1、ICU,肝破裂護(hù)理查房,大 綱,Company Logo,護(hù)理要點(diǎn),肝破裂相關(guān)知識(shí),Company Logo,肝 臟 解 剖,Company Logo,定 義,肝破裂（liver rupture）：占各種腹部損傷的15%-20%，右肝破裂較左肝多見。多由暴力撞擊、高空墜落或利器穿通腹腔引起肝實(shí)質(zhì)撕裂或挫傷。,Company Logo,肝臟位于右側(cè)膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保護(hù)，一般不易損傷，但由于肝臟質(zhì)地脆弱，血管豐富，而且被周圍的韌帶固定，因而也容易受到外來暴力或銳器刺傷而引起破裂出血。在肝臟因病變而腫大時(shí)，受外力作用時(shí)更易受傷。 肝損傷后常有嚴(yán)重的出血性休克，并因膽汁漏入腹腔引起腹膜炎和

2、繼發(fā)感染。,Company Logo,肝破裂病理生理,關(guān)于肝損傷的分級方法，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 1994年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)提出如下分級法： 級：血腫：包膜下，50%表面面積；包膜下血腫破裂伴活動(dòng) 性出血；實(shí)質(zhì)內(nèi)10cm或仍在擴(kuò)張；裂傷深度3cm 級：血腫：實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫破裂伴活動(dòng)性出血 裂傷：實(shí)質(zhì)破裂，50%肝葉受累 血管：近肝靜脈損傷，即肝后下腔靜脈/肝靜脈主支 級：血管：肝撕脫。,Company Logo,Company Logo,國內(nèi)常用通常采用的損傷分級法：,肝外傷的病理分類,肝破裂：肝包膜和實(shí)質(zhì)均裂傷 包膜下血腫：實(shí)質(zhì)裂傷但包膜完整 中央型裂傷：深部實(shí)質(zhì)裂傷，可伴有或無包膜裂傷。肝被膜下

3、破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能，但中央型肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫,Company Logo,臨床表現(xiàn),Company Logo,1、失血性休克 表現(xiàn)為面色蒼白、口渴、煩躁、脈搏增快、血壓驟降等。休克是肝破裂患者院前、急診室、手術(shù)室死亡的主要原因。 2、腹膜炎 絕大多數(shù)肝破裂患者有腹痛、腹脹、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音消失、惡心、嘔吐等腹膜炎癥狀體征。創(chuàng)傷肝周圍積血及膽汁刺激膈肌，可呈現(xiàn)右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量積血可引起嚴(yán)重腹脹，移動(dòng)性濁音。肝包膜下血腫可能無明顯腹膜炎癥狀體征，僅有肝濁音界增大。 3、血液經(jīng)膽道進(jìn)入十二指腸，可出現(xiàn)嘔血或黑便。,知識(shí)鏈接休克指數(shù),休克指數(shù)

4、：脈率/收縮壓=0.5 休克指數(shù)1血容量損失20% 休克指數(shù)1失血20%30%，輕度休克 休克指數(shù)1休克 1.5 嚴(yán)重休克，失血量30% 50% 2 重度休克，失血量 50%,Company Logo,輔助檢查,Company Logo,血常規(guī)顯示紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容等明顯下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可有不同程度升高,診斷肝破裂的首選方法,CT檢查,確定是否存在骨折,確定肝臟包膜是否完整、大小形態(tài)結(jié)構(gòu)是否正常、有無出血及滲出,陽性率均可達(dá)90%以上。特別是有多處傷而腹部體征尚不夠明顯時(shí)，腹腔穿刺可幫助作出腹腔內(nèi)出血的診斷。如能抽出不凝固的血液，即為陽性。,治療方法,Company Logo,手術(shù)治

