1、.,肺栓塞的影像學(xué)診斷,.,一、肺栓塞的影像學(xué)診斷方法,X線胸片 同位素肺通氣灌注成像 超聲心動圖 肺血管造影（DSA） CT/多層CT肺血管造影（CTPA）,CT增強(qiáng)后肺密度測量 CT肺灌注成像 MR肺血管造影（MRPA） MR肺灌注成像（MRPP）,.,1、X線胸片,大的肺動脈栓塞可以顯示右心室的增大，肺動脈擴(kuò)張（進(jìn)行性肺動脈、肺動脈段增粗和擴(kuò)張），周圍肺野肺紋理的減少，以及伴發(fā)有胸水、肺梗塞、肺不張等改變。小的肺動脈栓塞一般無異常發(fā)現(xiàn)。 X 線胸片可以顯示肺部的其它改變，如肺炎、肺癌等，從而對引起患者相關(guān)癥狀的原因做出解釋。 X線胸片對肺栓塞的診斷價值不大,.,1、X線胸片,最近有研究者

2、提出，胸片可以做為可疑肺栓塞患者的初診影像學(xué)檢查方法，其檢查策略如下： 如果胸片無異常發(fā)現(xiàn)，即進(jìn)行同位素通氣灌注成像檢查？。 如果胸片有異常，即進(jìn)行CT肺血管造影檢查。 這種影像學(xué)診斷策略，可以大大的提高了肺栓塞的確診率。,.,右下肺動脈、肺動脈段進(jìn)行性增粗、擴(kuò)張,2007221,200732,2007319,.,2、同位素肺通氣灌注成像（V-Q）,同位素肺通氣灌注成像是肺栓塞的無創(chuàng)性診斷方法之一。 正常的肺灌注成像基本可以排除肺栓塞的診斷。 聯(lián)合通氣成像增加了肺栓塞的診斷準(zhǔn)確性。,.,2.1 肺栓塞于V-Q成像的表現(xiàn),肺栓塞一般表現(xiàn) 灌注缺損、通氣正常，即通氣灌注不匹配。 其它許多疾病也可以

3、引起肺灌注的異常，如肺實(shí)變、肺纖維化等，但它們多伴有通氣異常而與肺栓塞不同。,.,通氣成像,灌注成像,CTPA,.,.,同位素肺通氣灌注成像掃描是肺栓塞的間接診斷方法，并不能直接顯示肺動脈內(nèi)的栓子。雖然診斷敏感性較高，但特異性低。 實(shí)際工作中，約 5566 的患者同位素檢查結(jié)果為中度可能，即不能確診或排除肺栓塞，而需要進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。 由于受到條件限制，基層并不能夠開展此項(xiàng)檢查,2.2 V-Q成像的不足,.,3、超聲心動圖,超聲心動圖可以發(fā)現(xiàn)急性肺栓塞 （ 多為大面積肺栓塞 ）所引起的右心功能不全。 表現(xiàn)為右心室增大、右心室短徑 / 左心室短徑的增大、右心室活動度下降、室間隔的移位和矛盾運(yùn)

4、動、中心肺動脈擴(kuò)張、三尖瓣返流等 。,.,3、超聲心動圖,超聲心動圖可以根據(jù)上述征象來評價肺栓塞的嚴(yán)重性，為肺栓塞的合理治療提供依據(jù)。 超聲心動圖偶爾也可以直接顯示中心肺動脈內(nèi)的栓子，對肺栓塞做出診斷。,.,4、肺血管造影（DSA）,DSA為診斷肺栓塞的 “金標(biāo)準(zhǔn)”，可以直接顯示肺動脈內(nèi)的栓子及遠(yuǎn)側(cè)的灌注缺損。 由于DSA為創(chuàng)傷性檢查 ，會引起一定的并發(fā)癥，檢查費(fèi)用高，技術(shù)要求高，因此在臨床上很少應(yīng)用。 有多項(xiàng)研究表明 ，DSA對亞段肺栓塞的診斷也存在一定的漏診。,.,左肺上葉動脈栓塞,左肺上葉動脈再通,.,急性PTE分型,大面積PTE（massive PTE） 臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)

