1、.,2016-9-18日病例討論,患者：劉某 男：69歲 主訴：咳嗽、咳血、胸痛，氣緊3小時(shí)入院,.,肺動(dòng)脈CTA,.,肺栓塞的影像診斷,綿陽(yáng)三醫(yī)院CT/MRI室 鄒興雄,.,臨床醫(yī)生最想了解什么？,是否有肺栓塞？ 是多發(fā)還是單發(fā)？ 大面積、次大面積還是非大面積？ 是急性還是慢性？ 有沒有肺動(dòng)脈高壓？ 心功能如何？,.,肺血管解剖,了解必要的血管解剖,伴行 血管分支可以參考肺窗的氣管走行,了解必要的血管解剖,血管解剖和氣管走行的關(guān)系,了解必要的血管解剖,血管解剖和氣管走行的關(guān)系,肺血管分支命名規(guī)律,前、尖、后 內(nèi)、外：上、下 背、內(nèi)、前、外、后,.,肺動(dòng)脈分支解剖,.,肺動(dòng)脈分支解剖,.,肺動(dòng)

2、脈CT解剖,.,肺動(dòng)脈CT解剖,.,肺栓塞CT直接征象,急性肺栓塞征象,充盈缺損，指充滿造影劑的肺動(dòng)脈管腔內(nèi)未充盈部分的征象，未充盈的可以是血栓，瘤栓等 肺動(dòng)脈管腔內(nèi)的充盈缺損，充盈缺損位于管腔中心，周圍環(huán)繞造影劑（環(huán)征或軌道征） 偏心性或附壁性充盈缺損，栓子與管壁呈銳角，血栓蓬松 騎跨型血栓（鞍狀血栓） 血管官腔突然狹窄/截?cái)?栓塞血管較同級(jí)肺動(dòng)脈增粗,.,急性肺栓塞征象環(huán)征,夾角銳角（急性栓子）,環(huán)征（急性栓子）,.,急性肺栓塞征象軌道征,軌道征、環(huán)征（急性栓子）,.,急性肺栓塞征象鞍狀血栓,.,騎跨栓,.,.,.,急性肺栓塞CT間接征象,肺野外帶的實(shí)變影,肺梗死？肺炎？肺不張 如何鑒別,

3、胸膜反應(yīng)，胸腔積液 馬賽克征 條索影,間接征象為非特異征象，不能判斷是否有肺栓塞，其他疾病亦可以引起同樣的改變,.,肺栓塞CT間接征象,肺栓塞（30%）,.,肺栓塞CT間接征象,胸腔積液,.,急性肺栓塞CT間接征象,肺梗死,馬賽克征,.,肺栓塞CT間接征象,肺不張,.,急性肺栓塞CT間接征象,右心功能判斷,如何判斷 室間隔 右室橫徑/左室橫徑,右心功能判斷,右室增大,如何判斷 室間隔 右室橫徑/左室橫徑,右室增大,測(cè)量位置一般位于右肺動(dòng)脈水平 正常直徑不大于30mm，較同水平升主動(dòng)脈小 非絕對(duì)，年齡、身高等因素會(huì)有影響,主肺動(dòng)脈增寬：,.,肺栓塞CT間接征象,肺動(dòng)脈高壓（55-65%）,胸腔積

4、液（32%）,正常主動(dòng)脈徑不大于30mm， 較同水平升主動(dòng)脈小,.,肺栓塞CT間接征象,右心室最大短徑與左心室最大短徑之比，正常情況下1.0，右心功能不全時(shí)比值增大 室間隔正常情況下凸向右心室方向，右心功能不全時(shí)變平直，甚至凹向左心室方向，并可出現(xiàn)矛盾運(yùn)動(dòng)。,.,肺栓塞右心功能研究,.,慢性肺栓塞CT直接征象,肺動(dòng)脈內(nèi)附壁充盈缺損影，一般與管壁呈鈍角，即栓子呈收縮改變 肺動(dòng)脈分支完全閉塞，管徑明顯小于正常血管 血管壁的不規(guī)則增厚 血管內(nèi)皮瓣樣分割，呈璞樣征 10%的患者血栓可見鈣化,.,慢性肺栓塞CT直接征象,正常血管,夾角鈍角,慢性血栓后血管收縮變細(xì)，閉塞,.,慢性肺栓塞CT直接征象,附壁充

5、盈缺損，累及 主動(dòng)脈及右肺動(dòng)脈,管腔示意圖,.,慢性肺栓塞CT直接征象,管壁不規(guī)則,附壁充盈缺損,.,慢性肺栓塞璞樣征,栓子大部分吸收后殘留的纖維條索樣影，成帶狀、細(xì)條狀充盈缺損位于肺動(dòng)脈管腔中間或分叉處，類似鴨掌腳蹼，所以稱為“璞樣征” 多層連續(xù)相似征象，呈線狀、條狀,.,CTEPHCT間接征象,右心擴(kuò)大，右室壁增厚，壁厚度3mm，右室短徑:左室短徑1，比例明顯失調(diào) 中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張 支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張，1.5mm 盤狀肺不張，條索影 馬賽克征,.,CTEPHCT間接征象,肺動(dòng)脈擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈 可見附壁充盈缺損， 與管壁呈鈍角,馬賽克征,.,CTEPHCT間接征象,縱膈內(nèi)迂曲支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張， 右肺動(dòng)脈分支纖細(xì)，無(wú)造影劑 充盈，左側(cè)肺動(dòng)脈代償性擴(kuò)張,右下肺動(dòng)脈長(zhǎng)條樣附壁 充盈缺損，與管壁呈鈍角,.,CTEPHCT間接征象,支氣管動(dòng)脈 的顯示,主肺動(dòng)脈直徑增粗,附壁性肺栓塞， 與動(dòng)脈管壁呈鈍角,肺實(shí)質(zhì) Mosaic灌注,.,慢性肺栓塞間接征象,CT表現(xiàn)包括： 1.右心室增大，左心室變小，提示慢性右心功能不全 2.室間隔向左心室方向凸出,.,慢性肺栓塞間