1、,促進(jìn)有效排痰的方法,急診icu 楊杰,1,學(xué)習(xí)目標(biāo),了解排痰的目的、方法，掌握其適應(yīng)癥和禁忌癥 掌握刺激咳嗽、有效咳嗽、叩背震顫、體位引流及相關(guān)儀器使用的方法和技巧,2,排痰的目的,保持呼吸道通暢，避免痰液淤積 提高藥效，促進(jìn)病情恢復(fù) 預(yù)防感染，減少術(shù)后并發(fā)癥,3,影響排痰效果的因素,相關(guān)因素 氣道粘膜纖毛清除功能 無效咳嗽 痰液粘稠,4,清除功能中位移作用的實(shí)現(xiàn)主要依靠柱狀纖毛細(xì)胞頂端向氣道腔面伸出的纖毛，而媒介作用的實(shí)現(xiàn)主要依靠氣道上皮表面覆蓋的粘液毯。通過一定頻率的纖毛擺動(dòng)和粘液毯的更新，侵入氣道的顆粒被轉(zhuǎn)運(yùn)和清除，阻止了病原菌在氣道的粘附、生長(zhǎng)與繁殖。,5,排痰步驟,評(píng)估 選擇排痰方

2、法 實(shí)施 評(píng)價(jià)排痰效果,6,評(píng)估內(nèi)容,神志，理解配合程度 咳嗽能力 病情，診斷，生命體征 看胸片結(jié)果確定病灶、胸部聽診確定濕羅音集中部位（上中下肺、特別注意肺底的聽診，每個(gè)部位聽一個(gè)呼吸周期）,7,聽診順序,由肺尖開始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部，而且要上下、左右對(duì)稱的部位進(jìn)行對(duì)比。,8,鎖骨上窩,鎖骨中線,腋后線,肩胛區(qū),腋后線,肩胛下區(qū),聽診部位,腋前線,9,10,肺部解剖圖,11,正常呼吸音,12,13,14,15,協(xié)助排痰方法,有效咳嗽 刺激咳嗽 翻身、叩擊排痰 氣道濕化、霧化 震顫排痰 振動(dòng)排痰儀 體位引流,四字訣 濕、翻、拍、咳（吸）,16,選擇排痰方法,17,排除禁忌癥

3、,咯血、年老體弱、不能耐受忌體位引流 以下禁忌扣擊和震顫： 腦出血急性期（7-10天），顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形，顱內(nèi)手術(shù)后7天以內(nèi)。 咯血、肺大泡 低血壓、肺水腫、心血管不穩(wěn)定，近期有急性心肌梗死、心絞痛史。 未引流的氣胸、近期肋骨骨折或有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；近期脊柱損傷或脊柱不穩(wěn)。 胸壁疼痛劇烈、腫瘤部位、肺栓塞。,18,一、有效咳嗽,19,咳嗽 是一種呈突然、爆發(fā)性的呼氣運(yùn)動(dòng)，以清除氣道分泌物。,20,借助支氣管粘膜上皮纖毛運(yùn)動(dòng)、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽反射，將呼吸道分泌物從口腔排出體外。,咳痰,21,有效咳嗽排痰的方法（演示）,體位：站位、坐位、半坐臥位，屈膝，上身前傾 呼出余氣，深呼吸數(shù)次

4、吸氣，至膈肌完全下降 屏氣3-5秒 前傾，可按壓胸骨下方 張口連續(xù)咳嗽2-3聲，短促有力 休息和正常呼吸幾分鐘后再重新開始,22,有效咳痰注意事項(xiàng),有傷口者，雙手按于切口兩側(cè)，減輕疼痛 可讓病人取屈膝仰臥位，以借助腹肌、膈肌力量咳嗽 頸椎損傷者，護(hù)士雙手在其上腹部施加壓力以替代腹肌力量 若出現(xiàn)紫紺、氣促、痰液梗阻，立即吸痰吸氧,23,二、叩背排痰 是指叩背排痰是通過胸壁震動(dòng)氣道，使附著在肺、支氣管內(nèi)的分泌物脫落，通過體位引流，使分泌物到達(dá)細(xì)支氣管，通過病人咳嗽排出體外。,24,時(shí)機(jī)：餐前30分鐘和餐后2小時(shí) 體位：側(cè)臥或坐位，扣擊部位墊薄毛巾 頻率：每個(gè)部位1-3分鐘，每分鐘120-130次

