(wěn)定后，至少每月監(jiān)測一次 ( A) 低?；蚩诜鼓砂Y的患者，建議應用阿斯匹林 81 325mg/d替代維生素K拮抗劑 (A),2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南 預防血栓栓塞,類 有機械性心臟瓣膜的房顫患者，應當根據瓣膜類型而確定抗凝目標值，INR至少為2.5( B) 心房撲動患者的抗血栓治療與房顫患者相同( C),2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南 預防血栓栓塞,2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南要點房顫評估,評估房顫時需要考慮以下因素 房顫的類型和持續(xù)時間 癥狀的類型和嚴重程度 伴隨的心血管疾病 年齡 其他疾病 短期和長期的治療目標 藥物和非藥物治療策略,房顫的治療存在著明顯的個體差異 持續(xù)數周有癥狀的房顫患者 抗凝及控制心室率 長期治療目標為轉復成竇性心律 心率控制不能明顯緩解癥狀 恢復竇性心律將是該患者明確的長期治療目標 房顫導致血壓下降或使心力衰竭惡化 恢復并維持竇律將是該患者短期和長期治療目標,2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南要點房顫治療選擇,2006 ACC/AHA/ESC 房顫指南要點藥物治療,阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑是控制