1、肝硬化結(jié)節(jié)的CT和MRI表現(xiàn),上海復旦大學附屬華山醫(yī)院 陳星榮,肝硬化結(jié)節(jié)的命名和分類,1994年世界胃腸病變學術(shù)會議（World Congress of Gastrointesology）提出“結(jié)節(jié)性肝細胞病灶”命名法： RN；LGDN；HGDN ；HGDN含有小HCC灶；高分化HCC；中或低分化HCC,肝硬化結(jié)節(jié)的命名和分類,1, 再生病灶 1.1, 單腺泡再生結(jié)節(jié) 1.2, 多腺泡再生結(jié)節(jié) 1.3, 肝葉或肝段增生 1.4, 肝硬化結(jié)節(jié)(Cirrhotic Regenerative Nodular，簡稱RN):5mm者為大RN (楊-小于或等于3mm小RN） 1.4.1, 單腺泡肝硬化結(jié)

2、節(jié) 1.4.2, 多腺泡肝硬化結(jié)節(jié) 1.5, 局灶性結(jié)節(jié)增生,肝硬化結(jié)節(jié)的命名和分類,2, 異形增生性或腫瘤性病灶 2.1, 肝細胞腺瘤 2.2, 異形增生灶 2.3, 異形增生結(jié)節(jié)（Dysplastic Nodule，簡稱DN） 2.3.1, 異形增生結(jié)節(jié)，低級別（Dysplastic Nodule，low grade, 簡稱LGDN） 2.3.2, 異形增生結(jié)節(jié)，高級別 (Dysplastic Nodule，high grade, 簡稱HGDN）（一個結(jié)節(jié)由一個肝細胞克隆增殖，組織學及細胞學異常，但未達HCC標準） 2.4, 肝細胞肝癌（Hepatocellular Cacinoma,簡稱

3、HCC）,鐵質(zhì)沉著結(jié)節(jié),在沒有血色素沉著癥（Hemochromatosis）和含鐵血色素沉著癥（Hemosiderosis）的肝硬化患者，RN和DN中可有鐵質(zhì)沉著，即鐵質(zhì)沉著RN和鐵質(zhì)沉著DN，總稱之為鐵質(zhì)沉著結(jié)節(jié)（Siderotic nodule）。,肝細胞癌形成過程,新生性肝細胞癌較少見,Seki等38例肝硬化患者隨訪4-66月,21%(8/38)在肝內(nèi)結(jié)節(jié)以外的肝組織內(nèi)發(fā)生HCC，就是所謂新生性HCC。 Borzio等的90例肝硬化患者，隨訪6-97個月9%(8/90)發(fā)生新生性HCC。,再生結(jié)節(jié)和異形增生結(jié)節(jié)的轉(zhuǎn)歸,HGDN的累積癌變率在1年、2年、3年和5年分別為3.5-46.2%、

4、15.5-61.5%、31-61.5%和48.5-80.8%。 大RN、LGDN和HGDN三種結(jié)節(jié)的總癌變率每年為11.3%，遠高于一般肝硬化的每年HCC的發(fā)生率（2.5-3.7%）。,再生結(jié)節(jié)和異形增生結(jié)節(jié)的轉(zhuǎn)歸,RN、LGDN和HGDN不發(fā)生癌變者，隨訪過程中可變小、以至消失，或維持不變。 RN和DN在隨訪中，以大RN消失率最高，LGDN次之，而HGDN最低。 Korayashi等的一組154個RN、DN，在平均隨訪為期2.8年中，大RN、LGDN和HGDN的消失率分別為37.4%、11.9%和7.7%。,肝硬化結(jié)節(jié)的血供,一般而論，RN主要為門靜脈供血。 DN也大多主要為門靜脈供血，但D

5、N，特別是HGDN，可有較多的動脈（肝動脈和非配對動脈（Unpaired Arteries）供血。 非配對動脈為與見于正常門道區(qū)內(nèi)的小動脈不同的、一種無纖維組織和膽管伴隨的動脈，也即一種新生動脈或異常動脈。 小于3cm的HCC異常動脈供血增加更多 。,肝硬化結(jié)節(jié)逐步形成HCC結(jié)節(jié)內(nèi)血供變化,源于門道區(qū)的肝動脈供血和門靜脈供血，在RN是與鄰近肝實質(zhì)相仿的，在LGDN則比鄰近肝實質(zhì)減少，而HGDN則減少更多，與此同時新生異常血管供血逐漸增多，變?yōu)镠CC之后基本上或完全為新生異常血管供血。然而，門靜脈供血以及門道區(qū)肝動脈和異常動脈的供血對每個個別LGDN，HGDN和早期HCC（2cm者）是頗多變異的