5、，即體循環(huán)動脈收縮壓90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度40mmHg，持續(xù)15min以上。 須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。此型患者病情變化快，預(yù)后差，數(shù)PTE的高危人群，需要積極予以治療。 或者影像學(xué)檢查顯示栓塞部位2個肺葉或7個肺段（雙肺以20個肺段計）。,.,急性PTE分型,非大面積PTE（non-massive PTE） 不符合以上大面積PTE標(biāo)準(zhǔn)的PTE。 此型患者中，一部分人的超聲心動圖表現(xiàn)有右室功能不全（ right ventricular dysfunction, RVD ）或臨床上出現(xiàn)右心功不全等表現(xiàn)，歸為次大面積PTE（ submassive ,PTE

6、 ）亞型。 對于存在RVD患者在疾病過程中有可能出現(xiàn)病情加重，屬PTE的中危人群。,.,5、CT/多層CT肺血管造影 （CTPA）,CT/多層CT肺血管造影（CT pulmonary angiography, CTPA ）從靜脈內(nèi)注入含碘造影劑，在造影劑充盈肺動脈時進(jìn)行胸部的快速掃描，此時含有造影劑的正常肺動脈呈高密度。 血栓呈低密度充盈缺損影，血栓遠(yuǎn)側(cè)肺動脈分支內(nèi)無造影劑或含量較少，呈低密度。,.,5.1 急性肺栓塞 CTPA征象,直接征象 中心性部分充盈缺損，周圍環(huán)繞造影劑，與掃描方向平行時稱“軌道征”，與掃描方向垂直時稱“環(huán)征”。 偏心性或附壁性充盈缺損，栓子與管壁呈銳角。 完全性充盈缺

7、損，動脈截斷，遠(yuǎn)端動脈分支內(nèi)無造影劑。,.,右肺上葉后段肺栓塞,右肺上葉后段梗塞灶,右肺上葉后段梗塞灶,.,右肺下葉動脈肺栓塞并背段梗塞灶，左肺下葉動脈亦可見栓子。,右肺中葉外側(cè)段梗塞灶,左肺舌葉梗塞灶,.,右肺上葉動脈肺栓塞，栓子延伸進(jìn)入尖段及其亞段動脈，栓子呈中心型，可見“軌道征”，血管增粗。,.,左下肺動脈栓塞,左下肺及右下肺多支肺段動脈栓塞，“環(huán)征”。右下肺胸膜下實(shí)變影（肺梗塞）。,.,右肺上葉后段動脈肺栓塞，中心型，血管增粗。,.,右肺下葉動脈內(nèi)栓子，血栓邊緣不規(guī)則，為部分性溶解的征象，栓子向下延伸進(jìn)入前、外、后基底段動脈。左肺下舌段及下葉前基底段動脈內(nèi)亦可見栓子。上述栓塞動脈管腔均

8、擴(kuò)張。,.,右肺下葉外基底段及后基底段動脈內(nèi)栓子（冠狀位重建）。,.,右肺上葉尖段動脈肺栓塞，管腔近于完全閉塞，亞段動脈內(nèi)亦可見栓子。左肺上葉尖段及后段動脈中心型肺栓塞，呈典型“環(huán)征”。注意動脈管徑增粗，為急性肺栓塞的表現(xiàn)。,.,左肺上葉動脈肺栓塞，栓子延伸進(jìn)入前段動脈。注意右肺上葉后段的亞段動脈亦栓塞。栓子呈“軌道征”，栓塞血管管徑增粗。,.,右肺下葉外基底段動脈完全栓塞，其內(nèi)無造影劑充填，管腔增粗。,左下肺動脈內(nèi)有多個類圓型栓子，栓子與管壁之間呈銳角，管徑無異常改變。,.,左肺下葉動脈肺栓塞，栓子延伸進(jìn)入內(nèi)基底段（中心型，軌道征）、前基底段（偏心型，栓子與管壁呈銳角）動脈。右肺中葉動脈及內(nèi)