5、療,以手術(shù)治療為主。 原則是徹底清創(chuàng)、確切止血，消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。 對粉碎性肝破裂或嚴(yán)重肝挫傷者，可將損傷的肝組織做整塊切除或肝葉切除術(shù)，但應(yīng)盡量保留健康的肝組織。 出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)： 1、失血量超過全身血容量的40%； 2、循環(huán)復(fù)蘇后又繼續(xù)出血； 3、伴有其他臟器損傷； 4、非手術(shù)治療過程中，一旦出現(xiàn)病情變化，如血壓不穩(wěn)定、心率加快、腹脹和腹膜刺激征加重，應(yīng)立即改行手術(shù)治療。,Company Logo,非手術(shù)治療的指征,入院時(shí)患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問題和配合進(jìn)行體格檢查。 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。 無腹膜炎體征。 B超或

6、CT檢查確定肝損傷為輕度(度)，生命體征平穩(wěn)。 未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。,Company Logo,病史匯報(bào),患者唐尓揮 男 52歲因外傷后疼痛3小時(shí)來院就診，于2016.06.18 14：54收入重癥醫(yī)學(xué)科?；颊呱裰厩?，面色蒼白，四肢濕冷，T36.5 P116次/分 R29次/分 BP97/58mmHg 入科后給予特級護(hù)理，禁飲食 腹部體征：全腹壓痛，反跳痛，肝區(qū)叩痛，腹脹，移動(dòng)性濁音，腹腔穿刺可見不凝血 血常規(guī)：06.18 WBC10.97X10-9/L RBC4.64X10-9/L HGB139g/L,病例匯報(bào),患者于 06.18 16:30在全麻下行肝破裂修補(bǔ)術(shù) ，術(shù)后于19:05 返回

7、病房?；颊呗樽砦葱?，T36.0 P102次/分 R12次/分 BP86/52mmhg 經(jīng)口氣管插管通暢，測氣囊壓力25cmh2o,外接呼吸機(jī)輔助呼吸，模式SIMV,R12次/分，VT500ml PS12cmh20 PEEP3cmh2o,FIO2 40，右鎖骨下靜脈置管一根，深度13cm，通暢，回血好，持續(xù)心電血氧脈搏監(jiān)測，持續(xù)導(dǎo)尿通暢尿色淡黃，妥善固定，左右腹部引流管各一根，外接無菌引流袋通暢，引出暗紅色液，持續(xù)腹帶外固定，患者血壓86/52mmhg，遵醫(yī)囑應(yīng)用多巴胺等藥物治療。 術(shù)后給予特級護(hù)理，禁飲食，補(bǔ)液，輸血，抗感染，保護(hù)臟器等藥物治療。注意觀察血壓及腹腔引流管情況 06.18 21:

8、00 患者呈昏迷狀態(tài)，煩躁不安，遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物治療,病例匯報(bào),患者于06.19下午心電監(jiān)護(hù)示：心率126次/分，呼吸28次/次，血壓80/42mmmhg,立即通知醫(yī)師，查看患者腹部引流情況：腹部引流管引流量增加，左側(cè)引流量1200ml，為暗紅色，右側(cè)引流500ml，鮮紅色，考慮患者肝臟損傷處繼續(xù)滲血，請青醫(yī)附院專家會(huì)診，定于06.1919:30在全麻再次肝修補(bǔ)術(shù) 下腔靜脈縫合術(shù)，術(shù)后于22:46返回病房?；颊呗樽砦葱眩o予呼吸機(jī)輔助呼吸，經(jīng)口氣管插管通暢，深度23Cm，外接呼吸機(jī)輔助呼吸，左右腹部引流管各一根外接無菌引流袋通暢，均引出暗紅色液，妥善固定，腹帶外固定。繼續(xù)輸液，輸血治療，

9、患者血壓低遵醫(yī)囑應(yīng)用多巴胺等藥物泵入。,病例匯報(bào),06.20血常規(guī) WBC13.5X109/L RBC2.77X1012/L HGB82g/L 24小時(shí)腹部引流量2300ml 06.21血常規(guī) WBC11.77X109/L RBC3.12X1012/L HGB91g/L 24小時(shí)腹部引流量1020ml 06.23患者意識(shí)模糊，煩躁不安，給予約束帶適當(dāng)約束，遵醫(yī)囑應(yīng)用咪達(dá)唑侖，布托啡諾，丙泊酚等藥物治療，可以與患者簡單交流 24小時(shí)腹部引流量110ml 06.24患者血壓穩(wěn)定，停多巴胺組藥物 24小時(shí)腹部引流量60ml,病例匯報(bào),06.25患者有自主呼吸，給予霧化吸入，簡單脫機(jī)30分鐘，呼吸機(jī)模