6、，以致對個別結(jié)節(jié)，例如HGDN可以是動脈供血增多，也可以是靜脈供血增多，還可以是二者供血均減少。,肝硬化結(jié)節(jié)逐步形成HCC結(jié)節(jié)內(nèi)血供變化,CT檢查和診斷肝內(nèi)結(jié)節(jié)的方法,肝動脈造影 CT（CTHA）。 動脈注射造影劑門脈期 CT（ CTAP）。 碘化油CT（Iodised oil computed tomography，簡稱IOCT）。 CT平掃與多期的動態(tài)增強掃描（包括單或雙動脈期、門脈期和延遲期）。,RN、DN的CT平掃,非鐵質(zhì)沉著RN、DN一般不能顯示 。 少數(shù)DN含脂質(zhì)較多，平掃時也可顯示為低密度結(jié)節(jié)。 鐵質(zhì)沉著RN、DN中鐵質(zhì)含量達一定數(shù)量時，CT平掃呈現(xiàn)為略高密度的肝內(nèi)結(jié)節(jié)。少數(shù)RN

7、因失血等原因造成的血壓下降可致RN缺血性梗死，也即所謂的缺氧性假小葉壞死（Anoxic pseudolobular necrosis），平掃時可顯示為低密度結(jié)節(jié)。,DN的CT平掃,CT平掃，LGDN含脂質(zhì) 顯示為低密度,鐵質(zhì)沉著DN的CT平掃,大RN、DN的CT動態(tài)增強掃描,大RN、DN的血供絕大多數(shù)與正常肝臟或其鄰近肝實質(zhì)相仿，故動態(tài)增強掃描的各期均為等密度，不能顯示大RN、DN，少數(shù)于門脈期或/和平衡期可為低密度。（RN動脈期常無明顯強化，門脈等。DN動脈多數(shù)無明顯強化，少數(shù)可明顯強化，門脈等） 大RN、DN周圍的纖維間隔足夠厚，動脈期增強較明顯時，能顯示相對不增強或增強較少的大RN、DN

8、。,RN、DN的CT動態(tài)增強掃描,動態(tài)增強CT動脈期，肝臟表面呈結(jié)節(jié)狀，大RN、DN在增強纖維間隔的對比下顯示為相對較低密度的結(jié)節(jié)狀影。較大者為DN（箭）。,DN的CT平掃和動態(tài)增強掃描,動脈晚期，LGDN 顯示為等密度,門脈期，LGDN 顯示為低密度,CT平掃，LGDN含脂質(zhì) 顯示為低密度,少數(shù)RN的CT動態(tài)增強掃描,個別大RN于動態(tài)掃描的動脈期也可顯示為高密度結(jié)節(jié)，而門脈期可為高、等或低密度。（注意：有的病理學家認為僅就非配對動脈增多一項，就可以診斷為DN）。,大RN的動態(tài)增強CT,CT平掃,大RN為等密度,CT動態(tài)增強,動脈期為高密度，與小HCC不易區(qū)別（箭）,CT動態(tài)增強,門脈期為等密

9、度,少數(shù)DN的CT動態(tài)增強掃描,少數(shù)DN可有輕度異常動脈（非配對動脈）供血增多，以補償通過門道區(qū)而來的肝動脈和門脈供血減少，以至在動態(tài)增強CT的動脈期DN可呈現(xiàn)為部分或全部增強的結(jié)節(jié)。 動態(tài)增強CT的門脈期和延遲期，DN多數(shù)為等密度，少數(shù)為低或高密度（注：動脈期呈現(xiàn)為高密度、門脈期和延遲期呈現(xiàn)為低密度者，一般認為屬HCC的表現(xiàn)）。,HGDN的CT動態(tài)增強掃描,CT平掃見大量腹水和脾臟腫大，肝臟表面呈結(jié)節(jié)狀，左內(nèi)葉動態(tài)增強CT動脈期能顯示的結(jié)節(jié)呈等密（箭）,動態(tài)增強CT的動脈期，HGDN顯示為邊界清楚的、密度均勻的高密度區(qū)（箭）,門脈期HGDN為等密度（箭），并顯示眾多曲張靜脈（白箭頭），這個結(jié)