5、原則：從下至上，從外向內(nèi)，背部第十肋間隙，胸部第六肋間隙開始,25,26,方法：手似杯狀，掌指關(guān)節(jié)屈曲120度，指腹與大小魚際著落，利用腕關(guān)節(jié)的力量，有節(jié)律叩擊，叩擊力量適中，以病人能耐受為宜；每次叩擊時(shí)間以5-15min為宜，叩擊時(shí)發(fā)出一種空而深的叩擊音則表明手法正確。,27,震顫排痰,目的:通過手的快速震動(dòng)，使胸壁間斷的壓縮，利于小氣道分泌物的排出 震顫緊跟叩擊進(jìn)行，不適用嬰幼兒和兒童 患者作深呼吸，在病人深吸氣末呼氣初緩和地壓迫，急速地振動(dòng)胸壁，頻率120-130次/分。 雙手交叉或重疊取位于肺底部，病人緩慢呼氣，隨病人呼氣做自下而上的 輕柔的上下抖動(dòng)，每個(gè)部位重復(fù)最多6-7個(gè)呼吸周期。

6、,28,頻率：3-5次秒 時(shí)間：3-5分鐘肺葉,29,叩背震顫要點(diǎn),至少在飯后 2h進(jìn)行，以避免發(fā)生嘔吐。 避開脊柱、骨突處、腎臟 注意叩擊的力度, 用力不可過猛，以免肋骨骨折、肺泡破裂 同時(shí)鼓勵(lì)病人有效咳嗽 根據(jù)其耐受情況，操作可持續(xù) 5-15min左右，加震顫共15-20分鐘，每日2-3次。 操作中出現(xiàn)呼吸困難與紫紺，立即停止，吸痰吸氧,30,叩擊和震顫禁忌癥,未引流的氣胸、近期肋骨骨折或有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；近期脊柱損傷或脊柱不穩(wěn)。 胸壁疼痛劇烈、腫瘤部位、肺栓塞、栓子。 任何疾病所致患者生命體征不穩(wěn)定者。,31,氣道濕化,痰液粘稠不易咳出者，可先用霧化吸入、應(yīng)用祛痰藥稀釋痰液或應(yīng)用濕化裝置

7、無心腎功能不全每日飲水1500ML以上,32,濕化裝置,臨床上常用的濕化裝置分為主動(dòng)加熱濕化器和被動(dòng)加熱濕化器即“人工鼻”以及霧化加濕器。,33,主動(dòng)加熱濕化器工作原理是將無菌蒸餾水加熱，產(chǎn)生水蒸氣，與吸入氣體混合，達(dá)到對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕的目的。,34,35,36,37,人工鼻,由數(shù)層吸水和親水材料制成的細(xì)孔紗網(wǎng)制成，使用時(shí)連接在人工氣道與Y形接頭之間。原理是將呼出氣中的水、水分和熱量吸收，以對(duì)吸入氣體進(jìn)行加熱濕化，減少呼吸道水分的丟失。,38,39,結(jié)構(gòu)與工作原理,呼吸機(jī),病人,40,霧化加濕器,霧化加濕器是利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮于吸入氣流中一起進(jìn)入氣道達(dá)到濕化目的。,

8、41,濕化的注意事項(xiàng)防止窒息：干結(jié)的分泌物濕化后膨脹易阻塞支氣管，治療后幫助患者翻身、拍背，及時(shí)排痰，尤其是體弱、無力咳嗽者。防止感染：按規(guī)定消毒吸入裝置和病房環(huán)境，嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)口腔護(hù)理，避免呼吸道感染。,42,避免濕化過度：過度濕化可引起粘膜水腫、氣道狹窄，氣道阻力增加，甚至誘發(fā)支氣管痙攣；也可導(dǎo)致體內(nèi)水潴留，加重心臟負(fù)荷。要觀察患者情況，濕化時(shí)間不宜過長(zhǎng)，一般以10-20min為宜。在加熱濕化過程中應(yīng)避免過高溫度，溫度過高（40C）可以引起呼吸道灼傷，損害氣道黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)；溫度過低可以誘發(fā)哮喘、寒戰(zhàn)。,43,振動(dòng)排痰儀,是根據(jù)臨床胸部物理治療原理，在病人身體表面產(chǎn)生特定方向周期變化的