10、式改為SPONT，給予腸內(nèi)營養(yǎng) 24小時(shí)腹部引流量40ml 06.28患者神志清，08:30給予拔出氣管插管，停呼吸機(jī)輔助呼吸，SPO297%以上 24小時(shí)腹部引流量40ml 06.29血常規(guī) WBC10.0X109/L RBC3.6X1012/L HGB100g/L 24小時(shí)腹部引流量20ml 06.30患者病情好轉(zhuǎn)，與09:00轉(zhuǎn)普外一科繼續(xù)治療,護(hù)理要點(diǎn),Company Logo,初步處理,Company Logo,1初步復(fù)蘇護(hù)理:如發(fā)生休克，應(yīng)立即采取休克體位,下肢抬高2030,頭胸抬高1020,以增加回心血量。保持呼吸道通暢,立即給予吸氧,氧流量24L/min。 2抗休克治療:迅速建

11、立23條有效靜脈通道, 以快速輸入大量液體,補(bǔ)充有效循環(huán)血量,其中1條靜脈通道接輸血器,為輸血作準(zhǔn)備。首選肘正中靜脈、頸外靜脈,必須注意的是靜脈通路不能選擇下肢靜脈,因下肢靜脈有可能使液體在進(jìn)入右心房前就經(jīng)損傷的血管漏入腹腔、盆腔,起不到升壓效果,甚至影響搶救。同時(shí)要預(yù)想到肝臟手術(shù)可能阻斷下腔靜脈,影響回心血量,所以靜脈通路一定要建立在上腔靜脈屬支。 3注意合并傷的存在:如骨折患者重點(diǎn)觀察有無神經(jīng)、血管的損傷,應(yīng)暫時(shí)給予夾板固定。觀察期間需特別注意：1）不隨意搬動(dòng)傷者，以免加重病情。2）不注射止痛藥（診斷明確者除外），以免掩蓋傷情。3）禁食和灌腸，禁食和灌腸可避免腸內(nèi)容物進(jìn)一步溢出、造成腹腔感

12、染或加重病情。,術(shù)前護(hù)理,1、術(shù)前心理護(hù)理:由于意外事故的發(fā)生,患者感覺疼痛、高度緊張、恐懼、焦急狀態(tài),怕手術(shù)影響以后工作及生活等,增加心理壓力。護(hù)士應(yīng)當(dāng)沉著而敏捷地操作給予患者信任感及安全感;進(jìn)行護(hù)理操作時(shí),動(dòng)作輕柔,技術(shù)熟練,取得患者的信任,使其積極配合治療和護(hù)理工作。同時(shí)講明手術(shù)的必要性和緊迫性,使其順利配合麻醉及手術(shù)。 2、術(shù)前準(zhǔn)備:嚴(yán)密觀察生命體征的變化。立即囑患者禁食,迅速進(jìn)行皮試、備皮、備血、胃腸減壓、放置胃管、導(dǎo)尿管,協(xié)助患者更換手術(shù)衣、肌肉注射術(shù)前藥物、備好帶入手術(shù)室的藥物,作好各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、監(jiān)測生命體征等,盡量縮短就診至手術(shù)的時(shí)間。,Company Logo,有管

13、道滑脫的危險(xiǎn)：與留置各種管路有關(guān),體液不足：與損傷致腹腔內(nèi)出血有關(guān),清理呼吸道無效：與建立人工氣道有關(guān),焦慮/恐懼：與意外創(chuàng)傷的刺激、出血有關(guān),1,2,3,4,5,6,護(hù)理診斷,有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體抵抗力下降、各種引流有關(guān),潛在并發(fā)癥：出血、感染、腹腔膿腫、膽漏。,7,疼痛：與手術(shù)傷口及患者的耐受性有關(guān),體液不足,Company Logo,與損傷致腹腔內(nèi)出血有關(guān),體液不足得到糾正,1、迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路。 2、遵醫(yī)囑予快速補(bǔ)液，輸紅細(xì)胞，血漿，預(yù)防大量輸血后反應(yīng)。 3、快速輸入膠體、等滲鹽水。 4、密切監(jiān)測中心靜脈壓、血壓、心率、尿量、血乳酸等的變化。 5、評估病人皮膚彈