9、側(cè)段動脈、右肺下葉背段及其亞段動脈內(nèi)亦可見栓子。,.,右肺下葉后基底段動脈栓塞，栓子延伸進(jìn)入兩支亞段動脈。栓子呈偏心型，與管壁間呈銳角。,.,右肺下葉動脈肺栓塞，栓子向下延伸進(jìn)入諸基底段動脈。雙側(cè)肺野可見胸膜下線形影。,.,右肺動脈遠(yuǎn)端中心型栓塞，管徑無改變。右下肺動脈及分支多發(fā)中心型肺栓塞，管徑增粗。,.,大面積肺動脈栓塞，右心室最大短軸直徑（4.6cm）大于左心室最大短軸直徑（4.1cm），而右室壁不厚，提示急性右心功能不全。,.,大面積肺動脈栓塞，右心室最大短軸直徑（4.55cm）大于左心室最大短軸直徑（4.25cm），而右室壁不厚，提示急性右心功能不全。,.,肺栓塞及雙側(cè)少量胸水,.,

10、多平面重建MPR,.,肺栓塞及右側(cè)少量胸水,偏心性充盈缺損，與管壁呈銳角，周圍造影劑環(huán)繞。,中心性充盈缺損，“環(huán)征”，周圍造影劑環(huán)繞。,亞段動脈肺栓塞,.,.,多平面重建MPR 顯示栓子的走行佳，有輔助診斷價值。,肺栓塞 肺梗塞,中心性充盈缺損，“軌道征”。,中心性充盈缺損，“軌道征”。,.,容積重建Volume Rendering顯示血管的三維關(guān)系佳，可輔助對小的肺動脈進(jìn)行定位，診斷價值不大。,.,5.1 急性肺栓塞 CTPA征象,間接征象 肺野外圍的實(shí)變陰影如：肺水腫、肺出血及肺梗塞、局限性肺不張、右心室增大、中心肺動脈擴(kuò)張、局限性肺紋理稀少、肺野內(nèi)條索狀影及胸水等。,.,多發(fā)性肺梗塞并多

11、發(fā)空洞形成,.,右肺動脈遠(yuǎn)端，右肺上葉尖段及亞段動脈，右肺上葉后段及亞段動脈，右肺下葉動脈及背段動脈，右肺中葉外側(cè)段動脈，左下肺動脈及分支多發(fā)肺栓塞，伴右肺大片梗塞灶。,.,.,肺梗塞,.,.,.,.,慢性血栓栓塞性肺動脈高壓,對于證實(shí)存在肺動脈內(nèi)血栓栓塞的病例，尚不能即確認(rèn)其屬于急性 PTE，因其中部分病例（約占1%5%）可能為CTEPH或CTEPH的急性加重。 此時需仔細(xì)詢問病史，注意追溯該患者有無呈進(jìn)行性病程經(jīng)過的、慢性肺動脈高壓的相關(guān)表現(xiàn)，如進(jìn)行性的呼吸困難、雙下肢水腫、反復(fù)暈厥、胸痛和紫紺、低氧血癥，并需除外慢性阻塞性肺疾病、特發(fā)性肺動脈高壓、間質(zhì)性肺病和結(jié)締組織病等引起的繼發(fā)性肺動

12、脈高壓。,.,慢性血栓栓塞性肺動脈高壓,在CTEPH病例中常可發(fā)現(xiàn)DVT存在。 影像學(xué)檢查慢性肺動脈血栓栓塞的征象肺動脈擴(kuò)張、肺動脈壁鈣化；肺動脈內(nèi)有偏心分布、有鈣化傾向的團(tuán)塊狀物，貼近血管壁；部分葉或段的肺動脈呈截斷現(xiàn)象；肺動脈管徑不規(guī)則。 右心導(dǎo)管檢查示靜息肺動脈平均壓20mmHg(2.6kPa)，活動后肺動脈平均壓30mmHg(4.0kPa)；肺血管阻力（PVR） 300 dyn sec cm-5；心電圖示右心室肥厚征。超聲心動圖檢查若示右心室壁增厚，符合慢性肺原性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)。,.,5.2 慢性肺栓塞 CTPA征象,直接征象 肺動脈內(nèi)的附壁栓子，與管壁呈鈍角。 血管壁不規(guī)則增厚，管徑