9、治療力。 其中垂直方向治療力產(chǎn)生的叩擊、震顫可促使呼吸道粘膜表面粘液和代謝物松弛和液化；水平方向治療力產(chǎn)生的定向擠推、震顫幫助已液化的粘液按照選擇的方向（如細(xì)支氣管支氣管氣管）排出體外。,44,45,優(yōu)點(diǎn)： 體位靈活擺放 操作力度和頻率可調(diào)控 低頻沖擊力可到達(dá)細(xì)小支氣管 有垂直力和水平力，易于排出痰液 感染的部位多停留時(shí)間,46,使用方法,選擇合適叩拍接頭（年老體弱、胸部外傷者適宜選用軛狀或圓形海綿接頭，青壯年可用圓形滑面橡皮接頭，胸腔引流管患者宜用小號(hào)圓形海綿接頭）,47,48,49,分為叩拍和振動(dòng)兩種模式，初始頻率20次/秒，根據(jù)患者臨床癥狀等調(diào)節(jié)頻率（治療頻率范圍為20-35次/秒） 治

10、療病變部位，先叩拍3-5分鐘，再振動(dòng)3-5分鐘（叩拍：振動(dòng)頻率減小，振動(dòng)部位與操作柄垂直；振動(dòng)：振動(dòng)頻率增大，振動(dòng)部位與操作柄平行） 由外向內(nèi)，由下向上（下肺）、由上向下（上肺）,50,三、體位引流,指對(duì)分泌物的重力引流，應(yīng)配合使用一些胸部手法治療，如拍背、振顫等，多能獲得明顯的臨床效果。 治療者可參照X線胸片跟蹤肺內(nèi)分泌物的方法，并通過血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)肺內(nèi)分泌物清除效果，提供氧合的客觀數(shù)據(jù)。,51,適用于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等大量痰液排出不暢時(shí)。 禁用于呼吸衰竭、有明顯呼吸困難和發(fā)紺者、近1-2w內(nèi)曾有大咯血史、嚴(yán)重心血管疾病或年老體弱不能耐受者。,52,原則：抬高患肺位置，使引流支氣管開口向下

11、體位：根據(jù)病變部位及病人自身體驗(yàn)，采取相應(yīng)的體位。 先引流痰液較多的部位，然后進(jìn)行另一部位,53,體位擺放,54,55,操作方法及步驟 根據(jù)病變部位采取不同姿勢(shì)作體位引流。如病變?cè)谙氯~或中葉者、取頭低足高略向健側(cè)臥位；如位上葉，則采取坐位或其它適當(dāng)姿勢(shì)，以利引流。 引流時(shí)，矚病人間歇作深呼吸后用力咳嗽，護(hù)理人員用手（手心屈曲呈凹狀）輕拍患者胸或背部，自背下部向上進(jìn)行，直到痰液排盡，或使用機(jī)械震動(dòng)器，將聚積的分泌物松動(dòng)，并使其移動(dòng)，易于咳出或引流。每日34 次，每次1530 分鐘。,56,引流的觀察,引流過程中鼓勵(lì)病人做深呼吸及有效咳嗽，并輔以叩背震顫 每次引流15min，每天1-3次； 5mi