14、性及粘膜情況。,知識(shí)鏈接大量輸血后反應(yīng),大量輸血指在24h內(nèi)輸注紅細(xì)胞大于或等于2000ml（成人）。 大量輸血后反應(yīng)： 1 肺水腫 2 低體溫 3 出血傾向 4 枸櫞酸鈉中毒反應(yīng) 5 酸中毒 6 高鉀血癥,中心靜脈壓,正常值為5cmH2O-12cmH2O (mmHg*1.36=cmH2O),中心靜脈壓（CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。,知識(shí)鏈接中心靜脈壓,手工CVP測量法,評估。 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。 各管道連接緊密，排 氣連接病人中心靜脈端， 將測壓管固定在標(biāo)尺上。,手工CVP測量法,零點(diǎn)調(diào)節(jié)：將測壓管刻度上的“0”調(diào)到 與右心房相平行水平處，或者用水平儀標(biāo)定右 心房水平

15、在測壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。 零點(diǎn)位置： 右側(cè)第四肋腋中線的水平,開放式 CVP測量法,測壓： 轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液 管與中心靜脈（病人） 端想通，開放NS沖管， 確定管路通暢。,手工CVP測量法,手工CVP測量法,轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液管與 測壓管相通，將生理鹽水 注入測壓管內(nèi)，注意液 體不能從測壓水柱上端管 口流出。,手工CVP測量法,調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通 路，使測壓管與中心靜脈 導(dǎo)管相通，測壓管內(nèi)液面 下降，最后固定波動(dòng)在一 定的液面，所看到的讀 數(shù)即為cvp的數(shù)值。,知識(shí)鏈接-中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系,Company Logo,補(bǔ)液試驗(yàn)：取0.9%NS 250ml，于5-10min經(jīng)靜脈注入

16、。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈升高3-5cmH2O，提示心功能不全。,知識(shí)鏈接血乳酸監(jiān)測的意義,正常參考范圍 0.51.7mmol/L 4.0 mmol/L 需要救治 9.0 mmol/L 死亡率極高,動(dòng)脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標(biāo)之一，動(dòng)脈血乳酸增高常較其他休克征象先出現(xiàn)。 持續(xù)動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測對休克的早期診斷、判定組織缺氧情況、指導(dǎo)液體復(fù)蘇及預(yù)后評估具有重要意義。 在創(chuàng)傷后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持續(xù)時(shí)間與器官功能障礙的程度及死亡率相關(guān)。 低血容量休克的監(jiān)測應(yīng)重視血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時(shí)間（C級） 低血

17、容量休克復(fù)蘇指南(2007),知識(shí)鏈接血乳酸監(jiān)測的意義,血乳酸的水平、持續(xù)時(shí)間與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，持續(xù)高水平的血乳酸(4mmolL)預(yù)示病人的預(yù)后不佳。 推薦意見21：動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評估應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)(C級)。 低血容量休克復(fù)蘇指南(2007),知識(shí)鏈接血乳酸監(jiān)測的意義,有管道滑脫的危險(xiǎn),Company Logo,與留置各種管路有關(guān),患者住院期間未發(fā)生管路滑脫,1 懸掛防導(dǎo)管滑脫標(biāo)識(shí) 2 妥善固定，班班交接，翻身時(shí)先檢查管道再翻身，注意防止滑脫。 3 合理使用約束帶，嚴(yán)格掌握約束帶使用注意事項(xiàng)，定時(shí)松解。 4