13、變小或不成比例。 血管完全閉塞，管徑小于相鄰正常血管。 血管腔內(nèi)可見皮瓣樣分隔。,.,5.2 慢性肺栓塞 CTPA征象,間接征象 右心擴(kuò)大、室壁增厚。 中心肺動脈擴(kuò)張、支氣管動脈的迂曲擴(kuò)張 （直徑1.5mm）。 盤狀肺不張、Mosaic灌注、小葉間隔增厚等。,.,慢性肺栓塞。肺動脈高壓，心臟增大，中心肺動脈擴(kuò)張，肺野內(nèi)紋理稀少，透亮度增高。,右下肺動脈壁線狀鈣化,.,肺實(shí)質(zhì)Mosaic灌注,附壁性肺栓塞，與動脈管壁呈鈍角。,.,.,.,.,左下肺動脈慢性肺栓塞、右下肺動脈急性肺栓塞。左下肺動脈內(nèi)不規(guī)則充盈缺損，管腔變窄，遠(yuǎn)端分支細(xì)小，顯示不清。右下肺動脈內(nèi)中心型充盈缺損，管腔增寬，栓子向下延伸

14、進(jìn)入基底段動脈，基底段動脈增寬，右下肺野可見梗塞灶。,.,右下肺動脈及左肺上葉尖后段慢性肺栓塞，管腔內(nèi)栓子邊界不清楚，相應(yīng)動脈管徑變細(xì)。,.,右下肺動脈干及外基底段動脈慢性肺栓塞，栓子呈蹼樣，邊界不清楚，動脈管腔未見增寬。,.,雙下肺動脈慢性肺栓塞，左下為附 壁型血栓，栓子與管壁呈鈍角，管腔變窄，右下為蹼樣。 肺動脈分支管徑變化：右肺中葉動脈及左肺舌葉動脈增粗，而雙下肺動脈分支變細(xì)。 右心室增大，左心室變小，室間隔向左心室方向凸，提示有右心功能不全，而右室壁增厚明顯，提示為慢性右心功能不全。,.,右肺上葉動脈及前段動脈慢性栓塞，管腔內(nèi)不規(guī)則充盈缺損，管徑變細(xì)，遠(yuǎn)端動脈分支細(xì)小。支氣管動脈增粗。

15、,.,右肺動脈干、右肺上葉動脈、左下肺動脈慢性肺栓塞，栓子呈附壁型，管腔變窄。右心房、右心室明顯增大。支氣管動脈增粗。,.,雙下肺動脈及分支慢性肺栓塞，栓子呈蹼樣，境界不清楚，相應(yīng)動脈管徑不寬。,.,急性肺栓塞與慢性肺栓塞的鑒別,.,.,5.3 CTPA的診斷敏感性和特異性,.,CTPA診斷肺栓塞的循證影像學(xué)分析,.,5.4 CTPA的優(yōu)勢,直接顯示肺動脈內(nèi)的栓子及肺栓塞的間接征象。 CTPA檢查后測量肺野密度，間接診斷肺栓塞。 同時觀察肺栓塞引起的急性右心功能不全的表現(xiàn)。 發(fā)現(xiàn)其它導(dǎo)致患者癥狀的異常病變。 閱片者診斷一致性高，診斷不確定率低(2-10%)。 檢查費(fèi)用相對較低。 可根據(jù)血栓的形

16、態(tài)和肺實(shí)質(zhì)的改變區(qū)分急性肺栓塞和慢性肺栓塞。,.,5.6 CTPA對亞段肺栓塞的診斷,CTPA對肺段動脈以上的肺栓塞診斷準(zhǔn)確性較高。 受空間分辨率的限制和掃描過程中多種因素影響（ 如造影劑強(qiáng)化程度），常規(guī)的CTPA檢查對亞段動脈及以下水平的肺栓塞存在漏診。 MDCT為CTPA 在肺栓塞診斷方面的研究帶來了新的契機(jī)。MDCT 提高了Z軸的空間分辨率，減少了呼吸和心臟運(yùn)動偽影，可以對整個胸部以 1mm 的層厚進(jìn)行高分辨率掃描。對提高亞段PTE診斷有積極作用。,.,5.6 CTPA對亞段肺栓塞的診斷,MDCTPA應(yīng)用 1.5mm 層厚，可以顯示 89的肺段動脈和75的亞段動脈。MDCT提高了對亞段肺