10、節(jié)不易與小HCC區(qū)別,早期HCC的CT診斷,低密度結(jié)節(jié)中動脈期有較小的增強結(jié)節(jié)，稱之為“結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)（Nodule-in-nodule）”，可能為HGDN中含有癌灶的表現(xiàn)。 有時HGDN呈現(xiàn)為動脈期部分增強，不一定含HCC灶，但為癌前病變，應采取極積極手段治療。,含HCC亞灶HGDN的CT診斷,CT平掃，右后葉上段見一密度略低大結(jié)節(jié)，直徑約3cm（黑箭）,動態(tài)增強CT動脈期顯示上述結(jié)節(jié)（黑箭）中有一部分增強較明顯的小結(jié)節(jié)即所謂結(jié)節(jié)中的結(jié)節(jié)（白箭）,門脈期僅顯示上述大結(jié)節(jié)（黑箭）。手術(shù)與病理證實為較大HGDN中含一小HCC灶,小HCC的CT動態(tài)增強掃描,小HCC的倍增時間為2.5-5.7月，隨訪3

11、-6月，明顯長大，提示為HCC。 小HCC動態(tài)增強CT門脈期和延遲期呈現(xiàn)等密度的結(jié)節(jié)，隨訪3-6月，變?yōu)榈兔芏?，提示為HCC。,小HCC的CT動態(tài)增強掃描,CT平掃，右葉前段等密度結(jié)節(jié)，直徑約1cm,CT動態(tài)增強動脈期，等密度結(jié)節(jié)增強（黑箭）,CT動態(tài)增強門脈期，結(jié)節(jié)變?yōu)榈让芏龋砻鳛镠CC,小HCC的CT動態(tài)增強掃描（三月后復查）,CT動態(tài)增強動脈期，結(jié)節(jié)略增大（黑箭）,CT動態(tài)增強門脈期，結(jié)節(jié)變?yōu)榈兔芏?HCC的動態(tài)增強CT診斷,動脈期呈現(xiàn)低或等密度的結(jié)節(jié)（多為DN），平均隨訪838天，其中60%變?yōu)閯用}期全部或部分增強結(jié)節(jié)（“結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)”），后者繼續(xù)隨訪還會變?yōu)槿吭鰪娊Y(jié)節(jié)。 低、等密度

12、轉(zhuǎn)變?yōu)楦呙芏然虿糠指呙芏鹊睦塾嬣D(zhuǎn)變率在1年、2年、3年、4年和5年分別為15.8%、44.3%、58.7%、77.2%和77.2%。 轉(zhuǎn)變?yōu)槿炕虿糠指呙芏冉Y(jié)節(jié)中，18個穿刺活檢和手術(shù)病理證實為HCC，高分化者為8個，中和低分化者各為5個，表明這種密度變化可能為DN變?yōu)镠CC或高分化HCC變?yōu)橹?、低分化HCC的表現(xiàn)。,Hayashi M,等 Radiology 2002;225:143-149.,小HCC的動態(tài)增強CT診斷,典型表現(xiàn)為動脈期高密度、門脈期或/和延遲期為不伴假包膜環(huán)狀增強的低或相對低密度結(jié)節(jié)，據(jù)此可確定HCC診斷。 動脈期高密度、門脈期和延遲期為等密度,伴假包膜環(huán)狀增強者提示HC

13、C診斷。 動脈期等密度、門脈期或/和延遲期為低密度者提示HCC診斷。 動脈期高密度、門脈期和延遲期為等密度的結(jié)節(jié)難與其他良、惡性結(jié)節(jié)區(qū)別。,小HCC的動態(tài)增強CT的典型表現(xiàn),動態(tài)增強CT動脈期，HCC顯示為增強較明顯的小結(jié)節(jié)（黑箭）,動態(tài)增強CT門脈期，HCC顯示為等密度,動態(tài)增強CT平衡期，HCC顯示為相對低密度（黑箭），表明為HCC,小HCC的動態(tài)增強CT的典型表現(xiàn),動態(tài)增強CT，動脈期小HCC呈現(xiàn)為約1.2cm大小的高密度結(jié)節(jié)狀影（箭）,門脈期呈現(xiàn)為略低密度，周圍狹帶狀高密度環(huán)為增強的假包膜（箭）。提示HCC診斷。,小HCC的動態(tài)增強CT的典型表現(xiàn),動態(tài)增強CT動脈期，HCC顯示為等密度