12、n保持重力引流位， 5min拍背震顫， 5min咳痰，直到將分泌物排出。 引流過程中應(yīng)有護(hù)士或家人協(xié)助，防墜床 引流中注意觀察病人反應(yīng)，若出現(xiàn)咯血、頭昏、發(fā)紺、呼吸困難、出汗、脈搏細(xì)速、疲勞等情況應(yīng)立即停止引流。,57,注意事項(xiàng) 引流應(yīng)在飯前進(jìn)行，一般在早晚進(jìn)行，因飯后易致嘔吐。 說服病人配合引流治療，引流時(shí)鼓勵(lì)病人適當(dāng)咳嗽。 引流過程中注意觀察病人，有無咯血、發(fā)紺、頭暈、出汗、疲勞等情況，如有上述癥狀應(yīng)隨時(shí)終止體位引流。 引流體位不宜刻板執(zhí)行，必須采用病人即能接受，又易于排痰的體位。,58,四、機(jī)械吸痰,吸痰管吸痰 氣管鏡下吸痰、肺泡灌洗,非人工氣道吸引 人工氣道吸引,經(jīng)口吸痰 經(jīng)鼻吸痰 口

13、咽或鼻咽通氣道吸痰,開放性吸痰：適用于所有建立人工氣道的病人 密閉性吸痰：適用于應(yīng)用機(jī)械通氣的病人,四、機(jī)械吸痰,59,60,刺激咳嗽的技巧,用手輕壓環(huán)狀軟骨下緣與胸骨交界處或按壓胸骨上窩的氣管，并同時(shí)橫向滑動(dòng) 吸痰管刺激咽喉深部，吸氣時(shí)上下移動(dòng)導(dǎo)管，刺激咳嗽后退至口腔，痰液咳出立即吸痰，可兩人配合。,61,機(jī)械吸痰：適用于無力咳出粘稠痰液、意識(shí)不清或排痰困難者。可經(jīng)患者的口、鼻腔、氣管插管或氣管切開處進(jìn)行負(fù)壓吸引。,62,美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)在2010年發(fā)表了一篇有關(guān)對(duì)使用人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣的病患在做氣管內(nèi)吸痰時(shí)的臨床指南。 氣管內(nèi)吸痰僅僅是在病患有痰的時(shí)候，而不是常規(guī)性的，也就是說病患有需要

14、吸痰的指征時(shí)才吸痰 每次吸痰時(shí)間少于15s 建議成人和兒童使用的吸痰管(直徑)要小于他們使用的氣管插管的直徑的50%,嬰兒則要小于70% 在吸痰前、中、后適當(dāng)提高吸入氧濃度，避免吸痰引起低氧血癥 建議不要在氣管內(nèi)吸痰前常規(guī)的使用生理鹽水滴注 建議使用淺吸痰而不是深吸痰，主要是避免深吸痰有可能會(huì)造成氣管黏膜的損傷,63,氣管鏡下吸痰、肺泡灌洗,應(yīng)用支氣管鏡下吸痰或灌洗后吸痰,64,痰量、顏色、性質(zhì),氣管鏡下吸痰、肺泡灌洗,65,痰液的臨床觀察,痰量（大中少） 大量痰液：是指24小時(shí)咳痰量大于100ml 中量痰液：是指24小時(shí)咳痰量小于100ml，大于50ml 少量痰液：是指24小時(shí)咳痰量小于50

15、ml,66,痰液分度,度（稀痰） 度（中度粘痰） 度（重度粘痰）,67,度（稀痰）,表現(xiàn)：如米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留 措施：要適當(dāng)減少濕化液量和次數(shù)。,68,度（中度粘痰）,表現(xiàn)：痰液外觀較一度粘稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖洗干凈。 措施：應(yīng)適當(dāng)增加氣管滴液量和次數(shù)。,69,度（重度粘痰）,表現(xiàn)：痰液外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易被水沖凈。 措施：需加大氣管滴液量和次數(shù)，必要時(shí)加大輸液量。尤其對(duì)哮喘患者，要注意，因患者呼吸快，出汗多，大量水分丟失，呼吸道干燥，痰液粘稠，會(huì)出現(xiàn)無痰的假象。加大氣管滴液量后，會(huì)吸出大量粘稠痰液或痰痂。,70,增加濕化液量,71,濕化滿意：分泌稀薄，能順利通過吸引管，導(dǎo)管內(nèi)無結(jié)痂，患者安靜，呼吸道通暢，未加重肺部感染。 濕化不滿意：患者煩躁不安，咳嗽頻繁，分泌粘稠，吸引困難，常易發(fā)生突發(fā)性呼吸困難，發(fā)紺加重，或分泌物過分稀薄，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，肺部感染加重