17、動脈的顯示能力，提高了對亞段肺栓塞的正確診斷率。 經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)的研究，認(rèn)為 MDCTPA 與 DSA 對亞段肺栓塞的診斷準(zhǔn)確性相近。,.,5.7 CTPA對肺栓塞診斷價值的總體評價,對于CTPA檢查陰性、未進(jìn)行抗凝治療的病人隨訪，肺栓塞的發(fā)生率僅為0.81.8。CTPA能夠可靠的排除臨床上重要的肺栓塞，而使大多數(shù)患者不必再接受進(jìn)一步的檢查及抗凝治療。 多數(shù)研究者對 CTPA 診斷肺栓塞的作用持肯定態(tài)度。認(rèn)為 CTPA 可以準(zhǔn)確的診斷同位素檢查結(jié)果不確定的急性肺栓塞，可以取代同位素和 DSA作為診斷肺栓塞的首選方法。,.,6、CTPA檢查后肺野密度測量,CTPA檢查后，正常肺實(shí)質(zhì)毛細(xì)血管內(nèi)造影劑

18、含量增加，密度增高，CT值上升。 栓塞動脈遠(yuǎn)側(cè)肺組織供血減少(灌注降低)，造影劑含量降低，密度低于正常肺實(shí)質(zhì)，CT值上升不明顯。 通過測量雙側(cè)相對應(yīng)肺野CT值的方法，可以為肺栓塞的診斷提供間接依據(jù)。,.,.,7、CT肺灌注掃描,EBCT,肺栓塞低灌注區(qū),肺栓塞低灌注區(qū),.,8、MR肺血管造影（MRPA）,MR肺血管造影（MR pulmonary angiography, MRPA）對肺栓塞的診斷原理與CTPA相似 ，也是通過靜脈內(nèi)注入造影劑的方法 ，顯示出高信號肺動脈內(nèi)的低信號栓子 ，對肺栓塞做出直接診斷。 肺栓塞于MRPA的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與CTPA相似。,.,8.1 MRPA對肺栓塞診斷價值,1

19、994年首次報道，MRPA對肺栓塞的診斷敏感性為70,特異性為100。 Gupta 等報道，在一組 36例臨床高度可疑肺栓塞、同位素通氣灌注掃描僅中度可疑/低度可疑的病人中 ，DSA診斷了13 例肺栓塞，共計栓子19 個 ；MRPA診斷了12例肺栓塞，其中一例為誤診，2 例漏診，診斷敏感性為 85，特異性為96，兩例漏診病人均為孤立的亞段肺栓塞。 Oudkerk等報道MRPA對肺栓塞的診斷敏感性為 77%,其中對孤立的亞段肺栓塞、肺段、 肺葉及以上水平肺栓塞的診斷敏感性分別為 40、84 和100。MRPA 發(fā)現(xiàn)了2 例DSA漏診的肺栓塞患者，診斷特異性為98。,.,正常MRPA MIP重建。

20、每幅圖像相隔3秒，依次顯示肺動脈、肺靜脈及主動脈內(nèi)造影劑充盈。,.,CTPA示右肺動脈內(nèi)巨大栓子，右下肺空洞性梗塞灶。,MRPA MIP重建示右肺動脈內(nèi)無造影劑充盈，右肺野未見充盈造影劑之肺動脈分支，僅右上肺動脈隱約可見。右側(cè)肺實(shí)質(zhì)無灌注，信號明顯低。,.,左側(cè)主肺動脈內(nèi)低信號栓子，附壁型，形態(tài)不規(guī)則，與管壁成鈍角，提示為陳舊性栓塞。,.,9、MR肺灌注成像（MRPP）,MR肺灌注成像（ MR pulmonary perfusion , MRPP），為靜脈內(nèi)注入造影劑后，在造影劑首次通過肺循環(huán)期間掃描成像。 正常肺組織毛細(xì)血管內(nèi)造影劑充盈，信號強(qiáng)度增高。 栓塞區(qū)造影劑含量減少，信號強(qiáng)度增高的不