14、,動態(tài)增強CT門脈期，HCC顯示為等密度,動態(tài)增強CT延遲期，HCC顯示低密度，提示HCC診斷,小HCC的CT鑒別診斷,暫時性高密度或暫時性密度差（THAD）,非鐵質(zhì)沉著大RN、DN的MRI診斷,非鐵質(zhì)沉著大RN、DN T1WI和T2WI平掃為等信號，但纖維間隔T1WI和T2WI分別為低和高信號；大RN、DN周圍的纖維間隔足夠厚時，T1WI和T2WI分別顯示為相對高和低信號。 少數(shù)非鐵質(zhì)沉著DN T1WI顯示為高信號，T2WI顯示為高或低信號。 DN多數(shù)大于RN，雖然二者大小頗多變異，但1.5cm或2.0cm者多為DN。,非鐵質(zhì)沉著大RN、DN的MRI診斷,T1WI成像纖維間隔為低信號。RN、

15、DN為高或相對高信號，大者為DN。,T2WI成像纖維間隔為高信號。 RN、DN為低或相對低信號，大者為DN。,非鐵質(zhì)沉著大RN、DN的MRI診斷,非鐵質(zhì)沉著RN MRI T1WI顯示為高信號的原因可能為含有銅等順磁性物質(zhì)，而非為含有脂肪，故 T1WI脂肪抑制MRI常仍為高信號（有持異議者）。(除Budd-Chiari綜合征的再生結(jié)節(jié)外，RN絕少在T2WI上呈現(xiàn)高信號 ) DN可含脂肪，T1WI和T2WI可顯示為高或等信號；脂肪抑制MRI常使它成為等信號或低信號；不含脂肪者，脂肪抑制后其信號強度不變。,非鐵質(zhì)沉著LGDN的MRI診斷,MRI 在/同相位T1WI平掃，右葉后段見一信號強度略高較大結(jié)

16、節(jié)，直徑約1.8cm（黑箭）為LGDN,MRI 去/反相位T1WI平掃，右葉后段較大、不含脂質(zhì)LGDN和眾多RN信號更高（黑箭）,為脂肪肝信號受抑制所致,MRI T2WI平掃，右后葉上段見一信號強度略高較大結(jié)節(jié)，直徑約1.8cm（黑箭）為LGDN,非鐵質(zhì)沉著HGDN的MRI診斷,T2WI TR/TE= 12000/85.7 脂肪抑制，含脂肪HGDN未能顯示。,T2WI TR/TE= 5000/58.6，含脂肪HGDN顯示為高信號。,PDWI TR/TE= 5000/33.5 ，含脂肪HGDN顯示為高信號。,非鐵質(zhì)沉著HGDN的MRI(與上圖為同一病例),GRE 去相位T1WI 成像, TR/T

17、E= 175/2.2,脂肪抑制，含脂肪HGDN顯示為低信號,GRE 同相位T1WI 成像, TR/TE= 175/4.7,脂肪未抑制，含脂肪HGDN顯示為等信號,鐵質(zhì)沉著大RN、DN MRI診斷,鐵質(zhì)沉著大RN、DN MRI T1WI和T2WI平掃均為低信號。 但鐵質(zhì)沉著過少或結(jié)節(jié)過小，它們的MRI表現(xiàn)與非鐵質(zhì)沉著RN、DN 者相仿。 GRE MRI成像，鐵質(zhì)沉著大RN、DN 的信號強度比SE MRI成像者更低。,鐵質(zhì)沉著大RN、DN MRI診斷,T1WI C- 成像，鐵質(zhì)沉著RN、DN為低信號，大者為DN（箭）。,T2WI 成像，鐵質(zhì)沉著RN、DN為低信號，大者為DN（箭）。,大RN、DN

18、動態(tài)增強MRI診斷,MRI T1WI動態(tài)增強，非鐵質(zhì)沉著RN、DN 動脈期纖維間隔多無明顯增強，大RN、DN 的信號強度與平掃時相仿。 少數(shù)DN，更少數(shù)的大RN T1WI動態(tài)增強成像動脈期可增強。 門脈期纖維間隔常有所增強，大RN、DN周圍的纖維間隔足夠厚時，由于結(jié)節(jié)本身無明顯增強而呈現(xiàn)為相對低信號。,非鐵質(zhì)沉著大RN、DN的動態(tài)增強MRI診斷,T1WI C- 成像，纖維間隔為低信號，RN、DN為高或相對高信號，大者為DN,T1WI 動態(tài)增強成像門脈期，纖維間隔增強為高信號，RN為相對低信號,非鐵質(zhì)沉著大RN的動態(tài)增強MRI,T1WI 動態(tài)增強成像動脈期，纖維間隔尚未增強為低信號，RN為相對高