18、予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療 5 跟患者講解導(dǎo)管的重要性，使其配合治療。,清理呼吸道無效,Company Logo,與氣管插管、痰液不能自行咳出有關(guān),氣管插管拔除，患者能自行咳出痰液,1、密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、咳嗽情況、痰液粘稠度、血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果。 2、嚴(yán)格無菌操作，按需吸痰。 3、鼓勵(lì)患者深呼吸及有效咳嗽，防止肺部并發(fā)癥。 4、遵醫(yī)囑給予化痰藥物及氣道濕化。,知識(shí)鏈接-VAP的預(yù)防與控制,1 床頭抬高30度 2 定時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理，6-8小時(shí)一次，可選用洗必泰溶液。 3 保持集水杯最低位，及時(shí)傾倒冷凝水，冷凝水作為污水清除，濕化罐無菌 水每日更換 4 建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流 5

19、 機(jī)械通氣患者應(yīng)定期檢測氣囊壓力 6 機(jī)械通氣患者可選用人工鼻或含加熱導(dǎo)絲的濕化罐作為濕化裝置 7 機(jī)械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營養(yǎng)可降低VAP的發(fā)病率 8 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率 9 鼓勵(lì)（胸部和上腹部）手術(shù)患者早期下床活動(dòng) 10盡少使用或盡早停用預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物 11積極預(yù)防深靜脈血栓形成,Company Logo,舒適的改變-疼痛,Company Logo,與手術(shù)傷口及患者的耐受性有關(guān),患者疼痛感減輕，鎮(zhèn)靜評分-11分,1、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑：丙泊酚、力月西、 芬太尼。 2、分散病人注意力，以減輕疼痛。 3、保持床單位清潔干燥，舒適，幫助患者取 舒適體位。 4、進(jìn)行

20、護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔。 5、及時(shí)更換傷口潮濕的敷料，以減少刺激。,有感染的危險(xiǎn),Company Logo,與手術(shù)創(chuàng)傷、各種引流有關(guān),患者傷口無紅腫，未發(fā)生新的感染,1、評估引起感染的危險(xiǎn)因素。 2、密切監(jiān)測生命體征變化,嚴(yán)密觀察早期感染征象，如高熱，寒戰(zhàn)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，必要時(shí)留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。 3、保證各管路的通暢，詳細(xì)觀察和記錄引流液的顏色、 性質(zhì)和量。 4、做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施。 5、遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。,潛在并發(fā)癥,Company Logo,出血,肺部 感染,膈下 膿腫,膽漏,表現(xiàn)為面色蒼白、表情淡漠、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、少尿或無尿,腹腔引流管持續(xù)血性液流出,

21、引流量超200mL/h,連續(xù)3h,提示腹腔內(nèi)有活動(dòng)性出血,應(yīng)立即通知醫(yī)生,立即做好術(shù)前準(zhǔn)備,準(zhǔn)備再次剖腹探查。,表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰,肺部有濕啰音及痰鳴音,白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,X線片顯示肺部感染。指導(dǎo)患者每日進(jìn)行呼吸鍛煉；霧化吸入；協(xié)助翻身, 鼓勵(lì)患者行有效咳嗽。,表現(xiàn)有寒戰(zhàn)、高熱、右上腹疼痛、乏力、出汗、脈快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等中毒癥狀,B超提示膈下膿腫。鼓勵(lì)患者半臥位,有利于引流；保持引流管通暢,定時(shí)擠壓；加強(qiáng)營養(yǎng)支持；按醫(yī)囑予抗生素治療；密切觀察體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化。,表現(xiàn)為術(shù)后1周腹腔引流管有膽汁樣液流出,每日引流量200mL以上,引流管周圍有少量膽汁外滲。保持引流管通暢,定時(shí)擠壓,注意引流量、性質(zhì)變化；密切觀察引流管周圍有無滲液,及時(shí)更換引流管口敷料,保持干燥。,恐懼/焦慮,Company Logo,與意外創(chuàng)傷的刺激、出血有關(guān),患者心情穩(wěn)定，配合治療,在病人病情好轉(zhuǎn)時(shí)給予病人鼓勵(lì)，增強(qiáng)其 戰(zhàn)勝疾病的信心。對康復(fù)喪失信心，態(tài)度冷漠 的病人，耐心說服、熱情服務(wù)，幫助病人面對 現(xiàn)實(shí)，消除顧慮，使其積