21、明顯，表現(xiàn)為相對低信號區(qū)。MRPP為肺栓塞的間接診斷方法。,.,4.6秒,6.8秒,8.6秒,肺栓塞1區(qū),肺栓塞2區(qū),肺栓塞灌注檢查,.,9.1 MRPP的優(yōu)勢與不足,優(yōu)勢無輻射，無創(chuàng)傷，無造影劑過敏危險。掃描速度快，可動態(tài)重復(fù)掃描，從而可以在正常肺組織和栓塞區(qū)信號差別最明顯時成像。 不足空間分辨率低，信噪比差，不能直接顯示肺動脈內(nèi)的栓子，檢查費(fèi)用高。,.,10、MR直接血栓成像,MR 直接血栓成像是一種非常有發(fā)展前景又相對簡單的技術(shù)，它不需靜脈內(nèi)注入造影劑，而是以血栓的產(chǎn)物正鐵血紅蛋白，做為內(nèi)源性對比劑進(jìn)行成像。 MR 直接血栓成像潛在的優(yōu)勢在于可以判斷血栓的新舊，而且還可以同時對下肢靜脈和

22、肺動脈進(jìn)行觀察，完成下肢靜脈血栓和肺栓塞兩方面的診斷。,.,下肢深靜脈血栓 (DVT),引起肺血栓栓塞的血栓大部分來源于下肢深靜脈，特別是從腘靜脈到髂靜脈段( 約占50% 90% )。 下肢深靜脈血栓 ( deep venous thrombosis, DVT)在肺栓塞的發(fā)病中有著重要的意義，是肺栓塞發(fā)生的主要標(biāo)識。,.,X線下肢靜脈血管造影 下肢靜脈超聲檢查 CT/多層CT間接下肢靜脈造影 MR間接下肢靜脈造影,二、下肢深靜脈血栓的影像學(xué)診斷方法,.,1、X線下肢靜脈血管造影,經(jīng)下肢靜脈注入造影劑后攝片，顯示下肢靜脈血流及血栓情況。 為有創(chuàng)性檢查。 已被超聲取代,.,2、下肢靜脈超聲檢查,下

23、肢靜脈超聲檢查應(yīng)用最廣泛。 優(yōu)點(diǎn)無創(chuàng)傷，速度快，無輻射，無需注入造影劑。 不足檢查結(jié)果與操作者技術(shù)密切相關(guān)，對膝關(guān)節(jié)以下和腹股溝韌帶以上的靜脈血栓診斷不可靠，尤其是無癥狀的、非完全阻塞性的、復(fù)發(fā)性的下肢靜脈血栓。,.,3、CT/多層CT間接下肢靜脈造影,CT/多層CT間接下肢靜脈造影 （ indirect CT venography, ICTV），為CTPA檢查后，隨即對下肢靜脈系統(tǒng)進(jìn)行掃描 。其利用造影劑回流致下肢靜脈呈高密度 ，襯托出靜脈內(nèi)的低密度血栓，從而對下肢靜脈血栓做出診斷。 ICTV圖像質(zhì)量評價下肢靜脈CT值高于 60Hu為佳，CT值低于60Hu為不佳。,.,右側(cè)腘靜脈血栓,左側(cè)股

24、總靜脈血栓,.,左側(cè)髂外靜脈血栓,左側(cè)股總靜脈血栓,.,右髂總靜脈血栓,右髂外靜脈血栓,.,右大隱靜脈血栓,.,左右肺動脈內(nèi)血栓，間接下肢顯示雙側(cè)股淺靜脈和股深靜脈內(nèi)血栓形成。,.,CTPA顯示右下肺動脈內(nèi)見偏心性血栓。在CTPA后進(jìn)行的CTV檢查顯示下腔靜脈內(nèi)可見中心性血栓。,.,CTPA顯示右下葉肺動脈內(nèi)見偏心性血栓。在CTPA后進(jìn)行的CTV檢查顯示右側(cè)股靜脈內(nèi)可見中心性血栓。此血栓在下肢靜脈超聲檢查中亦被發(fā)現(xiàn)。,.,74歲女性患者，CTPA檢查未發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)血栓，間接下肢CTV顯示了右側(cè)股總靜脈和右側(cè)腘靜脈內(nèi)血栓形成。,.,兩位患者，分別顯示了右側(cè)脛后靜脈血栓和右側(cè)腓靜脈血栓。,.,3.2 ICTV的診斷敏感性和特異性,Loud等報道，對308 例