19、信號。,T1WI 動態(tài)增強成像門脈期，門脈明顯增強，為明顯高信號；纖維間隔中度增強為略高信號，RN為相對低信號。,T2WI 成像纖維間隔為高信號。RN為低或相對低信號。,非鐵質(zhì)沉著HGDN的動態(tài)增強MRI,T1WI , TR/TE= 200/1.2, 脂肪抑制，動態(tài)增強成像,含脂肪HGDN顯示為低信號,三相相仿,表示未增強,非鐵質(zhì)沉著HGDN的MRI(與上圖為同一病例),T1WI , TR/TE= 200/1.2, 脂肪抑制，動態(tài)增強成像,含脂肪HGDN顯示為低信號,FSPGR T1WI 增強成像, TR/TE= 180/4.2,脂肪未抑制，含脂肪HGDN顯示為等信號,小HCC的T1WI MR

20、I表現(xiàn), 2cm的HCC呈現(xiàn)為等或高信號者更多，有些病例組中 2cm的HCC 無一例為低信號者。 高分化HCC呈現(xiàn)為等或高信號者居多， 3cmHCC約半數(shù)為等或高信號。 中、低分化的和3cm的HCC呈現(xiàn)為低信號者居多。,HCC T1WI 高信號的原因,含脂質(zhì)、出血、細胞內(nèi)糖元較多或銅沉積。 HCC周圍肝組織含鋅量較多，可致T1WI信號降低，HCC可顯示為相對高信號。,小HCC的T2WI MRI表現(xiàn),高分化HCC不少呈現(xiàn)為等信號，少數(shù)HCC呈現(xiàn)為低信號（與DN相仿）。 3cm的HCC呈現(xiàn)為高信號者居多。 小HCC T2WI信號強度表現(xiàn)的原因不甚明確。,小HCC的不典型MRI表現(xiàn),T1WI C-

21、高信號,T2WI 低信號。 不作T1WI 動態(tài)增強成像，難以診斷HCC。,小HCC的動態(tài)增強T1WI MRI表現(xiàn),小HCC可為T1WI、T2WI低、等或高信號，即可與RN、DN等良性病變相仿，故常須作動態(tài)增強MRI以明確診斷。 除少數(shù)高分化小HCC保存部分門脈供血外，大多數(shù)小HCC均為動脈供血，故呈現(xiàn)為動脈期較明顯的均勻增強，門脈期和延遲期增強消失，而變?yōu)闉榈突虻刃盘枴?小HCC的典型MRI表現(xiàn)和診斷,MRI平掃T1WI為低信號，T2WI為高信號。 動態(tài)增強MRI動脈期均勻增強，呈現(xiàn)為高信號。 門脈期和延遲期變?yōu)榈突蛳鄬Φ托盘?，不伴假包膜環(huán)狀增強。 如上述三表現(xiàn)均被顯示，可以明確診斷。,小HC

22、C的典型MRI表現(xiàn),T1WI低信號，T2WI 高信號，T1WI 動態(tài)增強成像動脈期，HCC增強為高信號，門脈期恢復為低信號。,T1WI C-,T1WI C+動脈期,T2WI,T1WI C+門脈期,小HCC的動態(tài)增強MRI診斷,動脈期均勻增強，門脈期和延遲期變?yōu)榈突蛳鄬Φ托盘?，可以明確診斷。 動脈期均勻增強，門脈期和延遲期變?yōu)榈刃盘枺榧侔きh(huán)狀增強的機會較少，但如顯示，可以明確診斷。 10mm圓形小結(jié)節(jié)動脈期均勻增強，門脈期和延遲期變?yōu)榈刃盘?，提示HCC可能為大 。,小HCC的典型MRI表現(xiàn),T1WI C+動脈期,T1WI 動態(tài)增強成像動脈期，小HCC增強為高信號，門脈期顯示為相對低信號，提示為小HCC。,T1WI C+門脈期,小HCC的較典型MRI表現(xiàn),T1WI C-等信號,T2WI 等信號,T1WI 動態(tài)增強成像動脈期，HCC增強為高信號。,門脈期，HCC為等信號,假包膜呈環(huán)狀增強?？梢悦鞔_診斷。,小HCC的較典型MRI表現(xiàn),T1WI C-,T2WI,T1WI C+,T1WI高信號，T2WI等信號，為不典型表現(xiàn)。T1WI 動態(tài)增強成像動脈期，10mm的結(jié)節(jié),增強為高信號，提示小HCC的可能為大。,小HCC的動態(tài)